ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО
ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗАСТАВЛЯЮТ
СТРАХОВЩИКА НАРУШАТЬ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО?
О. А. КУБЛИКОВА
Кубликова О. А., врач, юрист, начальник отдела экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных ООО СМК «Черномормедстрах», г. Краснодар.
В условиях реформирования системы здравоохранения, федеральных и территориальных органов исполнительной власти, регулирующих деятельность этой системы, при крайне недостаточном финансировании и отсутствии четкой законодательной базы отрасли, пациенты все чаще обращаются за защитой своих прав, нарушенных при получении медицинской помощи, в те организации, на которые законом возложена обязанность защищать эти права. А именно в страховые медицинские организации — к страховщику. Нормативные акты, изданные на федеральном уровне, регламентируют действия страховщика, которые он обязан предпринять для защиты прав застрахованного. Однако документы, принимаемые на территориальном уровне, могут идти (зачастую идут) вразрез с федеральным, что создает препятствия для защиты прав пациента.
Подобная ситуация существует в системе ОМС Краснодарского края. Так, в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и во исполнение Постановления главы администрации Краснодарского края от 13 декабря 2001 г. N 1218 «Об обязательном медицинском страховании в Краснодарском крае» начиная с 2002 г. постепенно введены в систему ОМС в качестве ее законных субъектов страховые медицинские организации, являющиеся страховщиками населения края. В начале 2004 г. обязательное медицинское страхование граждан уже осуществляли 6 СМО, в штате которых работают бывшие специалисты исполнительной дирекции и филиалов Краснодарского территориального фонда ОМС (далее — КТФОМС), имеющие опыт по ЭКПМ и ЗПЗ от 6 до 11 лет. Казалось бы, в соответствии с федеральным законодательством территориальный фонд ОМС должен был передать СМО все полномочия по осуществлению функций страховщика. Однако фонд этого не сделал, оставив за собой функции страховых медицинских организаций, частично по экспертизе качества медицинской помощи и защите прав застрахованных. В сложившейся ситуации специалистам СМО защитить права застрахованных граждан в полной мере, как это регламентируют документы Федерального фонда ОМС (далее — ФФОМС), не всегда представляется возможным. Препятствиями служат нормативные документы, издаваемые на уровне КТФОМС, который обязан содействовать работе СМО, осуществляя грамотное методическое руководство. На деле же все издаваемые территориальным фондом документы только усложняют работу для СМО и дискредитируют их деятельность. Хотелось бы предложить для обсуждения, в плане разрешения, следующие ситуации.
Пунктом 6 статьи 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее — Основы) от 22.07.1993 N 5487-1 гарантируется право пациента на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении. И это право относится к числу основных прав пациента.
Согласно статье 61 Основ «информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений». Право на неразглашение врачебной тайны принадлежит к числу основных конституционных прав человека и гражданина.
Правовой нормой статьи 31 Основ «Право граждан на информацию о состоянии здоровья» установлено, что информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по пяти основаниям, предусмотренным статьей 61 Основ. Перечень оснований является исчерпывающим и не подлежит расширительному толкованию. Статьей 61 Основ допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях, но только с согласия гражданина или его законного представителя. Во всех остальных случаях (кроме специально оговоренных законом) закон запрещает разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей.
С введением обязательного медицинского страхования граждан увеличился круг лиц, получивших доступ к информации, составляющей, согласно статье 61 Основ, врачебную тайну. В силу своих служебных и профессиональных обязанностей сотрудники СМО, внештатные врачи-эксперты пользуются медицинской документацией и другими материалами, содержащими сведения, составляющие врачебную тайну. Приказом Федерального фонда ОМС от 25 марта 1998 г. N 30 «О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну» определены правила допуска лиц к информации, содержащей врачебную тайну.
В статье 946 ГК РФ, закрепившей «тайну страхования», в частности, говорится, что «страховщик не вправе разглашать полученные им в результате своей профессиональной деятельности сведения о страхователе, застрахованном лице и выгодоприобретателе, состоянии их здоровья… За нарушение тайны страхования страховщик в зависимости от рода нарушенных прав и характера нарушения несет ответственность в соответствии с правилами, предусмотренными статьей 139 или статьей 150 настоящего Кодекса». Таким образом, сведения о застрахованном лице, включая сведения о состоянии его здоровья, являются служебной тайной, обязательной для соблюдения сотрудниками СМО.
С учетом всего вышесказанного вызывает недоумение тот факт, что от СМО требовалось предоставление специалистам исполнительной дирекции или межрайонных филиалов КТФОМС копий Актов экспертной оценки качества медицинской помощи, составленных на основании вневедомственной экспертизы первичной медицинской документации врачами-экспертами СМО.
В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан РФ» и другими нормативными документами взаимоотношения ТФОМС и СМО регулируются заключенным между ними договором. Договором, заключенным между КТФОМС и СМО, не предусмотрено предоставление страховщиком Актов экспертной оценки качества медицинской помощи фонду ОМС.
Поскольку сам Акт содержит пофамильный список застрахованных (персонифицированные данные) пролеченных больных с указанием диагнозов, а страховщик обязан соблюдать врачебную и служебную тайну и не имеет права разглашать сведения о застрахованных им лицах, — требования фонда в предоставлении Актов экспертной оценки качества медицинской помощи противоречат законодательству. А также провоцируют сотрудников СМО на нарушение в части прав пациента, застрахованного данной СМО, и может повлечь за собой административную, гражданскую или уголовную ответственность за передачу сведений о застрахованном пациенте, содержащихся в Акте экспертной оценки качества медицинской помощи третьему лицу (а именно КТФОМС).
Во исполнение Закона в разделе 4 Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края предусмотрено положение о том, что «эксперты страховщика имеют право проверки только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данным страховщиком. Однако КТФОМС не является по закону страховщиком, тем более что за год работы СМО застраховали практически все не только неработающее, но и работающее население, постоянно проживающее в муниципальных образованиях края, являющихся страховым полем деятельности СМО. По закону и факту СМО является страховщиком данного контингента.
Для каких целей КТФОМС нужны были Акты экспертного контроля качества медицинской помощи от СМО? Ответ прост — большому штату специалистов КТФОМС обеспечивалась работа по экспертному контролю качества медицинской помощи. График метаэкспертиз, проводимых сотрудниками исполнительной дирекции и межрайонных филиалов КТФОМС, предусматривал во втором квартале 2004 года 1 раз в 2 месяца (т. е. 3 раза за полгода) проверку экспертной деятельности СМО. По Актам экспертного контроля качества медицинской помощи специалистами КТФОМС проводились метаэкспертизы и СМО направлялись претензии по уплате финансовых санкций территориальному фонду.
Возникает вопрос: почему же эксперты КТФОМС проводят экспертизу качества медицинской помощи, оказанной пациентам, застрахованным СМО? Это «действие» основывается (двумя нижеприведенными абзацами) и называется согласно Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 16.09.04 «надзор за выполнением страховщиками, работающими на территории Краснодарского края, обязанности контролировать качество медицинской помощи путем проведения метаэкспертизы (реэкспертизы)». В случае же установления фактов некачественного проведения экспертизы страховщиком «последний несет ответственность в соответствии с договором, заключенным между КТФОМС и страховщиком» в виде уплаты финансовых санкций. Следует заметить, что Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края до 16.09.04 не было согласовано со всеми заинтересованными сторонами и не утверждено в установленном законом порядке. Но территориальный фонд и департамент здравоохранения своим совместным приказом, при этом никем не согласовывая, утвердили его для работы. То есть получается, что само Положение как нормативный документ не должно было иметь законной силы до 16.04.04 Кроме того, в Договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию сказано, что стороны (т. е. ЛПУ и СМО) «гарантируют неразглашение конфиденциальной медицинской информации, переданной им при исполнении настоящего Договора. Сторона, допустившая нарушение установленных требований, несет ответственность в соответствии с действующим законодательством… страховщик определяет круг лиц, имеющих допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну». Отсюда следует, что сотрудники КТФОМС не входят в круг лиц, допущенных страховщиком к сведениям, составляющим врачебную тайну. То есть проведение метаэкспертизы по первичной медицинской документации пациента, застрахованного СМО, врачами-экспертами КТФОМС без согласия самого пациента и без разрешения страховщика является нарушением законодательства и вмешательством в договорные отношения страховщика (СМО) и ЛПУ.
Та же ситуация и по Временному регламенту информационного взаимодействия КТФОМС, ЛПУ, СМО по обработке счетов за пролеченных застрахованных граждан, согласно которому доступ к персонифицированным данным застрахованных СМО граждан получают сотрудники филиалов и исполнительной дирекции территориального фонда ОМС.
Напрашивается вывод — нормативные документы, действующие в системе ОМС на территории Краснодарского края, не способствуют защите прав пациентов, а наоборот, нарушают эти права, а также подвергают СМО риску — нести ответственность за несоблюдение врачебной и служебной тайны.
Представители СМО в устной форме на совещаниях и в письменной форме предлагали КТФОМС, департаменту здравоохранения Краснодарского края, ассоциации страховых медицинских организаций Краснодарского края привести все нормативные документы в соответствие с федеральными. Но и в новой редакции суть Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 25.01.05, утвержденного территориальным фондом, департаментом здравоохранения и согласованного ассоциацией страховых медицинских организаций Краснодарского края, почти не изменилась.
