Поскольку качество оказания медицинской помощи является социальной проблемой, общество выработало достаточно строгие регуляторы в этом вопросе. Они разработаны в правовом поле и закреплены в законодательных актах. При этом право на качественную медицинскую помощь представлено дифференцированно — как совокупность прав пациентов.
Проведенный нами контент-анализ юридических документов позволил составить перечень прав пациента на качественное медицинское обслуживание, которые так или иначе представлены в законодательстве. Некоторые права гарантируются сразу несколькими законодательными актами, и, следовательно, могут быть выделены сразу несколько субъектов защиты одного и того же права. При этом постоянным субъектом выступает государство, в чьих законах данные права сформулированы. Но оно охраняет их не непосредственно, а через специально созданные органы и специально подготовленных людей. Кого именно мы постарались выяснить на основе текстов законов.
1. Право граждан на охрану здоровья. Закреплено в Конституции РФ, «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан».
2. Право граждан на бесплатную медицинскую помощь. Закреплено в Конституции РФ, Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ».
3. Право граждан на обязательное медицинское страхование. Закреплено в Конституции РФ, Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», КЗоТ РФ.
4. Право граждан на выбор страховой медицинской организации. Закреплено в ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ».
5. Право граждан на выбор лечебно-профилактического учреждения.
Закреплено в ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ».
6. Право граждан на выбор врача.
Закреплено в п. 2 ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ».
7. Право на льготное лекарственное обеспечение.
Закреплено в ст. ст. 22, 23, 26, 27, 28, 44 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан; п. 3 Постановления Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».
8. Право на планирование семьи. Закреплено в ст. ст. 35, 36, 37 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
9. Право на трансплантологическую помощь.
Закреплено в ст. 47 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, Законе РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека».
10. Право на охрану здоровья при распространении рекламы.
Закреплено в Указе Президента РФ от 17 февраля 1995 г. N 161 «О гарантиях прав граждан на охрану здоровья при распространении рекламы».
11. Право на охрану здоровья граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и ВИЧ-инфекцией.
Закреплено в ст. ст. 41, 42 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
12. Права граждан, страдающих психическими заболеваниями.
Закон РФ от 2 июля 1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» предусматривает и закрепляет права в области охраны здоровья граждан, страдающих психическими заболеваниями.
13. Право на добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства.
Закреплено в п. п. 7, 8 ст. ст. 30, 32, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
Закреплено в п. 12 ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
15. Право на допуск священнослужителя.
Закреплено в п. 13 ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
16. Право на защиту субъективных прав.
Часть 2 ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ».
17. Право на отказ от патологоанатомического исследования (ст. 48 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).
18. Право на возмещение ущерба. Закон предусматривает право граждан на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании ему медицинской помощи, закрепленное в ст. ст. 66, 68; п. 11 ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», § 2, 4 главы 59 Гражданского кодекса РФ.
Кто же защищает права пациента?
Права пациента могут быть защищены как в суде, так и вне суда. Вне суда они могут быть защищены как специально созданными государством структурами, так и общественными объединениями и группами.
К основным органам и организациям государственного сектора досудебного уровня защиты прав пациента в Российской Федерации относятся:
— органы законодательной и исполнительной власти;
— органы управления здравоохранением;
— администрации лечебно-профилактических учреждений;
— отделение по вопросам охраны здоровья и защиты прав пациента при Уполномоченном по правам человека в РФ.
Легитимными общественными структурами, которые защищают права пациента, являются в РФ следующие:
— этические комитеты (комиссии);
— общественные объединения по защите прав пациента;
— общества защиты прав потребителей;
— профессиональные медицинские и фармацевтические организации и их ассоциации;
— третейские суды;
— попечительские советы;
— общественные движения по защите прав граждан на охрану здоровья и др.
Таким образом, в России существует определенная система защиты прав пациента на качественную медицинскую помощь. Но если юридическая регламентация прав на качественную медицинскую помощь систематизирована в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, то право на качественные медицинские услуги гарантируется Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей» (в ред. от 17.12.1999 N 212-ФЗ, глава III). Нам представляется, что необходимо более тщательно согласовать эти законодательные акты и дать в них четкое определение понятия «медицинская услуга» и «качество медицинской услуги».
Разумеется, конечной инстанцией в любом случае нарушения прав граждан в сфере медицинского обслуживания является суд. А первой такой инстанцией является ЛПУ, вернее, администрация ЛПУ. Сам же пациент предъявляет свои претензии прежде всего врачу, поскольку находится в непосредственном контакте с ним. Кроме того, существуют такие субъекты защиты прав пациента, как органы социальной защиты, страховые компании и фонды, медицинские ассоциации и органы здравоохранения муниципального подчинения. Однако права пациента как клиента защищают только комитеты по защите прав потребителей. В последние годы в лечебных учреждениях стали создаваться этические комитеты, о роли которых мы будем говорить в специальном разделе работы.
Однако основным защитником прав пациента всегда выступает сам пациент. Без его заявления или жалобы (или его законных представителей в случае недееспособности) не может быть рассмотрено ни одно дело по нарушению прав пациента как официальными органами, так и общественными организациями.
Проблема пациента как субъекта защиты своих прав имеет достаточно хорошее методологическое обоснование в концепции прав человека. Однако это теория. На практике человек, которого застигла болезнь, либо не склонен отмечать нарушение своих прав, либо целиком перекладывает бремя их защиты на другие социальные субъекты. Такая позиция находится в русле широко распространенной в России патерналистской модели взаимоотношений в медицине. Здесь просто пролонгируются отношения врача и пациента в системе «пациент — общество». Так же как больной предоставляет врачу возможность полностью взять на себя заботу о его здоровье, так же он предоставляет обществу возможность защитить себя от неверных действий медицинских работников.
Мы провели опрос пациентов двух поликлиник и двух стационаров в Москве и Волгограде. При этом были выбраны среднестатистические ЛПУ и получены сходные данные. Вопросы были сформулированы так, чтобы ответы на них не зависели от типа города. Всего было опрошено 546 человек, однако некоторые анкеты оказались не поддающимися обработке (испорченными), поэтому для анализа были оставлены 500 анкет. Выборка квотная. В выборке представлены половозрастные группы пропорционально половозрастному составу пациентов ЛПУ. Опрашивались только пациенты с низким уровнем психосоматогении (нетяжелые больные). Опрос анонимный. Лечащие врачи при опросе не присутствовали.
В опросе участвовало 40% мужчин и 60% женщин в возрасте: от 14 до 17 лет — 51 человек (10%), от 18 до 24 лет — 74 человека (15%), от 25 до 39 лет — 99 человек (20%), от 40 до 55 лет — 126 человек (25%), старше 55 лет — 149 человек (30%). Неоконченное среднее образование имели 12% опрошенных, среднее — 36%, среднее специальное — 30%, высшее — 22%.
В первую очередь мы определили адекватность позиции пациентов целям опроса, задав простой вопрос: «Известны ли вам случаи нарушения прав пациента в медицине?». Оказалось, что такие случаи известны почти всем: 92% ответили утвердительно. Однако только 26% признались, что знают такие ситуации по собственному опыту. Остальные либо слышали от других (38%), либо знают о таких случаях из СМИ (28%). Тем не менее мы имели дело с респондентами, осведомленными о предмете опроса, что позволяло его проводить.
Второй серьезной проблемой являлся уровень компетентности респондентов. Важно было выяснить, насколько полно они осведомлены о своих правах. Вот какие ответы мы получили (см. табл. 1).
Таблица 1
Знаете ли вы свои права как пациента?
Да, знаю 23
Знаю, но не все 39
Знаю некоторые 24
Не знаю 8
Затрудняюсь ответить 6
Как видим, респонденты достаточно уверены в том, что знают свои права. Пусть не так хорошо, как хотелось бы, но знают. В представлениях пациентов о своих правах царит путаница, однако в этой путанице ясно виден «пик незнания». Наибольшее число всплесков приходится на точку «не знаю». Респонденты очень плохо осведомлены о таких своих правах, как:
— право граждан на выбор лечебно-профилактического учреждения;
— право граждан на выбор врача;
— право граждан на выбор страховой медицинской организации;
— право на планирование семьи;
— право на трансплантологическую помощь;
— право на охрану здоровья при распространении рекламы;
— право на допуск адвоката;
— право на допуск священнослужителя;
— право на защиту субъективных прав.
При этом мы выясняли у респондентов методом интервью понимание ими перечисленных прав. Интересно, что представления о субъективных правах нет ни у кого, право на допуск священнослужителя и адвоката вызывает удивление («Мы же не арестованные!»), право на планирование семьи — усмешку («Как ее планировать при такой зарплате?»), а право на охрану здоровья при распространении рекламы — всплеск недовольства по отношению к властям («Разрешают рекламировать всякую гадость, а нам разрешают здоровье беречь, это лицемерие», «Почему это должно быть нашим правом? Это должно быть обязанностью тех, кто рекламу разрешает. Вот пусть и платят за наше здоровье»). Таким образом, респонденты проявили незнание Закона РФ «О рекламе», а если бы они его знали, то могли отметить противоречие с Законом РФ «О лекарственных средствах» и Основами, о чем уже неоднократно писали и говорили и врачи, и юристы.
Вызывает беспокойство то, что граждане не осведомлены или плохо осведомлены о таких принципиальных для реформы здравоохранения правах, как право на выбор ЛПУ, право на выбор врача и право на выбор страховой медицинской организации. Создается впечатление, что их преднамеренно плохо об этом информируют, так как при той модели страховой медицины, которая внедряется сейчас, и ТФОМСам, и муниципальным учреждениям здравоохранения выгодно: а) планирование медицинских услуг населению и б) отсутствие конкуренции со стороны частной медицины.
Возникает вопрос: не заложена ли возможность нарушения прав пациентов в самой концепции реформы здравоохранения в РФ? Если принять все ответы за 100%, то получится, что знают свои права хорошо — 24,2%, знают немного — 15,8%, знают, но плохо — 16%, не знают — 37,5%, затруднились ответить — 6,5%. Если сопоставить эти данные с ответом на первую анкету, то получим следующий результат (см. табл. 2):
Таблица 2
1 2
Да, знаю 23 24,2
Знаю, но не все 39 15,8
Знаю некоторые 24 16
Не знаю 8 37,5
Затрудняюсь ответить 6 6,5
Таким образом, получается, что имеет место совпадение в пределах погрешности лишь по двум ответам — «знаю (хорошо)» и «затрудняюсь ответить». Вывод, который здесь можно сделать, состоит в том, что пациенты знают, что у них есть права, но не знают, какие именно. Тем более они затрудняются ответить, как можно защитить эти права. Это очевидно из ответов на вопросы анкеты 4. Для того чтобы проверить достоверность этих ответов, мы использовали анкету 3, из ответов на вопросы которой выяснили, знают ли граждане, кто может защитить их права как пациентов. Ниже приведено распределение этих ответов.
Удивляет степень неинформированности пациентов о том, кто защищает их права, впрочем, это коррелирует с незнанием самих прав. Вообще соотношение знания/незнания тех, кто призван защищать права пациентов со стороны самих пациентов, выглядит так (рис. 1).
700
*****
600 *****
*****
*****
500 *****
*****
*****
400 *****
*****
///// *****
300 ///// ***** *****
///// ***** *****
///// ***** *****
200 ///// ***** *****
///// ***** *****
///// ***** *****
100 ///// ***** *****
///// ***** *****
///// ***** ///// *****
0
государство общественность
/ — знают 378 77
* — не знают 322 623
Рис. 1. Соотношение знания/незнания пациентами своих прав
Очевидно, что о роли государственных органов в защите прав пациента сами пациенты больше знают, чем не знают, хотя и ненамного. А вот о роли общественных организаций они в основном не осведомлены.
Таким образом, пациенты считают, что их права защищают скорее те, кто вообще защищает права человека в нашем обществе. Из ответов видно, что в сознании респондентов права человека и права пациента не дифференцированы. Хорошо это или плохо? Скорее, плохо, потому что жалобы, направленные не по адресу, снижают эффективность помощи, замедляя ее. Кроме того, они затрудняют работу тех органов, которые не имеют специализированных функций защиты прав пациента. Так, например, правоохранительные органы одним из предметов своей деятельности имеют защиту прав человека как гражданина данного общества. Специальной функции защиты прав пациента они не имеют. Хотя потерпевшие вследствие медицинского вмешательства вправе обращаться в эти органы. Однако большинство дел передается на рассмотрение других органов и учреждений, поскольку они не содержат состава преступления. Правоохранительные органы участвуют в процедуре защиты прав человека непосредственно, пожалуй, только в судебно-медицинской экспертизе, которую они же и инициируют. Но и здесь мы не имеем дела с пациентом, а с потерпевшим, часто — с погибшим человеком. В юридических терминах это можно выразить так, что защита прав человека как предмет деятельности правоохранительных органов включает защиту прав пациента в контексте выполнения своих функций специально созданными для этого органами. Следует обратить внимание на то, что респонденты очень плохо осведомлены о правозащитной деятельности общественных организаций. Впрочем, они могут быть плохо осведомлены об их деятельности потому, что этой деятельности как таковой нет. Например, этические комитеты ЛПУ только начали создаваться в России, и тот, кто с ними сталкивался, о них знает. Но столкнуться трудно, так как их почти нет.
Значительно лучше осведомлены респонденты о государственных структурах, которые призваны защищать их права. Однако и здесь мы сталкиваемся с отсутствием у них информации о деятельности лицензионных комиссий, страховых фирм и соответствующих отделений при уполномоченных по правам человека. Государственные организации вызывают у пациентов гораздо больше доверия, чем общественные объединения и негосударственные организации. Это еще раз свидетельствует о том, что соблюдение прав человека, следование норме закона и соблюдение прав пациента для основной массы граждан является одним и тем же. Однако если сравнить распределение ответов на вопрос, знают ли респонденты, кто защищает их права, и на вопрос, кому они доверят защищать свои права, мы увидим, что общественные организации набрали большее количество ответов во втором вопросе, чем в первом. Ответ «я сам разберусь» и «никто не защищает права пациента» следует признать выражением одной и той же позиции. В этой позиции выражается скорее не ответственность пациентов за себя, не готовность активно участвовать в защите своих прав, а нигилизм и разочарование в существующей системе. Остается только радоваться, что таких ответов немного. Наибольшая степень доверия — к администрациям ЛПУ. Видимо, это первый социальный субъект, который доступен для пациента практически в любое время и который имеет возможность вмешаться в процесс медицинского обслуживания и принять немедленные меры. Однако это только тогда, когда конфликт возникает на уровне «пациент — медицинский персонал». Если конфликт возник в системе «пациент — администрация ЛПУ», то разрешать его должны другие с субъекты.
По данным опроса и интервью, в ходе которого выяснялись некоторые содержательные моменты представлений пациентов об их правах, можно сделать следующий вывод:
1. Пациенты хорошо информированы о том, что они обладают определенными правами, но плохо информированы о том, какими именно.
2. Граждане неправомерно относят правоохранительные органы к структурам, чьей функцией является защита их прав как пациентов.
3. Общественные организации, движения, комитеты и т. п. значительно хуже известны пациентам, нуждающимся в защите своих прав, чем структуры государственные. Однако доверие и к тем и к другим невелико.
4. В обществе очень мало людей, которые осознают свою социальную роль как пациентов и могут активно выступить в защиту своих прав. Ярко выражены патерналистские настроения, а также отношение к вопросу о правах пациента, которое можно назвать смирением.
5. Пациенты готовы поддержать такие структуры, как этические комитеты, третейские суды и общественные движения по защите прав пациентов, если у них будет достаточно информации по поводу деятельности этих образований и если таковые будут созданы повсеместно.
Надо отметить, что общественные организации хороши тем, что пациенты являются их активными участниками. Перефразируя известное изречение «Врач, исцелись сам», можно сказать: «Пациент, защити себя сам».
