К ВОПРОСУ ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
В. Б. СТУКАЛИН
Стукалин Владимир Борисович, кандидат юридических наук, начальник филиала ВНИИ МВД России по Сибирскому федеральному округу.
Проблемы ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинских услуг либо медицинской помощи, повлекшее вред здоровью человека либо смерть, становятся все более актуальными на современном этапе развития российского общества. Несмотря на это, факты привлечения врачей к уголовной ответственности за указанные действия остаются крайне редкими. Статья 41 Конституции Российской Федерации закрепляет за гражданами России право на охрану здоровья. В развитие конституционных положений в 1993 г. были приняты Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. В то же время следует отметить, что законодатель не ввел правовую терминологию, не дал определений, этот документ не содержит механизмов реализации провозглашенных правовых норм, в нем не указаны конкретные меры ответственности за нарушение прав пациентов, отсутствуют ссылки на нормы других отраслей права, в частности на нормы, предусматривающие конкретный вид ответственности медицинских работников за несоблюдение прав пациентов. Анализ показал, что при увеличении количества преступлений данного вида число дел, направляемых в суды, имеет тенденцию к снижению. Прекращаемость указанных уголовных дел по реабилитирующим основаниям достигает 75%. Непосредственно профессиональная принадлежность медицинских работников стала учитываться статистикой уголовно-правовой направленности с 2005 г. В связи с чем статистические данные имеют некоторую долю погрешности, так как делалась выборка преступлений, имеющих прямую или косвенную связь с деятельностью медработников. Применительно к ч. 2 ст. 109 УК РФ, ст. 118 и ст. 124 УК РФ, исходя из опросов медицинского персонала лечебных учреждений, где имеются патолого-анатомические театры, следует, что в 90% из 100 преступление латентно. Во вступившем в законную силу в 1997 г. Уголовном кодексе РФ ст. 124, предусматривающая ответственность за неоказание медицинской помощи больному без уважительных причин, является материальным составом, в отличие от ст. 128 УК 1960 г., где данное преступление являлось формальным составом. Такая позиция законодателя привела к тому, что у некоторых медицинских работников возникло мнение о смягчении ответственности за данное преступление. Этому способствует и тот факт, что как в самом Уголовном кодексе, так и в комментариях к нему отсутствует четкое определение понятия «неоказание помощи» и не определен круг лиц, которые обязаны ее оказывать. В медицинской и юридической литературе достаточно широко используется понятие «врачебная ошибка», при этом его официального определения не существует. Врачебные ошибки — неправильные действия или бездействие врача при исполнении им своих профессиональных обязанностей, не являющиеся следствием его недобросовестности и не содержащие состава преступления или признаков проступка <1>. ——————————— <1> http://www. nedug. ru/library
Врачебная ошибка — ошибка врача в профессиональной деятельности вследствие добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности, халатности или невежества <1>. ——————————— <1> Большая медицинская энциклопедия. Т. 4. М., 1976. С. 442.
Врачебная ошибка — ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступков <1>. ——————————— <1> Акопов В. И., Маслов Е. Н. Право в медицине. М.: Книга-сервис, 2002. С. 127.
Представленные выше определения отражают точку зрения медиков на врачебную ошибку. Отсутствие же данного понятия в законодательстве приводит к тому, что медицинские работники, совершая те или иные действия, по их мнению, подпадающие под понятие «врачебная ошибка», на самом деле совершают деяния, ответственность за которые предусматривают конкретные статьи Уголовного кодекса России, например ст. 109 и ст. 118 УК РФ. В то же время следует отметить, что любое медицинское вмешательство подразумевает не только наступление каких-либо последствий для пациента «по неосторожности», но и в определенном смысле «умышленное» причинение вреда здоровью пациента. Например, любая ампутация пораженных органов может повлечь инвалидизацию человека, хирургическая операция предполагает нарушение целостности тканей, определенную кровопотерю и т. д., врач, назначая тот или иной лекарственный препарат, знает о возможных побочных явлениях препарата и т. п. Таким образом, деятельность врача практически любой специальности формально подпадает под регламентацию статей УК (ст. ст. 111, 112, 115 УК РФ). Непривлечение врачей к уголовной ответственности, по данным статьям Уголовного кодекса, обусловлено тем, что данное медицинское вмешательство признается обоснованным текущим состоянием больного. Непроведение необходимых действий врача в данный момент может повлечь более тяжкие последствия для больного, т. е. можно будет говорить о ненадлежащем оказании медицинской помощи. Соответственно, действия врача, повлекшие вред здоровью, причиненный при ненадлежащем оказании медицинской помощи, будут охватываться квалифицированными составами преступлений ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности) и ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности). Возбуждение уголовного дела в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи или медицинской услуги требует, как и любой иной состав преступления, повода и оснований, которые по данным составам, на наш взгляд, имеют несколько проблемных моментов. Первым является то, что наиболее распространенным поводом к возбуждению уголовного дела по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи или услуги является обращение граждан. В то же время потерпевшие или их родственники объективно не могут оценить действия медиков как квалифицированные либо неквалифицированные, соответственно, они не всегда обращаются с заявлением в правоохранительные органы. Ко второму моменту можно отнести следующее: как отмечалось выше, состав преступления, предусмотренный ст. 124 УК РФ, по своему характеру является материальным, т. е. для возбуждения уголовного дела необходимы последствия в виде смерти, тяжкого или средней тяжести вреда здоровью. Данные последствия будут выступать основанием к возбуждению уголовного дела, но только в том случае, если причиненный врачом вред здоровью будет не обусловлен текущим состоянием больного либо уровнем развития медицинской науки и техники и будет являться по своей сути «излишним». Определение «излишнего вреда» является в настоящее время достаточно субъективным фактором, который определяется либо потерпевшим, либо его родственниками, либо врачом-патологоанатомом. Все это обусловливает достаточную степень латентности данных преступлений. Третьим является положение врача-патологоанатома, как служебно-правовое, так и личностное. Характеризуя положение врача-патологоанатома как личности, следует отметить, что он производит вскрытие, как правило, в присутствии лечащего врача, с которым чаще всего знаком, поскольку является работником того же медицинского учреждения, т. е. в данном случае можно говорить о чувстве «цехового» товарищества и солидарности. Второй аспект, характеризующий указанное положение, можно назвать «экономическим». Как отмечалось, патологоанатомом является работником того же лечебного учреждения, в котором наступил летальный исход пациента. При переходе части сферы медицинских услуг на платную основу каждая смерть больного подрывает имидж медучреждения и в конечном итоге отражается на заработной плате самого патологоанатома. Указанные аспекты наиболее значимы для латентности преступлений медиков. Среди поводов к возбуждению уголовных дел по ненадлежащему оказанию медицинских услуг и помощи сообщения патологоанатомов о признаках преступлений составляют около 5%. Характеристику служебно-правового положения врача-патологоанатома следует начать с того, что оно регламентируется Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ N 82 от 29 апреля 1994 г. «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий». Согласно данному Приказу «все трупы больных, умерших в стационаре от ненасильственных причин, подвергаются вскрытию» <1>. К числу таких причин можно отнести: ——————————— <1> Положение о проведении патолого-анатомических вскрытий. Ст. 1 гл. II.
при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов; при наступлении смерти, связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных и лечебных мероприятий во время или после переливания крови; при наступлении смерти от онкологических заболеваний при отсутствии гистологической верификации (подтверждения) опухоли; при наступлении смерти беременных, рожениц и родильниц; при невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти; при наступлении смерти от инфекционного заболевания или подозрений на него; при наступлении смерти от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф. Первые четыре причины можно объединить в группу «неквалифицированные действия медицинских работников, а не следствие необратимых процессов в организме больного, приведшие к смерти», которые можно отнести к случаям обязательного сообщения о признаках состава преступления. Вторым аспектом служебно-правового положения является то, что в соответствии с вышеуказанным Приказом N 82 от 29 апреля 1994 г. при выявлении во время вскрытия признаков насильственной смерти или подозрения на нее патологоанатом обязан «прекратить вскрытие и незамедлительно поставить об этом в известность главного врача или его заместителя». В соответствии с этим же Приказом главврач обязан немедленно сообщить в прокуратуру или районное отделение милиции «о выявлении признаков насильственной смерти или подозрении на нее». В данном случае перед главным врачом возникает личностно-экономическая дилемма, такая же, как и перед патологоанатомом, затрудняющая решение об обращении в правоохранительные органы. Рассматривая основания к возбуждению уголовных дел по данным составам преступлений, следует отметить, что на патологоанатоме лежат определенные обязанности по выполнению определенных действий, связанные с получением оснований. К таким действиям следует отнести: принятие мер к сохранению трупа, его органов и тканей для дальнейшего судебно-медицинского исследования; оформление на проведенную часть прерванного вскрытия протокола по общепринятой форме с обоснованием передачи трупа для производства судебно-медицинского исследования. На главном враче лежит обязанность обеспечить дальнейшие действия, согласуя их с распоряжениями правоохранительных органов. Специфическим аспектом служебно-правового положения патологоанатома является вопрос о том, как он может обнаружить признаки насильственной смерти при производстве вскрытия больных, умерших в стационаре. В данном случае следует отметить, что законодательного закрепления понятия «насильственная смерть» не существует. Существуют лишь различные точки зрения авторов на данное понятие. Насильственная смерть определяется как смерть, наступившая в результате воздействия на организм внешнего фактора (механического, химического, физического и др.) <1>. Ненасильственная смерть — смерть, наступившая от заболевания <2>. ——————————— <1> Величко Н. Н. Основы судебной медицины и судебной психиатрии: Учебник. М.: ГУК МВД России, 2002. С. 55. <2> Там же.
Насильственной смертью принято называть смерть, наступающую от воздействия на человека факторов внешней среды, таких, как: механические (нож, кастет, огнестрельный снаряд, камень, автомобиль и многие другие), либо физические (высокая или низкая температура, высокое или низкое атмосферное давление, электричество, радиоактивное излучение, другие виды излучения — лазерное, СВЧ и др.), либо химические (кислоты, щелочи, различные отравляющие вещества). При этом для определения категории смерти неважно, кто именно применяет внешний воздействующий фактор к человеку — кто-либо посторонний, сам умерший или несчастный случай. Самое главное, что смерть наступает от внешнего воздействия, которое не связано с имеющимися у человека заболеваниями. По роду насильственная смерть подразделяется на убийство, самоубийство и несчастный случай <1>. ——————————— <1> Википедия. Универсальная свободная энциклопедия // http://ru. wikipedia. org/.
На наш взгляд, в приведенных определениях авторы смешивают понятия насильственной и ненасильственной смерти с понятиями преждевременной и естественной смерти, которые также не имеют законодательного закрепления. Естественная (физиологическая) смерть наступает в результате длительного, последовательно развивающегося угасания основных жизненных отправлений организма. Преждевременная (патологическая) смерть вызывается болезненными состояниями организма, поражениями жизненно важных органов (мозга, сердца, легких, печени и др.) <1>. ——————————— <1> www. medportal. ru/enc/psychology/tanatology
Указанные выше определения не позволяют определить, к какому виду смерти следует относить смерть, наступившую вследствие ненадлежащего оказания медицинских услуг или медицинской помощи (особенно при ее неоказании). В проекте Федерального закона «О патолого-анатомической службе и проведении патолого-анатомических исследований в Российской Федерации», который внесен на рассмотрение в Государственную Думу, вопрос об определении понятия «насильственная смерть» не сформулирован (ч. 5 ст. 12). Оставлена формулировка, имеющаяся в Приказе N 82 от 29 апреля 1994 г. Возвращаясь к моменту прекращения врачом-патологоанатомом вскрытия и определяя основания данного действия, на наш взгляд, следует применить следующую формулировку: «При выявлении во время проведения патолого-анатомического вскрытия признаков насильственной смерти и (или) признаков ненадлежащего оказания медицинской помощи или медицинских услуг патолого-анатомическое вскрытие прекращается. О выявленных признаках врач-патологоанатом обязан сообщить в правоохранительные органы».
