О НЕОБХОДИМОСТИ ПЕРЕДАЧИ СЕТИ БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ
ЭКСПЕРТИЗ ПОД ВЕДОМСТВО РОСЗДРАВНАДЗОРА
А. В. САВЕРСКИЙ, А. А. СТАРЧЕНКО
Саверский А. В., председатель Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре.
Старченко А. А., доктор медицинских наук, ответственный секретарь Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре.
Приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 18 сентября 2006 г. N 2070-Пр/06 в целях совершенствования форм и методов защиты прав граждан на безопасную, качественную и доступную медико-социальную помощь и согласно Программе административной реформы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на период 2006 — 2008 гг. создан Общественный совет по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и утверждено Положение об Общественном совете по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
Положением об Общественном совете по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития предусмотрено:
основными целями деятельности Совета являются привлечение общественности и экспертов к созданию механизмов повышения безопасности, качества и доступности медицинской помощи населению Российской Федерации, развитие принципов открытости, законности и профессионализма в социальной сфере.
Задачами Совета являются:
— координация участия институтов гражданского общества в обеспечении защиты прав пациентов при оказании им медико-социальной помощи;
— подготовка для Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития предложений и рекомендаций по наиболее эффективной реализации задач в установленной сфере деятельности;
— обсуждение проектов нормативных правовых актов (законов, иных нормативных правовых актов), а также принятых актов, регулирующих отношения в сфере здравоохранения, выработка предложений по их оптимизации;
— подготовка рекомендаций по совершенствованию работы с обращениями граждан по вопросам защиты прав на охрану здоровья и получение социальной помощи, предложений по досудебному урегулированию конфликтных ситуаций в сфере здравоохранения;
— содействие в защите трудовых и социальных прав медицинских работников;
— обобщение, анализ и содействие распространению эффективных методов защиты прав пациентов;
— борьба против коррупции и других правонарушений в сфере здравоохранения;
— информирование населения, организаций медико-социальной сферы, медицинских работников, средств массовой информации, органов государственной власти и местного самоуправления о правах граждан на охрану здоровья, способах их реализации, нарушениях и методах защиты прав пациентов в Российской Федерации, а также о деятельности Совета.
Постановка проблемы. Контроль качества и доступности медицинской помощи является важнейшим элементом государственного регулирования в области медицинских услуг. Уровень качества медицинской помощи (КМП) в не меньшей степени зависит от эффективности контроля КМП, чем от достаточности финансирования отрасли.
Создание в 2004 г. надзорных служб в системе здравоохранения — Росздравнадзора и Роспотребнадзора — является важнейшим прогрессивным шагом к формированию системы такого контроля в России, а значит, и к повышению эффективности всей отрасли. Дальнейшее существование системы здравоохранения без такого контроля характеризовалось бы продолжающимся регрессом без шансов на успех в вопросах эффективности ее работы и нарождающейся реформы.
Становление этих служб, в особенности Росздравнадзора, на который возложена функция контроля КМП, невозможно без инструментов контроля. Важнейшим таким инструментом, если не главным, до сегодняшнего дня является экспертиза КМП.
Такие экспертизы, как известно, проводятся сегодня в основном экспертами страховых компаний для специфических (собственных) целей, что мало влияет на изменение ситуации в сторону улучшения КМП по целому ряду причин, главная из которых — наличие договорных отношений между страховой организацией и ЛПУ, что предопределяет определенную зависимость СМО от ЛПУ, и необъективность экспертиз КМП.
Также судебно-медицинские и иного статуса экспертизы проводятся по жалобам и заявлениям граждан, постановлениям следственных органов, прокуратуры и судов, запросам иных лиц экспертами бюро СМЭ (БСМЭ).
Однако не существует единых подходов к экспертной деятельности, методов, критериев, принципов и порядка. Существующий хаос, в свою очередь, усиливает хаос в самом здравоохранении, поскольку в силу неопределенности критериев работы эксперта усиливается неопределенность критериев правильности работы того, кого оценивают, то есть врача и ЛПУ.
Анализ проблемы, ее масштабы и актуальность. В советское время контроль КМП не был главной задачей бюро СМЭ. Такой контроль осуществлялся внутриведомственно МЗ СССР и управлениями здравоохранения (облздрав-отделами), был достаточно эффективен для потребностей социалистического общества. БСМЭ в основном специализировались на вопросах определения степени тяжести вреда здоровью, возникновение которого не было, как правило, связано с оказанием медицинской помощи. Поэтому существовавшая структура была вполне адекватна для выполнения стоявших перед ней задач.
Однако сегодня на фоне значительного увеличения жалоб пациентов на качество и доступность медпомощи, разделения имущественной ответственности между органами власти внутриведомственный контроль КМП оказался не только не эффективен, но и вреден. Так, например, в Положении о клинико-экспертных комиссиях (КЭК) Департамента здравоохранения г. Москвы (далее — ДЗМ) среди задач экспертов врачебных комиссий, КЭК значится и защита ЛПУ (лечебно-профилактических учреждений) в судах. Такой подход в ряде случаев вынуждает экспертов КЭК оправдывать правонарушения врачей, что ведет к подрыву принципов не только справедливости и законности, но и научности.
Для создания эффективной системы контроля КМП Росздравнадзору либо предстоит создать собственную систему оценки КМП, привлекая для этого экспертов в штат или со стороны, либо использовать существующую службу БСМЭ.
В настоящее время эта служба состоит из сети бюро СМЭ и подчинена органам управления здравоохранения субъектов РФ, и единого федерального органа исполнительной власти с целью управления экспертной деятельностью не существует. Однако если децентрализация управления системой здравоохранения в других областях медицины сложилась по объективным причинам, основываясь на разделении полномочий федерального центра и субъектов РФ, то вопросы экспертной деятельности попали под эту общую тенденцию, что повлекло за собой ряд существенных проблем.
Утрачены единые методы и принципы экспертной работы, что в конечном счете приводит к различным требованиям к КМП в различных регионах РФ. Согласно заявлению Главного судебно-медицинского эксперта Росздравнадзора, сделанному в «Медицинской газете» N 65 от 24 августа 2005 г., более 60 из 87 бюро СМЭ в России не имеют лицензии на тот вид деятельности, для которого они созданы. Выполнение экспертиз без лицензии делает их неправомерными (за исключением экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел) с точки зрения важнейших, специфических вопросов, возникающих в судах и во время следствия. Заключения БСМЭ, не имеющих лицензии, не могут считаться экспертизами в силу закона.
Вопрос лицензирования важен, но не он является ключевым сегодня, поскольку не имеет тех пагубных последствий, к которым ведет другая проблема — проблема зависимости БСМЭ от управлений здравоохранением в регионах. Сегодня каждое бюро СМЭ является учреждением органа управления здравоохранением субъекта РФ (например, в Москве — БСМЭ Департамента здравоохранения г. Москвы). Почти все ЛПУ в субъекте РФ по определению являются учреждениями того же органа управления здравоохранением субъекта РФ. Таким образом, и судебно-экспертное учреждение, и учреждение, потенциально виновное в причинении вреда здоровью гражданина, входят в систему одного департамента и подчиняются ему, зависимы от него по целому ряду вопросов материального обеспечения, кадровой политики, исполнения приказов и т. п.
Более того, согласно ст. 120 ГК РФ собственник несет субсидиарную ответственность за действия своих учреждений. Таким образом, орган управления здравоохранением субъекта РФ имущественно заинтересован в результатах судебных разбирательств и может являться, вольно или невольно, стороной судебных споров. В то же время его учреждение — БСМЭ — формирует важнейшее доказательство в процессе судебного разбирательства — экспертное заключение, на котором, как правило, суд и основывает свое решение.
В ст. 7 ФЗ РФ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» говорится о независимости эксперта от «органа или лица, назначивших судебную экспертизу, сторон и других лиц, заинтересованных в исходе дела». Таким образом, представляется противоречащим норме и духу закона проведение экспертизы силами одного учреждения управления здравоохранением субъекта РФ, например БСМЭ, в отношении другого его же учреждения, например областной больницы.
По указанным выше основаниям сравнительно легко, не затрагивая медицинской сути спора, оспаривается любое решение суда или следственных органов, что зачастую и происходит, однако другого экспертного заключения истец, так же как следователь или судья, получить не может. Проблема упирается в тот простой факт, что других бюро СМЭ, независимых от системы здравоохранения субъекта РФ, не существует, за редким исключением (например, бюро СМЭ Министерства обороны РФ или Минюста России, которые далеко не везде имеют соответствующие лицензии, лаборатории и экспертов, а когда все это имеется — работают на платной основе). Суды вынуждены выносить решения под давлением имеющихся доказательств, поскольку сами не имеют специальных познаний в области медицины, а других весомых доказательств у них, как правило, нет.
Экспертиза — важнейшее процессуальное действие, которое имеет существенные правовые последствия, и потому не должно быть и тени сомнений в объективности и независимости этого действия от заинтересованных в исходе дела лиц.
Существующая проблема зависимости предопределяет нарушения требований обоснованности, научности и объективности, которые предъявляет ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» к экспертным заключениям. Опыт работы Всероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов» уверенно доказывает, что эти заключения носят отпечаток негативной составляющей корпоративной этики врачебного сообщества. Одной из важнейших задач экспертного заключения является избежание правонарушений в перспективе. При нынешней системе мы имеем прямо противоположную картину, и нет оснований полагать, что все изменится к лучшему само по себе.
20 марта 2007 г., находясь в прежней должности первого вице-премьера Правительства РФ, Д. Медведев заявил, что Минздравсоцразвития России разрабатывает документ, который позволит применять к недобросовестным медикам штрафные санкции. «Должны быть какие-то критерии качества, применяемые в медицине. Я считаю, что нам необходимо принять соответствующие документы, которые позволят принимать по итогам работы разные решения, в том числе и по прекращению дополнительного стимулирования». По его мнению, люди, получающие заработную плату, должны ею дорожить, потому что «ничего из воздуха не образуется», эти деньги государство забирает у тех же граждан и предприятий. «Медицинское сообщество пока не до конца готово к тому, чтобы адекватно воспринимать хорошие новости», — добавил будущий Президент РФ.
Предложение решения проблемы. Разрешение указанных выше проблем может быть в значительной степени достигнуто передачей службы БСМЭ непосредственно Росздравнадзору и переводом их в федеральное подчинение.
«Вертикальность» финансирования, которую имеет Росздравнадзор, обеспечит имущественную независимость указанных учреждений от органов управления здравоохранением субъектов РФ, что неизбежно повлечет за собой улучшение качества медицинской помощи в России.
Приказом МЗ и СР РФ от 31 декабря 2006 г. N 900 утвержден Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за порядком производства медицинской экспертизы, в том числе судебно-медицинской.
Приказом МЗ и СР РФ от 31 декабря 2006 г. N 905 утвержден Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи.
Поскольку на Росздравнадзор возложена функция контроля КМП, а эффективный контроль невозможен без оценки (экспертизы) КМП, то можно говорить о том, что без сети, аналогичной сети БСМЭ, в своем ведомстве эта служба не выполнит поставленных перед ней задач или их выполнение будет сильно затруднено. Достаточно сказать, что такая передача позволила бы Росздравнадзору уже сейчас значительно повысить эффективность работы по лицензированию лечебных учреждений и организаций, благодаря той информации, которая проходит через БСМЭ.
Таким образом, Общественный совет решил: просить Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ внести в Правительство РФ предложение о рассмотрении вопроса о передаче бюро судебно-медицинской экспертизы, подчиненного органам управления здравоохранением субъектов РФ, в подчиненность Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ или в ведение Министерства юстиции РФ.
