ПРОБЛЕМЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
НАРКОМАНИЕЙ В УЧРЕЖДЕНИЯХ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
А. С. КОНОНЕЦ, О. И. ТРИФОНОВ
Кононец А. С., заместитель директора ФСИН России (г. Москва).
Трифонов О. И., главный психиатр-нарколог медицинского управления ФСИН России (г. Москва).
Несмотря на частные достижения в области наркологии, ситуация с потреблением наркотиков в России остается напряженной и труднопредсказуемой. Очевидно, что одними медицинскими мерами здесь не обойтись, нужны комплексное лечение и личностная реконструкция, в которых существенное значение имеют социально-психологические аспекты — вывести больного наркоманией из «патогенного» окружения, расширить круг его интересов, помочь обрести достойный уровень человеческой культуры и удовлетворение необходимых для конкретной личности общесоциальных потребностей. Формирование надежной стрессоустойчивости, мобилизация физических и душевных ресурсов — задача не только медицинская, но и всего общества.
При этом необходимо отметить, что деятельность наркологической службы сталкивается с определенными трудностями нормативно-правового характера.
В прошлом в Российской Федерации по отношению к наркологическим больным применялись недобровольные медицинские меры, которые носили характер принудительного лечения.
Под термином «принудительное лечение» понимается такая мера, которая назначается судом и требует проведения судебно-психиатрической (судебно-наркологической) экспертизы. До недавнего времени в стране существовали две разновидности принудительного лечения.
Во-первых, это была принудительная мера, применяемая к больным наркоманией и алкоголизмом, не совершившим преступления, но уклоняющимся от медицинской помощи. Правовым основанием для применения данной меры являлась ст. 54 Закона РСФСР «О здравоохранении». Принудительное лечение проводилось в специализированных учреждениях Министерства внутренних дел Российской Федерации (лечебно-трудовых профилакториях) и длилось от 1 года до 2 лет. Просуществовала данная недобровольная мера 26 лет (1967 — 1993 гг.).
Во-вторых, осуществлялось амбулаторное принудительное лечение больных алкоголизмом и наркоманией, совершивших преступление (осужденных к лишению свободы). Данный вид лечения назначался в соответствии с п. «г» ч. 1 ст. 97 Уголовного кодекса Российской Федерации (далее по тексту — УК РФ). Принудительное лечение осужденных проводилось в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС), наряду с исполнением наказания. Просуществовала данная принудительная мера 30 лет — с 1973 по 2003 г.
Восьмого декабря 2003 г. издан Федеральный закон N 162-ФЗ «О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации», упразднивший принудительное лечение осужденных наркологических больных. Одновременно был издан Федеральный закон N 161-ФЗ «О приведении Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации и других законодательных актов в соответствие с Федеральным законом «О внесении изменений и дополнений в Уголовный кодекс Российской Федерации», изменивший ст. 18 Уголовно-исполнительного кодекса (далее по тексту — УИК РФ), и, таким образом, вместо принудительного лечения, назначаемого судом, было введено обязательное лечение, назначаемое непосредственно в учреждениях УИС медицинской комиссией во время отбывания осужденным наказания.
Другой вариант обязательного лечения по-прежнему назначается судом в соответствии со ст. 73 УК РФ, в которой говорится об условно осужденных лицах. На них может быть возложена обязанность пройти курс лечения от алкоголизма, наркомании, токсикомании в соответствующих учреждениях Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
С учетом произведенных в законодательстве изменений текст ст. 18 УИК РФ в настоящее время имеет следующую редакцию:
«Применение к осужденным мер медицинского характера.
Часть 1. К осужденным к ограничению свободы, аресту, лишению свободы, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, учреждениями, исполняющими указанные виды наказаний, по решению суда применяются принудительные меры медицинского характера.
Часть 3. К осужденным к наказаниям, указанным в части первой настоящей статьи, больным алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, ВИЧ-инфицированным осужденным, а также осужденным, больным открытой формой туберкулеза или не прошедшим полного курса лечения венерического заболевания, учреждением, исполняющим указанные виды наказаний, по решению медицинской комиссии применяется обязательное лечение».
В прежней редакции ст. 18 УИК РФ различные формы наркологических заболеваний были разделены. В ч. 1, в которой говорилось о принудительном лечении, назначаемом судом, речь шла об алкоголизме и наркоманиях, а ч. 3 гласила об обязательном лечении, назначаемом медицинскими комиссиями учреждений УИС, токсикоманий. Сейчас, как это видно из текста статьи, все три формы наркологических заболеваний объединены в ч. 3 ст. 18 УИК РФ. Следует отметить, что в соответствии с данной статьей обязательному лечению подвергаются не только наркологические больные, но и лица, страдающие некоторыми инфекционными заболеваниями.
Замена принудительного лечения на обязательное возложила на медицинскую службу УИС не только лечение больных наркоманией, но и задачи по выявлению и диагностике этого заболевания, что потребовало незамедлительного укрепления лабораторно-диагностической базы учреждений УИС для обнаружения наркотических веществ в организме человека, и только благодаря участию ФСИН России в федеральных целевых программах «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2002 — 2004 годы» и «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2005 — 2009 годы» удалось оперативно решить возникшую проблему и оснастить медицинские части учреждений УИС 120 современными скрининговыми комплексами для первичного выявления потребителей наркотиков.
При этом отмена такой меры, как принудительное лечение наркомании, в УК РФ и назначение ее судом негативно повлияли на правовую базу, регламентирующую проведение недобровольного лечения наркологических больных. Действующим законодательством не определены критерии для назначения терапевтических курсов, процедура продления или прекращения обязательного лечения.
Отнесение наркологических заболеваний в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10) к группе психических расстройств не разрешает данной проблемы, так как психические расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (ПАВ), относятся к принципиально другой разновидности недобровольных мер, осуществляемых в отношении совершивших преступление наркологических пациентов, и их принудительное лечение, в случае признания соответствующих лиц невменяемыми или ограниченно вменяемыми, осуществляется как психически больных.
Решение о невменяемости принимается в отношении тех субъектов уголовного права, которые в момент (либо в период) совершения правонарушения «не могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими» (ст. 21 УК РФ). Так называемыми ограниченно вменяемыми признаются те лица, которые в момент (либо в период) совершения правонарушения «не могли в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими» (ст. 22 УК РФ).
Первый вариант экспертного решения обычно принимается при развернутых алкогольных или наркоманических психозах или слабоумии наркологического (интоксикационного) генеза. Основанием для назначения принудительного лечения невменяемым подэкспертным или ставшим таковыми во время исполнения наказания являются п. п. «а» и «б» ч. 1 ст. 97 УК РФ. Принудительное лечение невменяемых больных проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Ответственными за осуществление данной меры являются психиатрические учреждения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Принудительное лечение ограниченно вменяемых наркологических больных (так называемое принудительное лечение, соединенное с исполнением наказания) проводится в учреждениях УИС. Правовым основанием для применения принудительной меры в отношении ограниченно вменяемых подэкспертных является п. «в» ч. 1 ст. 97 УК РФ. Ранее существовал п. «г» ч. 1 той же статьи, который касался больных алкоголизмом и наркоманиями, не имеющих выраженной психической патологии. Но как уже отмечалось выше, данный пункт был отменен Федеральным законом от 08.12.2003 N 162-ФЗ «О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации». Принудительное лечение ограниченно вменяемых лиц проводилось, в отличие от невменяемых, в амбулаторных условиях.
Установление длительности курса амбулаторного принудительного лечения «ограниченно вменяемых» наркологических больных, как и любых других психически больных, по отношению к которым применен п. «в» ч. 1 ст. 97 УК РФ, регламентировано законодательством. В соответствии с ч. 4 ст. 104 УК РФ, решение о прекращении данной принудительной меры принимает суд «по представлению органа, исполняющего наказание, на основании заключения комиссии врачей-психиатров». Статьи 97, 102 и 104 УК РФ содержат некоторые общие критерии, на основании которых должно приниматься решение о продлении либо прекращении принудительного лечения.
Сложившаяся ситуация требует внесения федеральными органами исполнительной власти, ответственными за государственную политику в области здравоохранения и борьбы с наркоманией, изменений в соответствующие нормативно-правовые акты с четким определением понятия обязательного лечения больных наркоманией, а также разработки и нормативного закрепления механизма осуществления обязательного лечения данной категории больных.
На фоне пробелов в нормативно-правовом регулировании организации лечения потребителей наркотиков ряд зарубежных и отечественных эмиссаров активно лоббируют метадоновые программы как альтернативный метод лечения больных героиновой наркоманией, хотя введение больного наркоманией в метадоновую программу не является его лечением. В этом случае лишь осуществляется замена одного наркотика другим. Формирующаяся в результате наркоманическая (метадоновая) зависимость характеризуется более тяжелым по сравнению с героиновой наркоманией течением с развитием тяжелых социальных и медицинских последствий как для самого больного, так и для общества в целом. Метадоновые программы не только не оказывают лечебного эффекта на больного наркоманией, но и не решают проблемы ВИЧ-инфицирования. Лоббирование метадоновых программ связано исключительно с финансовыми интересами производителей метадона, при этом на карту ставится жизнь больных людей и создаются условия для распространения наркомании в обществе.
Эффективное решение задачи по лечению больных наркоманией связано с интенсивным поиском и внедрением новых средств и методов, направленных на полное прекращение употребления больными наркоманией наркотиков, их социализацию с формированием образа жизни, свободного от наркотиков, а не на замену одного наркотика другим.
В отличие от правового, медицинский и реабилитационный аспекты в пенитенциарной наркологии не вызывают сомнений и проработаны на основании современных подходов к диагностике, лечению и реабилитации наркологических больных. Следует отметить, что в учреждениях УИС, с учетом условий изоляции и отсутствия доступа к ПАВ, лечение может проводиться эффективно без прерывания курса и так же эффективно контролироваться.
Как известно, большинство потребителей наркотиков рано или поздно совершают правонарушения и преступления. Высокие показатели заболеваемости наркоманиями среди преступников еще раз доказывают это. В настоящее время в учреждениях УИС находится более 55 тыс. человек, больных наркоманией.
Представляется крайне важным учесть специфику данного контингента, связанную с особенностями личности, образования, субкультуральными моментами, и социальную значимость проблемы наркомании у криминальных личностей, что требует проведения дальнейшей научно-практической разработки данной проблемы.
Медицинской службой ФСИН России совместно с заинтересованными научными центрами Росздрава России постоянно ведется разработка и внедрение индивидуальных дифференцированных лечебных и реабилитационных программ для осужденных больных наркоманией. Это позволяет индивидуализировать лечебно-реабилитационные мероприятия, повысить их эффективность, спрогнозировать течение ремиссий и предотвращать рецидивы заболевания.
Применяемые программы терапии и реабилитации наркозависимых в уголовно-исполнительной системе России основаны на полном отказе от употребления наркотиков, формировании осознанного отношения к отказу от приема наркотиков, становлении стойкой и длительной ремиссии с дальнейшей установкой на здоровый образ жизни, а также позволяют эффективно реабилитировать наркозависимых преступников.
Лечение больных наркоманией в пенитенциарных учреждениях России проводится поэтапно.
Первый этап — оказание специализированной помощи лицам с наркотической зависимостью в условиях следственных изоляторов. На первичных медицинских осмотрах среди подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений выявляются лица, страдающие наркоманией, а также лица, эпизодически употребляющие наркотики. При необходимости купируются абстинентные проявления, начинается лечение сопутствующей патологии.
В следственных изоляторах наркозависимым лицам предлагается пройти курс лечения добровольно. Пациенты получают всестороннюю информацию о методах лечения и современных технологиях, которыми располагают специализированные лечебные учреждения. В случае отказа от лечения медицинской комиссией по показаниям назначается обязательное лечение. С 2003 г. после активного внедрения новых реабилитационных программ наблюдается рост желающих пройти добровольно лечение от наркотической зависимости.
Данную тенденцию мы рассматриваем как положительную, удалось сделать процесс лечения более привлекательным для лиц, содержащихся в учреждениях УИС, добиться осознания ими своей болезни. При этом практически 100% таких лиц, соглашающихся на добровольное лечение, до заключения под стражу никогда сами не обращались к наркологам и, соответственно, не лечились.
Второй этап — проводится в лечебно-исправительном учреждении (ЛИУ). В уголовно-исполнительной системе для содержания и обязательного лечения осужденных от алкоголизма и наркомании созданы девять таких учреждений (восемь мужских и одно женское), а также специализированные участки в исправительных учреждениях с разными видами режима.
Всем прибывшим в ЛИУ проводится первичное обследование в течение двух недель с последующим курсом стационарного лечения в течение месяца и поддерживающим амбулаторным курсом лечения под наблюдением психиатра-нарколога в соответствующих динамических группах учета.
На базе ЛИУ осуществляется комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, включающий медико-биологические и социально-психологические методики.
Поэтапное включение в реабилитационный процесс происходит на фоне базисной терапии наркотической зависимости, после купирования абстинентных проявлений. Использование современных технологий, таких как применение компьютерного комплекса биологической обратной связи «БОСЛАБ», аппарата транскраниальной стимуляции «Трансаир», аудиовизуальных аппаратов «Ново-про» и «Галакси», фитотерапия, ароматерапия, аэроионотерапия, нейролингвистическое программирование, гештальт-терапия, трансактный анализ, позволяет редуцировать тревожность, сгладить проявления агрессивности, выровнять настроение и упорядочить поведение. Пациенты, ранее воспринимавшие лечение с недоверием, как правило, приобретают положительные установки к проводимому лечению и охотно включаются в лечебный процесс. Субъективные переживания пациентов, выявленные в ходе интервью, характеризовались уменьшением напряженности, большей открытостью, желанием избавиться от наркотической зависимости, что подтверждается результатами экспериментально-психологических исследований.
После курса активной стационарной терапии на амбулаторном этапе делается акцент на социально-психологические методики, направленные на коррекцию социально-образовательного и социально-трудового статуса, формирование новых эффективных моделей поведения.
При проведении завершенных курсов терапии прослеживается последовательное исчезновение влечения к наркотикам, также нивелируются поведенческие нарушения, связанные с поиском наркотика.
При наркомании, как и при других социально обусловленных заболеваниях, успех профилактики и реабилитации больных зависит не только от медицинских факторов, а в значительной мере и от социально-экономических.
В связи с этим завершающим этапом является комплекс социальных и трудовых реабилитационных мероприятий, проводимых в пенитенциарных учреждениях, основанных на возможности получения осужденным полного среднего и профессионального образования, последующего трудоустройства и реализации полученных трудовых навыков. Значимость трудовой реабилитации определяется тем, что большинство этих лиц вели асоциальный образ жизни — не работали, не имели профессии, что способствовало совершению преступления. А при отсутствии профессии и трудовых навыков остается высокой вероятность совершения новых преступлений — частого рецидива.
Как показывает предварительный анализ рецидивной преступности среди наркозависимых, большинство «срывов» наблюдаются в первые 1 — 3 месяца после освобождения и связаны с социальными проблемами.
Наибольшие трудности возникают сразу же после освобождения, это проблемы с семьей, жильем, трудоустройством, что часто может спровоцировать у освобожденных рецидив заболевания. Многие освободившиеся наркозависимые прекращают обращаться за медицинской помощью, избегают контактов с наркологической службой, начинают совершать противоправные поступки, так или иначе связанные с потреблением наркотиков. Все это отражается на здоровье, жизни, социальном благополучии значительного количества законопослушных граждан и всего общества в целом.
Для предотвращения этого необходимо создание промежуточных постпенитенциарных реабилитационных центров для пребывания граждан, освободившихся из мест лишения свободы, где бы проводился комплекс адаптационных и социальных программ, направленных на оказание помощи бывшим осужденным при первичной адаптации в обществе, решении социальных и жилищных вопросов, организация их ресоциализации и трудоустройства (возможно, по типу «Дом на полпути», «12 шагов»).
Реализация социальных программ, участие неправительственных организаций в данной работе, несомненно, дали бы положительный эффект именно на завершающем этапе реабилитации.
Поэтапная модель медико-психологических и социально-реабилитационных мероприятий позволит комплексно решать проблемы адаптации и ресоциализации больных наркоманией как в пенитенциарной системе, так и после их освобождения из мест лишения свободы и дать значимый эффект для общества от предотвращения как рецидивов употребления наркотиков, так и преступности в целом.
