(Широков К. С.) («Известия вузов. Правоведение», 2008, N 1)
СОГЛАСИЕ ЛИЦА НА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ЕГО ЗДОРОВЬЮ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ ИЛИ ТКАНЕЙ: УСЛОВИЯ ПРАВОМЕРНОСТИ
К. С. ШИРОКОВ
Широков Константин Сергеевич, помощник прокурора Индустриального района Хабаровска, соискатель, Академия Генеральной прокуратуры РФ.
Развитие медицинской науки и открытие возможности спасения жизни безнадежных больных путем пересадки органов или тканей от донора потребовало решения не только медицинских, но и этических и особенно правовых проблем. К середине 1970-х годов в передовых странах операции по трансплантации органов и тканей человека перешли из стадии медицинского эксперимента на уровень клинических методов лечения. Получила развитие трансплантация и в России. После долгих проволочек 22 декабря 1992 г. был принят Закон N 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» <1>. Однако стартовавшее развитие было недолгим. Постепенно начался упадок. Как отметил основоположник российской трансплантологии академик В. И. Шумаков, сложившаяся ситуация объясняется низкой технической оснащенностью медицинских учреждений, занимающихся трансплантологией, недостаточной подготовкой специалистов для работы в центрах трансплантации и непониманием общественностью значимости работы трансплантационных служб, которое иногда наблюдается даже в среде медицинских работников. ——————————— <1> Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 2. Ст. 62; СЗ РФ. 2000. N 26. Ст. 273; 2007. N 7. Ст. 836.
Но эти причины не единственные. До сего дня не решены правовые вопросы, связанные с регламентацией процесса трансплантации, и это приводит к конфликтам, крайне негативно влияющим на развитие трансплантологии. В настоящее время существуют два официальных канала получения органов и тканей для пересадки: а) безвозмездное изъятие органов от умерших людей; б) безвозмездное получение органов от родственников больного. Статьей 8 названного Закона предусмотрена презумпция согласия на изъятие органов и тканей для целей трансплантации. Сущность ее такова: если медицинское учреждение не располагает информацией о том, что при жизни человека он сам либо его близкие родственники или законный представитель заявили о несогласии на изъятие органов или тканей, то предполагается, что человек был согласен на изъятие трансплантата после своей смерти. Подобная презумпция закреплена в законодательстве и других государств, например Австрии, Венгрии, Греции, Италии, Польши, Словакии, Чехии, Франции и Швейцарии. 12 января 1996 г. принят Федеральный закон N 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» <2>. В его ст. 5 содержится требование о достойном отношении к телу умершего, под которым понимается возможность изъятия его органов или тканей только с согласия родственников, если умерший при жизни в присутствии свидетелей или в письменной форме не выразил такого согласия. Это законодательное решение сводит на нет презумпцию согласия на изъятие органов и тканей, поскольку: ——————————— <2> СЗ РФ. 1996. N 3. Ст. 146; 2002. N 30. Ст. 3033; N 50. Ст. 4931; 2004. N 35. Ст. 3607.
а) обращаться сразу же после смерти лица к его родственникам для получения согласия на изъятие его органов или тканей неэтично. Подобное обращение может вызвать вполне понятную негативную реакцию родственников (не исключены упреки в неэффективности лечения больного, в желании получить его органы в корыстных целях и т. д.); б) родственников, у которых нужно запросить такое согласие, можно попросту не найти ввиду их отсутствия в месте жительства, занятости организацией похоронного процесса и т. п. Когда же их все-таки найдут и даже получат упомянутое согласие, органы и ткани умершего могут оказаться, в связи с истечением определенного времени, непригодными для трансплантации. Норма, запрещающая использовать органы и ткани умершего для трансплантации без его согласия (выраженного при жизни) или согласия родственников, существует в ряде государств (например, в США и Германии). Там проводится большая разъяснительная работа о пользе согласия на использование органов и тканей для спасения тяжелобольных, и оно заносится в карточку донора, которую он носит при себе, или водительское удостоверение. Вопрос решается достаточно просто, и конфликтов не возникает. Изъятие органов или тканей для трансплантации разрешается только после констатации смерти донора. В 1968 г. специалисты медицинского факультета Гарвардского университета (США) предложили считать смертью человека смерть его головного мозга. Это такое состояние, когда в результате необратимой утраты функций головного мозга вернуть человека к жизни уже невозможно (биологическая смерть), но клиническая смерть еще не наступила, а значит, органы либо ткани человека можно использовать для спасения жизни других людей. Эта концепция принята зарубежной медициной. В России ее признали спустя примерно 20 лет, однако, по существу, никакой разъяснительной работы по этому вопросу не велось и не ведется, а это порой порождает острые конфликты. В качестве примера можно привести громкое дело по обвинению врачей больницы N 20 Москвы и Московского координационного центра органного донорства. 11 апреля 2003 г. в больницу поступил О. с травмой головы в результате дорожно-транспортного происшествия. Его состояние было оценено как крайне тяжелое. Вследствие внутричерепной гематомы у пострадавшего начался отек мозга и мозговое вещество пошло в ствол позвоночника. Была констатирована смерть мозга. Врачи не знали, что одновременно с приготовлением О. для забора почек в больнице проводилась и другая операция: все разговоры врачей прослушивались и записывались. Сотрудники милиции, прибывшие в больницу вместе с врачами-реаниматологами клинического госпиталя ГУВД Москвы, обнаружили О. вне реанимационного отделения и приготовленного для изъятия почек. У О. еще наблюдались сердечные сокращения, прекратившиеся примерно через полчаса, когда наступила клиническая смерть. Четырех врачей привлекли к уголовной ответственности за приготовление к убийству. По радио, телевидению и в газетах их называли убийцами. Более трех лет продолжалось предварительное следствие и судебное разбирательство. Врачей судили, оправдывали, отменяли оправдательный приговор, снова судили и опять оправдывали. В итоге Верховный Суд РФ признал, что врачи поступили правильно, и дело прекратил за отсутствием в их действиях состава преступления <3>. Однако после возбуждения этого дела деятельность по трансплантации органов в России почти прекратилась <4>. Основная причина — дефицит донорских органов. При существующей правовой регламентации, когда один закон провозглашает презумпцию согласия, а другой исключает ее (и оба закона действуют), преодолеть этот дефицит невозможно. ——————————— <3> Трансплантологов оправдали. Окончательно? // Российская газета. 2006. 22 дек. <4> См.: Батенева Т. Все на продажу // www. inauka. ru/mifs/article36568.html.
Если мы считаем, что нужно исходить из презумпции согласия лица, сделанного им при жизни <5>, то необходима серьезная разъяснительная работа о сущности трансплантации и той пользе, которую она может принести людям. С этой целью можно использовать зарубежный опыт, однако органы здравоохранения (а разъяснять должны они) ничего не делают. Сегодня лицо, изъявившее согласие на посмертное использование своих органов для целей трансплантации, не знает, кому должно адресовать это согласие. ——————————— <5> Кривошеин П., Горбунова Н. Принципы правового регулирования изъятия внутренних органов и тканей человека для трансплантации // Уголовное право. 2006. N 6. С. 117 — 119.
В литературе предлагалось дополнить Уголовный кодекс РФ ст. 120.1 «Незаконное изъятие органов и (или) тканей трупа человека», под которым понимается изъятие, произведенное при наличии в соответствующем учреждении здравоохранения официальной информации о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти <6>. Предложение представляется правильным. Но прежде всего нужно устранить противоречие действующих законов. ——————————— <6> Тихонова С. С. Прижизненное и посмертное донорство в Российской Федерации: вопросы уголовно-правового регулирования. СПб., 2002. С. 207.
Обращая внимание на серьезные недостатки в вопросах правового регулирования процесса трансплантации, академик М. А. Пальцев заметил, что «страдают врачи, страдают пациенты, в стране практически прекращена пересадка органов и тканей… Вся цивилизованная Европа и многие азиатские страны ввели законодательное регулирование данной сферы, Россия до сих пор этого не сделала. В этом смысле мы сейчас находимся где-то на уровне африканских государств» <7>. ——————————— <7> Пальцев М. А. Биотехнологии и биобезопасность: проблемы и перспективы // www. mma. ru/article/id9430/from2.
Величайшим достижением науки конца XX в. стало открытие стволовых клеток человека, признанное третьим по важности событием в биологии, после открытия спирали ДНК и генома человека <8>. К настоящему времени известно несколько форм стволовых клеток: эмбриональная (из бластоцисты — раннего эмбриона, состоящего из 30 — 150 клеток на 4 — 7 день развития), фетальная (из эмбриональных тканей, полученных в результате медицинских абортов или оставшихся после искусственного оплодотворения, а также из пуповинной крови) и соматическая (из дифференцированных тканей организма: кровь, костный мозг, кожа, мышечная и жировая ткани). ——————————— <8> Крылова Н. Е. Биоэтические и уголовно-правовые вопросы трансплантации эмбриональных (фетальных) органов и тканей человека // Правоведение. 2006. N 6. С. 109.
Сущность лечения стволовыми клетками состоит в замене иммунной системы больного на новую путем введения в организм эмбриональных стволовых клеток. Высказывалось мнение о том, что использование стволовых клеток может быть тем революционным событием, которое сделает ненужной трансплантацию чужих органов. Но это только предположение, не получившее пока еще достоверного научного подтверждения. По словам директора Республиканского центра репродукции человека А. Акопяна, метод лечения стволовыми клетками еще не испытан до конца. Для него не определены еще эффективность, воспроизводимость, безопасность, показания и противопоказания лечения. На животных и растениях получены обнадеживающие результаты, но нет никаких гарантий, что эти результаты воспроизведут на людях. Никто пока не доказал, что, если ввести стволовые клетки в поврежденную ткань, они самопроизвольно ее починят, не говоря уже о воссоздании структуры и функций сложно устроенных жизненно важных органов. Ажиотаж вокруг стволовых клеток рано или поздно стихнет, заметил А. Акопян, и «они займут свое место в медицине. Будет ли оно столь великим, как предсказывали, лично я сомневаюсь» <9>. ——————————— <9> Цит. по: Там же. С. 110.
Директор НИИ клинической иммунологии Сибирского отделения РАМН В. Козлов также полагает, что «многого мы еще не знаем. Пока еще не ясно, как поведут себя стволовые клетки после трансплантации и смогут ли они обеспечить физиологическое функционирование больного органа» <10>. ——————————— <10> См.: www. Idru. catalog/rts/stemcels (по состоянию на 1 сентября 2007 г.).
Несмотря на огромный потенциал стволовых клеток, высказывались серьезные аргументы против их использования. И главный — возможная иммунологическая несовместимость клеток. До настоящего времени не доказано, что клетки, образованные из эмбриональных стволовых клеток, можно безопасно трансплантировать в зрелый организм для восстановления функций поврежденного органа. Сложившаяся ситуация характеризуется так: «Большие надежды, большие проблемы и противоречивые эффекты» <11>. ——————————— <11> Пальцев М. А., Смирнов В. Н., Романов Ю. А., Иванов А. А. Перспективы использования стволовых клеток в организме // Вестник Российской академии наук. 2006. Т. 76. N 2. С. 101.
Сегодня рано говорить о применении клеточных имплантатов, полученных на основе эмбриональных стволовых клеток человека. «Остается слишком много нерешенных задач, главные из которых заключаются в безопасности использования таких имплантатов. Их реальную эффективность и безопасность можно будет оценить лишь после… длительных и тщательных клинических испытаний» <12>. ——————————— <12> Киселев С. Л., Лагарькова М. А. Эмбриональные стволовые клетки человека // Природа. 2006. N 10. С. 55.
Наиболее действенным способом трансплантации остается пересадка органов от живого донора: можно в спокойной обстановке подобрать донора и выполнить необходимую подготовительную работу; выживаемость при таком способе трансплантации значительно выше. Содержащийся в Законе от 22 декабря 1992 г. порядок трансплантации органов и тканей у живых лиц не регулирует этот процесс с точки зрения его оценки как обстоятельства, исключающего преступность деяния. Например, в ст. 1 Закона сказано, что изъятие органов и тканей от живого донора допустимо, если, по заключению консилиума врачей-специалистов, донору не будет причинен значительный вред. Что понимать под значительным вредом, в Законе не раскрывается. В УК РФ для определения тяжести вреда, причиненного человеку, употребляются другие термины («легкий», «средней тяжести» и «тяжкий вред»). Согласно ч. 1 ст. 111 Кодекса умышленные действия, повлекшие утрату какого-либо органа, рассматриваются как причинение тяжкого вреда здоровью и относятся к тяжким преступлениям. А если эти действия повлекли по неосторожности смерть, то они будут квалифицированы как особо тяжкое преступление, за которое предусмотрено наказание по ч. 4 ст. 111 до 15 лет лишения свободы. Тысячи людей долгие годы живут с пересаженной почкой. В то же время любая операция по удалению почки у живого донора является достаточно серьезной. Такая операция, даже проведенная квалифицированным хирургом с соблюдением всех необходимых мер предосторожности, не дает стопроцентной гарантии от возможных осложнений, вплоть до летального исхода <13>. ——————————— <13> Авдеев М. И. Правовое регулирование пересадки органов и тканей // Государство и право. 1968. N 9. С. 85.
В России живым донором может быть только родственник больного, нуждающегося в пересадке. Родственная пересадка упрощает технику операции, проблему совместимости органов и, по существу, снимает ответственность медицинского персонала за возможные тяжкие последствия трансплантации, наступившие у донора после изъятия у него одного из парных органов. Спрос на операции по пересадке органа от живого донора (практически это лишь пересадка почки) значительно превышает их предложение. Пациенты несколько лет дожидаются своей очереди, а многие так и не дождались ее. Со временем очередь растет. Представляется, что донорами могут быть не только родственники, но и другие лица, изъявившие желание безвозмездно отдать свой орган (например, почку) лицу, страдающему тяжелым недугом, сохранение жизни которого возможно только путем пересадки. Дабы преодолеть дефицит органов для трансплантации, предлагается их продажа живыми донорами. С такой инициативой выступали врачи на конгрессе «Этика в трансплантации органов» (декабрь 2002 г., Мюнхен) <14>. Президент Комитета по трансплантации Королевского медицинского общества Великобритании Надей Хаким открыто заявил: «Торговлю органами необходимо узаконить и поставить под контроль» <15>. ——————————— <14> Галковская Т. Зеркало недели // Международный общественно-политический еженедельник. 2003. 11 — 17 янв. <15> Цит. по: Батенева Т. Все на продажу.
Платное донорство легализовано в Индии, Турции, Иране, ЮАР. Например, в Иране доноры (молодые мужчины 25 — 35 лет) получают 2 — 3 тыс. долл. США от государства и определенную сумму от родственников больного. Это значительно дешевле, чем держать больного годами на гемодиализе. Проблема трансплантации там решена полностью: на 13 тыс. трансплантаций зарегистрирован один летальный исход <16>. ——————————— <16> Галковская Т. Зеркало недели.
Одним из принципов ВОЗ, регламентирующих трансплантацию органов и тканей человека (1987), является безвозмездность, и поэтому они не могут быть предметом купли-продажи. Россия закрепила этот принцип в своем законодательстве (ст. 1 Закона о трансплантации). Поскольку последствия изъятия одного из парных органов человека могут быть непредсказуемыми для донора, УК РФ должен содержать специальную норму, предусматривающую условия, при наличии которых действия врачебного персонала в процессе трансплантации (даже при наступлении тяжких последствий) признаются правомерными, исключающими преступность деяния. Такими условиями могут стать обстоятельства, относящиеся: 1) к оценке правомерности принятого решения о трансплантации; 2) к личности донора, давшего согласие на пересадку его органа или ткани. При оценке правомерности принятого решения о трансплантации нужно учесть следующее: состояние здоровья больного ухудшилось до такой степени, что оказать ему помощь другими медицинскими средствами оказалось уже невозможным, и единственным способом сохранения его жизни осталась пересадка донорского органа. Если не прибегнуть к этому способу лечения, то летальный исход болезни становится неизбежным. Медицинское заключение о необходимости трансплантации должно быть сделано консилиумом врачей-специалистов. Оценивая личность донора, давшего согласие на изъятие своего органа, нужно учитывать следующие обстоятельства: а) интересы как больного (реципиента), так и донора. При этом предпочтение должно отдаваться донору. В литературе уже высказано мнение о том, что в первую очередь нужно соблюдать максимальную заботу об интересах донора и учитывать последствия забора трансплантата для состояния его здоровья в последующем. В зависимости от этого обстоятельства должно приниматься решение о (не)допустимости пересадки органа от лица, изъявившего желание стать донором <17>. Полагаем, это совершенно правильное мнение; б) от лица, пожелавшего стать донором, должно быть получено письменное согласие. Оно должно быть свободным и осознанным, вполне определенным и понятным. При оценке согласия донора как свободного и осознанного следует выяснить, не стало ли оно результатом наплыва эмоций, кратковременной вспышкой острой жалости, следствием упреков родственников больного за нерешительность в оказании тому единственной помощи, которая может спасти жизнь, и т. д. Для более объективной оценки согласия донора информацию о последствиях трансплантации как для донора, так и для реципиента должен дать не врач, под наблюдением которого находится больной, и не врач, участвующий в операции по трансплантации, а другое лицо из медицинского персонала. 1. Донор может в любое время отказаться от своего согласия, и в этом случае проведение операции исключается. 2. Согласие донора на пересадку дается в отношении определенного реципиента. Если донор дал согласие на пересадку своего органа одному лицу, а орган был пересажен другому, такая операция должна признаваться совершенной без согласия донора, а значит, противоправной; в) требования, которым должен отвечать донор, перечислены в ст. 3 Закона о трансплантации. Это достижение им 18 лет, дееспособность. ——————————— <17> Горелик И. И. Правовые аспекты трансплантации органов и тканей // Сов. государство и право. 1968. N 9. С. 90.
Решение о трансплантации органов человека возможно при наличии перечисленных условий. Отсутствие хотя бы одного из них является основанием для признания трансплантации противоправной и влекущей уголовную ответственность за причинение вреда здоровью человека (донора) при ее проведении. В связи с этим следует дополнить главу 8 УК РФ «Обстоятельства, исключающие преступность деяния» статьей «Причинение вреда здоровью человека при трансплантации органов и (или) тканей» следующего содержания: «1. Не является преступлением причинение вреда здоровью человека при трансплантации его органов и (или) тканей в случае, когда по состоянию здоровья лица (реципиента) возникла опасность для жизни этого лица, не устранимая иными медицинскими средствами и подтвержденная консилиумом врачей-специалистов, если такой вред причинен с добровольного и осознанного согласия донора, достигшего 18 лет и являющегося дееспособным, и если при этом не было допущено превышения пределов необходимости. 2. Превышением пределов необходимости признается причинение донору равного или большего вреда, чем вред, предотвращенный реципиенту. 3. Донор вправе назвать реципиента, для которого он согласился на изъятие у него органа и (или) ткани, или отказаться от трансплантации. Нарушение перечисленных волеизъявлений донора исключает правомерность трансплантации и влечет уголовную ответственность в зависимости от характера вреда, причиненного жизни или здоровью донора».
