(Ситдикова Л. Б.) («Социальное и пенсионное право», 2010, N 4)
ОСОБЕННОСТИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ <*>
Л. Б. СИТДИКОВА
——————————— <*> Sitdikova L. B. Peculiarities of con clusion of contract for rendering medical services.
Ситдикова Л. Б., заведующая кафедрой гражданско-правовых дисциплин Московского института экономики менеджмента и права.
В статье автор исследует гражданско-правовые отношения, возникающие между врачом (медицинским учреждением) и больным (пациентом) в связи с оказанием услуг, направленных на восстановление здоровья пациента.
Ключевые слова: медицинское учреждение, врач, пациент, медицинская услуга, договор медицинской услуги, договор присоединения.
The author of the article studies civil-law relations arising between the doctor (medical institution) and ill person (patient) in connection with rendering services aimed at restoration of health of the patient.
Key words: medical institution, doctor, patient, medical service, contract of medical service, contract of accession.
Меры медицинского характера реализуются в процессе возникающих отношений между медицинским учреждением (врачом) и пациентом. Будучи урегулированными правовыми нормами, данные отношения становятся правовыми, при этом они должны учитывать специфику различных видов медицинских услуг, разделенных в соответствии с их целевым функциональным назначением (услуги скорой медицинской помощи, услуги кабинета функциональной диагностики, услуги стоматолога и т. д.). Поэтому большую актуальность приобретают вопросы гражданско-правового регулирования отношений, связанных с оказанием медицинских услуг. Следует заметить, что гражданско-правовые отношения характеризуются следующими общими признаками: равенство сторон, выражающееся в наличии у них определенных прав и обязанностей по отношению друг к другу, а также обоюдной ответственности в случае неисполнения сторонами принятых на себя обязательств; регулирование отношений нормами законодательства, положениями заключенного договора, обычаями делового оборота; гражданско-правовая ответственность; рассмотрение споров в добровольном (досудебном) порядке либо в порядке гражданского (арбитражного) судопроизводства. Гражданско-правовые отношения, связанные с оказанием медицинских услуг, можно разделить на две группы. Первую группу объединяют правоотношения, возникающие в системах обязательного медицинского страхования (ОМС) и дополнительного медицинского страхования (ДМС). Статья 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» <1> регламентирует, что медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования (в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение). Оказание медицинских услуг гражданам-пациентам в системах ОМС и ДМС осуществляется на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг). В соответствии со ст. 23 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) — это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования. Вторую группу правоотношений объединяют гражданско-правовые отношения, возникающие между медицинским учреждением (врачом) и гражданами при оказании платных медицинских услуг, когда плательщиком является сам гражданин-пациент. Данные правоотношения также оформляются договором оказания медицинских услуг. ——————————— <1> См.: Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (в ред. от 18 июля 2008 г.) // Ведомости СНД и ВС РФ. 1991. N 27. Ст. 920.
Таким образом, оказание медицинской помощи как в системе страховой медицины, так и при непосредственном обращении пациента в медицинское учреждение (к врачу) должно оформляться общей юридической формой — договором оказания медицинских услуг, который является основным гражданско-правовым инструментом охраны прав граждан при получении ими медицинской помощи. По своей правовой природе этот договор соответствует гражданско-правовому договору возмездного оказания услуг, регулируемому положениями главы 39 ГК РФ. Поэтому основным нормативным актом, регламентирующим процесс оказания медицинских услуг, является ГК РФ, где в п. 2 ст. 779 указано, что правила главы 39 «Возмездное оказание услуг» применяются к договорам оказания медицинских услуг. Следует заметить, что при оказании медицинских услуг как в системе страховой медицины, так и при ее платном предоставлении необходимо рассматривать применение не только ГК РФ и законодательства, регулирующего медицинскую деятельность, но и законодательства о защите прав потребителей <2>. Этот Закон является специальным по отношению к ГК РФ, так как сфера его действия ограничена специфическим субъектным составом участников соответствующего правоотношения. Ю. В. Данилочкина отмечает, что на практике законодательство о защите прав потребителей, в силу недостаточной законодательной проработки их регламентации, не применяется для охраны прав пациентов в системе ОМС <3>. По данному вопросу необходимо руководствоваться ст. 4 Закона о медицинском страховании, которая регламентирует обязанность страховой медицинской организации организовывать и финансировать предоставление застрахованному контрагенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ОМС и ДМС, а также ст. 6, регламентирующей права граждан в системе медицинского страхования <4>. Таким образом, действующее законодательство гарантирует застрахованному контрагенту-пациенту одинаковые права как в системе ДМС, так и в системе ОМС, и на него в полном объеме должно распространяться законодательство о защите прав потребителей. ——————————— <2> См.: Закон Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 «О защите прав потребителей» (в ред. от 23 июля 2008 г.) // Собрание законодательства РФ. 1996. N 3. Ст. 140. <3> См.: Данилочкина Ю. В. О единообразии регулирования оказания медицинских услуг в Российской Федерации // Медицинское право. 2008. N 2. С. 21 — 22. <4> См.: Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (в ред. от 18 июля 2008 г.) // Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что для медицинских услуг в различных системах ее оказания порядок заключения договора регулируется общими требованиями. В основе правового регулирования договора возмездного оказания услуг лежит закрепленный в ст. 421 ГК РФ принцип «свободы договора». Это означает, что каждая из сторон свободно и самостоятельно определяет, заключать ей договор или нет, а если заключать, то каким должно быть его содержание. Порядок заключения договоров определяется ст. 432 ГК РФ, в силу которой договор заключается посредством направления предложения заключить договор (оферты) одной из сторон и принятия предложения (акцепта) другой стороной. В соответствии с п. 1 ст. 434 ГК РФ договор может быть заключен в любой форме, предусмотренной для совершения сделок, если законом для договоров данного вида не установлена определенная форма. Законодатель не устанавливает обязательной письменной формы как для договора возмездного оказания услуг в целом, так и для договоров оказания медицинских услуг. Такие требования не содержатся ни в ГК РФ, ни в Законе «О защите прав потребителей», ни в специальном законодательстве. Однако ГК РФ в ст. 161 содержит общее правило, в соответствии с которым сделки юридических лиц с гражданами должны совершаться в простой письменной форме. Целесообразность заключения в письменной форме определяется тем, что в договоре можно оговорить все те условия, которые присущи договору, а также ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение оказанной услуги. Можно выделить два основных момента для принятия решения о необходимости заключения договора оказания медицинских услуг путем составления письменного документа: 1) стоимость медицинской услуги (сумму, которую, возможно, придется вернуть в случае, если пациент предъявит претензию); 2) специфика услуги, допускающая вероятность неблагоприятного исхода не по вине медицинского учреждения (врача), например наличие осложнений или реакций организма на лечение или хирургическое вмешательство. На практике публичная оферта может выступать в форме заверенной руководителем медицинского учреждения (врачом) информации об оказании медицинских услуг, размещенной на информационном сайте медицинского учреждения. В качестве такого объявления могут использоваться положение или правила об оказании медицинских услуг, если в них содержатся все необходимые сведения, входящие в понятие «существенные условия договора». Акцептом признается ответ лица, которому адресована оферта, о ее принятии (ст. 438 ГК РФ). Акцепт может быть получен путем подписания договора непосредственно или посредством почтовой, телеграфной, телетайпной, телефонной, электронной или иной связи, позволяющей достоверно установить, что документ исходит от одной из сторон договора (ст. 434 ГК РФ). Важно также, что совершение лицом, получившим предложение, в срок, установленный для его принятия, действий по выполнению указанных в нем условий договора (оплата соответствующей суммы и т. д.) считается согласием заключить договор (акцептом), если иное не предусмотрено законом, иными правовыми актами или не указано в оферте (ст. 438 ГК РФ). Причем если согласие заключить договор принято подобным образом, то согласно ст. 434 ГК РФ письменная форма договора считается соблюденной. Изложенное свидетельствует, что если на стенде медицинского учреждения имеется необходимая для заключения договора информация и пациент внес оплату за услугу, которую он хотел бы получить, то это означает, что он заключил с медицинским учреждением договор на оказание медицинских услуг, который приравнивается к письменному договору. Порядок заключения договоров (выдвижение предложения от одной стороны и последующее поступление согласия с ним от другой стороны) предполагает, что предложение на заключение договора может исходить не только от медицинского учреждения, но и от самого пациента. Это означает, что в качестве договора может выступать и письменное заявление пациента, в котором указывается желание получить конкретную медицинскую услугу на определенных условиях. Здесь предложение направляет пациент, а согласие дает уже исполнитель (медицинское учреждение — врач). В этом случае письменная форма договора также считается соблюденной. Таким образом, договор оказания медицинских услуг по способу заключения можно классифицировать на взаимосогласованные договоры и договоры присоединения. Как известно, понятия и другие основные положения о договоре присоединения закреплены в ст. 428 ГК РФ. Квалифицирующим признаком договора присоединения в российском гражданском праве является указание на то, что это не только договор, условия которого определены одной из сторон в формулярах или иных стандартных формах, но и то, что такие условия должны быть приняты другой стороной не иначе как путем присоединения к предложенному договору в целом (п. 1 ст. 428 ГК РФ). В этом моменте российская гражданская кодификация принципиально отличается от ряда законодательных актов иностранных государств и международных актов, например Принципов УНИДРУА, где договор присоединения нередко отождествляется с договором, заключаемым посредством использования стандартной проформы, предлагаемой одной из сторон. Поскольку по смыслу ГК РФ договор присоединения — это договор, заключение которого возможно лишь посредством принятия всех условий в целом, то в данном случае законодатель ст. 428 ГК РФ сделал акцент на защиту слабой стороны, не имеющей эффективных возможностей влиять на контрагента, так или иначе навязывающего определенные условия. Для реализации этих целей в п. 2 ст. 428 ГК РФ предусмотрена возможность для стороны, присоединившейся к такому договору, требовать расторжения или изменения договора, если договор присоединения хотя и не противоречит закону и иным правовым актам, но лишает эту сторону прав, обычно предоставляемых по договорам такого вида, исключает или ограничивает ответственность другой стороны за нарушение обязательств либо содержит другие, явно обременительные для присоединившейся стороны условия, которые она, исходя из своих разумно понимаемых интересов, не приняла бы при наличии у нее возможности участвовать в определении условий договора. Лицо, оказывающее конкретные медицинские услуги, для каждого их вида разрабатывает отдельные формуляры или иные стандартные формы, а лицо, намеревающееся получить соответствующую медицинскую услугу, подписывая такой формуляр, присоединяется ко всем содержащимся в нем условиям (т. е. к договору в целом) или отказывается присоединиться к нему. Проработанность условий договора в соответствующем формуляре или иной стандартной форме позволяет исключить обстоятельства, которые хотя и не связаны с незаконностью договора или его отдельных условий, могут служить основанием для расторжения или изменения договора присоединения. Квалифицированное исполнение формуляра или иной стандартной формы, по существу, стирает грань между договором присоединения и взаимосогласованным договором. Договор присоединения может быть выполнен в двух равнозначных формах — в виде традиционного «Договора на оказание медицинских услуг» со ссылкой на составную, неотъемлемую часть договора (например, на отдельном листе — «Лист информированного согласия на оказание медицинских услуг»), либо в виде документа, совмещающего в себе оба вышеуказанных документа (обычно в виде общего документа договор составляется в случае, когда лечебное учреждение оказывает небольшой перечень платных медицинских услуг и на каждую из них имеется отдельный типовой договор). Как правило, при грамотном информировании о медицинской услуге пациент соглашается на условия типового договора как вытекающие из самой сущности предлагаемой медицинской услуги и дает информированное согласие на оказание медицинской услуги. В случае отказа пациента присоединиться к условиям договора он все равно имеет право воспользоваться медицинской услугой путем составления обычного взаимосогласованного договора об оказании медицинских услуг между медицинским учреждением — врачом и пациентом. Отдельно необходимо остановиться на такой особенности договора оказания медицинских услуг, как его публичность. Деятельность по оказанию медицинских услуг следует относить к предпринимательской деятельности, осуществляемой под публичным контролем. Согласно п. 1 ст. 426 ГК РФ договор об оказании медицинских услуг (медицинского обслуживания) признается публичным договором, т. е. соглашением, заключаемым коммерческой организацией и устанавливающим ее обязанности по оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится. Особенностью публичного договора является то, что коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами. Отказ медицинского учреждения (врача) от заключения договора оказания медицинских услуг при наличии возможности предоставить пациенту соответствующие услуги не допускается (п. 3 ст. 426 ГК РФ). Такое ограничение свободы договора для одной стороны — медицинского учреждения (врача), оказывающего медицинские услуги, фактически закрепляет существенное неравенство сторон в договоре о предоставлении медицинских услуг, но в то же время оно направлено на защиту интересов пациента как экономически более слабой стороны в этих правоотношениях, а также обеспечение реализации закрепленного в ст. 41 Конституции РФ права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Так, в Определении Конституционного Суда РФ указывается: «Обязательность заключения публичного договора, каковым является договор о предоставлении платных медицинских услуг, при наличии возможности предоставить соответствующие услуги означает и недопустимость одностороннего отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору, если у него имеется возможность исполнить свои обязательства (предоставить лицу соответствующие услуги), поскольку в противном случае требование закона об обязательном заключении договора лишалось бы какого бы то ни было смысла и правового значения». Рассматривая вопросы цены и иных условий публичного договора, которые согласно п. 2 ст. 426 ГК РФ подлежат установлению одинаковыми для всех потребителей, если законом и иными правовыми актами не предусмотрено предоставление льгот для отдельных категорий потребителей, следует заметить, что цена в такого рода договорах должна устанавливаться единой для одинаковых категорий потребителей или контрагентов, а иные условия публичного договора не могут определяться исходя из личных предпочтений или статуса (особенностей) того или иного конкретного потребителя или контрагента. В этом контексте законодательное разделение потребителей медицинских услуг на две категории — на пациентов, получающих услуги в системе ОМС, и пациентов, получающих услуги в системе ДМС или за плату, что соответственно приводит к установлению различной цены оказания медицинских услуг для разных категорий потребителей, — является обоснованным и законным. Таким образом, договор оказания медицинских услуг можно охарактеризовать как договор, имеющий определенную цель — сохранение, поддержание и восстановление здоровья пациента, связанный с особым порядком его заключения, требующий учета конституционных прав человека на охрану здоровья и предполагающий разумное вмешательство государства <5>. ——————————— <5> А. А. Сироткина дает примерно такую же характеристику договору на оказание медицинских услуг. См.: Договор оказания медицинских услуг. Особенности правового регулирования. М., 2004. С. 119.
