(Канунникова Л. В., Бабенко А. И., Мураховский А. Г., Татаурова Е. А.)
(«Медицинское право», 2010, N 1)
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПРАВОВОГО
РЕГУЛИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СПЕЦИАЛИСТОВ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ
Л. В. КАНУННИКОВА, А. И. БАБЕНКО,
А. Г. МУРАХОВСКИЙ, Е. А. ТАТАУРОВА
Канунникова Л. В., доктор медицинских наук, юрист, профессор, заведующая кафедрой медицинского права ФПКиППв Новосибирского государственного медицинского университета.
Бабенко А. И., доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по науке Учреждения РАМН НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, г. Новокузнецк.
Мураховский А. Г., главный врач МУЗ «Городская поликлиника N 2», г. Омск.
Татаурова Е. А., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории стратегического планирования в здравоохранении НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, г. Новосибирск.
В статье представлены результаты социологического опроса 1175 пациентов и 226 врачей поликлиник г. Омска о необходимости правовой защиты пациентов и развития семейного медицинского обслуживания. Анализ показал, что необходимость правовой защиты пациентов оценивается врачами значительно выше, чем самими пациентами. Развитие семейной медицины считают необходимым треть респондентов. При этом только незначительная их доля (5 — 7%) рассматривают его как защитника прав и интересов пациентов.
Уровень заботы о здоровье населения зависит не только от государственного устройства, обстоятельств социально-экономического и политического характера, но и от правопорядка, в том числе от развития и совершенствования медико-социального нормотворчества.
На основании результатов исследования ВОЗ, посвященного реформам здравоохранения в Европе, правовое понятие реформы было определено как целенаправленный, динамичный и устойчивый процесс, который приводит к систематическим структурным изменениям, обеспечивающим сохранение здоровья, улучшающим уровень и качество жизни населения.
В последние годы многие страны Европы приступили к проведению реформ своих систем здравоохранения либо как части глобальных политических изменений, либо на уровне конкретных курсов политики, направленных на усовершенствование служб здравоохранения. В центре этих реформ ориентация на развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Национальные и международные исследования показали, что система здравоохранения, ориентированная на приоритетное развитие ПМСП, в гораздо большей степени обеспечивает доступность медицинской помощи, равноправие и защиту малоимущих слоев населения. Это достигается путем расширения (развития) общих врачебных практик как элемента системы семейного медицинского обслуживания.
Оказание первичной помощи на основе общей врачебной практики, по мнению Европейского регионального бюро ВОЗ, позволяет достигать здоровья для всех через обеспечение широкого диапазона интегрированных функций здравоохранения, профилактику болезней, лечебную, восстановительную и медико-социальную помощь. При этом отмечается взаимообусловленная связь между качеством медицинской помощи, предоставляемой населению службами первичного звена здравоохранения, и уровнем подготовки врачебных кадров, оказывающих ПМСП. В руководстве по профессиональным и административным аспектам развития общей врачебной практики (семейной медицины) в странах Европы, подготовленном Европейским региональным бюро ВОЗ, подчеркивается, что надлежащая подготовка и обучение общепрактикующих врачей является решающим элементом оказания качественной медицинской помощи.
В настоящее время в России понятие «врач общей практики» и «семейный врач» считаются идентичными, так как, по мнению экспертов, нет различий в их квалификационных характеристиках и их функции разделить невозможно [1; 2. С. 167 — 184].
В Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (п. 1 ст. 59) дано определение семейного врача как специалиста: семейный врач — это врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи, независимо от их пола и возраста.
Минздравом России была разработана программа «Семейная медицина», включающая в себя три этапа:
1-й этап (1997 — 1998 гг.) — подготовка и реализация первоочередных мероприятий: создание нормативно-правовой базы, материально-технической и организационной базы;
2-й этап (1999 — 2000 гг.) — развитие общеврачебной практики в субъектах РФ с учетом реализации разработанных территориальных целевых программ;
3-й этап (2001 — 2005 гг.) — постепенный переход к семейной медицине на всей территории России [3. С. 97 — 121].
Между тем на сегодняшний день очевидна ограниченность распространения службы общеврачебных практик и семейных врачей, так как врачи без особого желания проходят многопрофильную подготовку (в т. ч. последипломную).
Однако, как показывает опыт стран, где врачебные практики эффективны, профессиональное последипломное обучение должно быть обязательным требованием и условием подготовки семейного врача. Для обновления навыков и умений, поддержания и улучшения качества оказываемой помощи очень большое значение имеют непрерывное медицинское образование (НМО) и постоянное повышение профессиональной квалификации. Основную ответственность за НМО в Европе несут сами врачи-практики, которые используют различные способы и возможности, позволяющие достичь и поддерживать надлежащий уровень своей компетентности. В настоящее время непрерывная подготовка врачей общей практики, как, впрочем, врачей других специальностей, в Европе строится на трех базовых принципах: модельная структура врачебных планов и программ, дистанционная технология обучения, внедрение кредитной системы, оценка непрерывного профессионального развития врача через накопительную систему учета баллов (очков).
Подписание Болонской декларации и начало вхождения Российской Федерации в единое европейское образовательное пространство внесли ряд существенных изменений в непрерывное профессиональное развитие (НПР), которое стало определяться как главенствующий компонент национальных систем образования. Всемирная конференция по медицинскому образованию в Копенгагене в 2002 г. сформулировала и приняла критерии трех фаз непрерывного медицинского образования (НМО) — преддипломного, последипломного и непрерывного профессионального развития (НПР).
В России совершенствование системы подготовки медицинских кадров является составной частью реформы, проводимой в здравоохранении, однако профессиональная подготовка врачей общей практики, как и врачей других специальностей, осуществляется в рамках существующей системы медицинского образования в стране. При этом НМО рассматривается как процесс подтверждения профессиональной деятельности: сертификационные и ресертификационные циклы, циклы тематического усовершенствования, реализуемые по традиционной форме обучения с использованием в дальнейшем накопительных кредитов.
Поэтому в соответствии с Болонской декларацией и созданием общероссийского образовательного пространства к 2010 г. все высшие учебные заведения РФ должны перейти на систему зачетных единиц (кредитов) при расчете трудоемкости образовательных программ профессионального высшего образования. Но что же происходит на практике? Уже в январе 2005 г. вступил в силу Приказ N 84 МЗиСР России «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)». В Приказе подробно расписан порядок работы таких врачей, определена документация, которую они должны вести, Приказ предписывает пересмотр программы переподготовки и повышения квалификации специалистов, осуществляющих деятельность в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по принципу общей врачебной практики (семейной медицины), и др.
Приказом МЗиСР России от 11 мая 2007 г. N 325 «Критерии эффективности врача общей практики (семейного врача)» предусмотрено, что основная цель введения критериев — проведение анализа диагностической, лечебно-профилактической и организационной работы участка врача общей практики (семейного врача) лечебно-профилактического учреждения для улучшения оказания первичной медико-санитарной помощи и мониторинга состояния здоровья прикрепленного населения. При оценке эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача) необходимо достичь качественные и количественные конечные результаты его деятельности, такие как повышение уровня профилактической работы медицинского персонала, снижение уровня заболеваемости населения, госпитализация в круглосуточные стационары, снижение обращаемости в службу скорой помощи и др. Приказом МЗиСР России от 23 апреля 2009 г. N 210н «Номенклатура специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ» специалисты, имеющие основную специальность «Общая врачебная практика (семейная медицина)», допускаются до практики лишь после дополнительной многопрофильной подготовки.
Однако в реальности имеются серьезные недостатки в системе медицинского образования. По мнению большинства специалистов, практическая подготовка врачебного персонала остается низкой. Недостаточный уровень практической подготовки выпускников медицинских вузов, к сожалению, не всегда компенсируется на уровне последипломной подготовки. По предполагаемой системе накопительных кредитов до сих пор нет нормативно-правовых актов, в связи с чем ее внедрение в ближайшее время остается проблематичным. Учитывая, что имеющиеся формы непрерывного развития врачей в РФ, такие как тематические усовершенствования, конференции, стажировки и т. д., также не оговорены нормативными актами об обязательности их прохождения и влияния на получение сертификата специалиста, пока участие в них зависит от желания самого врача. Также до сих пор отсутствуют нормативные акты по технологии самостоятельной подготовки врачей, учет и контроль качества внеаудиторных занятий в нормативном и методологическом плане в полной мере не разработаны. Необходимо учесть, что при оказании медицинской помощи пациентам при существующей системе здравоохранения имеются факторы риска, такие как правовой вакуум в сфере оказания медицинских услуг, отсутствие правовых гарантий профессиональной деятельности медицинских работников, отсутствие системы профилактики профессиональных правонарушений, отсутствие должной правовой подготовки медицинского персонала, отсутствие страхования профессиональной ответственности медицинских работников, отсутствие ответственности населения за собственное здоровье, вынужденное занижение объемов медицинской помощи вследствие дефицита финансирования в системе ОМС и т. д.
Стратегия реформирования амбулаторно-поликлинической службы в РФ и развитие общих врачебных практик (семейной медицины) взаимосвязаны и определяют характер взаимоотношений между населением и медицинским персоналом, медицинскими организациями и учреждениями, которые должны строиться на соответствующих правовых основах.
С этой целью нами проведено социологическое исследование по выяснению отношения населения и врачей амбулаторно-поликлинического звена к развитию семейного медицинского обслуживания. Анкетный опрос 1175 пациентов городских поликлиник г. Омска показал, что только 30,8% опрошенных считают необходимым развивать систему семейного медицинского обслуживания. Отсутствие четких представлений об этой форме оказания медицинской помощи среди населения выражается в том, что половина респондентов (49,7%) не смогли однозначно определить свое мнение по этому вопросу. В то же время 19,5% пациентов считают, что такой необходимости не существует. Между тем по результатам исследования, проведенного ранее в Улан-Уде, 75,5% пациентов убеждены в необходимости внедрения службы врача общей практики [4. С. 120 — 122].
Среди опрошенных врачей поликлиник значительно меньше (36,3%) тех, кто не имеет определенного мнения о необходимости развития системы семейного медицинского обслуживания в результате большей осведомленности о принципах семейной врачебной практики. Преимущества новой системы медицинского обслуживания очевидны для 37,2% опрошенных врачей, которые высказались за необходимость ее развития. Остальные 26,5% считают, что такой необходимости нет.
Мнение пациентов и врачей складывается в том числе и по результатам работы открытых в поликлиниках пробных, экспериментальных кабинетов врачей общей практики, которые зачастую отождествляются с семейными врачами. Так, при определении врачами поликлиник степени участия семейного врача в проведении лечебно-профилактических мероприятий в качестве его основных функций были выделены вопросы профилактики.
Доля участия семейного врача в составлении рекомендаций по образу жизни, питанию, взаимоотношениям в семье и на работе должна составлять 55,2% среди деятельности всех специалистов поликлиник. Консультирование по другим вопросам оздоровления (удельный вес 53,9%), составление графика и проведение необходимых профилактических процедур (прививок, осмотров и т. п.) (53,4%), составление общего плана восстановления здоровья (51,1%) также должны относиться к основным функциям семейного врача. Несколько меньше (46,9%) удельный вес участия семейного врача в оказании психологической помощи пациентам.
В работе семейного врача, по мнению врачей-респондентов, более важным является составление плана обследования и лечения заболевания (удельный вес — 46,8%), нежели непосредственно диагностика состояния здоровья, наличия заболеваний (40,2%), их лечение (42,4%), а при необходимости направление на консультации к узким специалистам (41,3%) или на стационарное лечение (36,6%).
В таком виде медицинской помощи, как консультирование пациентов по вопросам планирования семьи и ухода за детьми, участие семейного врача должно составлять, по мнению врачей, 36 — 37,5%. Наименьшее участие с долей 33,9% семейный врач, по мнению врачей поликлиники, должен принимать в проведении медицинских профилактических осмотров.
Свою значимость в перечисленных функциях врачи-специалисты поликлиники оценивают значительно скромнее. Наибольшую степень своего участия они считают необходимым внести в проведение медицинских профилактических осмотров и консультирование по вопросам планирования семьи (контрацепция, беременность, роды). Однако их доли здесь составляют только 34% и 30,2% соответственно, что не имеет существенных отличий от участия семейных врачей (p>0,05). В выполнении остальных из перечисленных в вопросе врачебных функций доля участия врачей-специалистов поликлиник не превышает 30,0%.
Наименьший процент приходится на составление плана восстановления здоровья и на отслеживание графика и проведение необходимых профилактических процедур с удельным весом соответственно 16,5% и 13,3%, т. е. на комплексный подход к состоянию здоровья человека, рассматриваемого в совокупности морфофункциональных, социально-психологических и возрастно-половых особенностей и потребностей.
Таким образом, определение опрошенными врачами семейного врача как специалиста по профилактической работе продиктовано, скорее всего, отсутствием в должной мере ее реализации при существующей системе медицинского обслуживания. Следовательно, и ответственность за сохранение здоровья пациентов в большей мере возлагается респондентами на семейного врача, а за качество проведения лечебно-диагностических процедур — на отдельных специалистов.
Ожидания пациентов в отношении функций семейного врача главным образом заключаются в лечении заболеваний, диагностике и проведении профилактических осмотров, которые отметили соответственно 43,1; 41,6 и 38,2 пациентов поликлиник из 100 опрошенных. 29,8 из 100 респондентов хотели бы получать консультации семейного врача по вопросам состояния здоровья и при необходимости направления на консультации к узким специалистам (28,3 из 100). Рекомендации по образу жизни, питанию, медико-психологическую помощь ожидают от семейного врача соответственно 27, 25 и 25,8 из 100 опрошенных пациентов. В случае заболевания семейный врач, по мнению 20,6 из 100 респондентов, должен составить план обследования и лечения заболевания, при необходимости выбрать врачей-специалистов (20,7 из 100) и лечебно-профилактическое учреждение (20,3 из 100) для проведения лечебно-диагностических мероприятий, а затем составить план восстановления здоровья, что отметили 19,3 из 100 опрошенных пациентов.
Таким образом, пациенты поликлиники рассматривают семейного врача в первую очередь как личного участкового терапевта, который будет выявлять и лечить заболевания. Значительно реже респонденты ожидают от семейного врача консультативной помощи, как в связи с заболеванием, так и по вопросам профилактики. Это свидетельствует о недооценке пациентами профилактических медицинских мероприятий, нежелании их использовать, а значит, и перекладывании ответственности за состояние своего здоровья на медицинский персонал, учреждение, здравоохранение в целом.
Эффективность реализации отдельных лечебно-оздоровительных функций семейного врача в значительной степени зависит от правового обеспечения его деятельности.
Большинство опрошенных врачей поликлиники (64,2%) считают, что пациенты нуждаются в правовой защите (рис. 2). В реализации этой функции, по результатам опроса врачей поликлиники, доля участия семейного врача должна составлять 40,2%, а врачей поликлиники — 25,5%. Оставшуюся треть обязанностей, скорее всего, респонденты относят на долю администрации поликлиник, юристов, социальных и других служб, что подтверждается ответами респондентов на вопрос об урегулировании спорных вопросов между пациентом и лечебным учреждением.
Среди функций семейного врача, предложенных для выбора пациентам, правовую защиту своих интересов отметили 20,9% опрошенных. При этом на вопрос «Испытываете ли вы необходимость в защите своих прав и интересов пациента?» ответили положительно 38,8% респондентов, что заметно отличается от удельного веса тех, кто не испытывает такой необходимости или не имеет определенного мнения (соответственно 31,5 и 29,7%).
Анализ ответов на данный вопрос показал, что при одинаковом удельном весе респондентов из двух групп, затруднившихся ответить (30,5 и 29,7%), необходимость правовой защиты пациентов оценивается врачами значительно выше, чем самими пациентами, 16,4 из каждых 100 респондентов считают, что правовыми вопросами, возникающими у пациента с ЛПУ, должен заниматься лечащий врач пациента.
Между тем мировые тенденции развития общества сопровождаются возрастанием приоритета социального и человеческого капитала, при котором медицинская помощь и другие виды медико-профилактических услуг будут реализовываться через семью. В этой системе семья и каждый ее член рассматриваются как массовые потребители медицинских услуг, оказываемых организациями и учреждениями различной специализации, уровня и направления деятельности, которые несут соответствующую ответственность за их качество. При этом акцент во взаимоотношениях всех заинтересованных сторон (государство, работодатели, население, система здравоохранения) смещается с финансового уровня на уровень распределения меры ответственности за состояние здоровья населения. В условиях такой системы здравоохранения семейные врачи обязаны знать права своих пациентов и выполнять их, так как в результате нарушения прав пациентов, а тем более при причинении им вреда здоровью наступает гражданско-правовая и уголовная ответственность медицинских работников.
Это предопределяет необходимость более широкой и ускоренной реализации среди врачей и медицинского персонала правовых знаний. В этой связи законность медицинской деятельности врачей общей практики должна быть подтверждена документами о прохождении специальной профессиональной подготовки (интернатура, ординатура) по специальности общей врачебной практики (семейный врач).
Закрепление установленных обязанностей на законодательной основе позволит вывести систему здравоохранения на качественно новый уровень развития вместе со всеми ее социально-экономическими взаимоотношениями с государством, работодателями и населением, в частности, появятся условия для массового распространения врачей общей практики и семейных врачей.
Литература
1. Шутова И. А. Организационные и информационные технологии в управлении деятельностью поликлинического учреждения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.
2. Чернова Т. В. Организация и развитие службы врачей общей практики в России // Лекции по организации здравоохранения / Под общ. ред. А. Б. Блохина, Е. В. Ползика, Д. Никола, Р. Шиффа. Екатеринбург: СВ-96, 2000.
3. Леонтьев С. Л. Основные направления реформирования здравоохранения в современных условиях // Лекции по организации здравоохранения / Под общ. ред. А. Б. Блохина, Е. В. Ползика, Д. Никола, Р. Шиффа. Екатеринбург: СВ-96, 2000.
4. Дашанимаева И. М. Мнение пациентов о качестве медицинской помощи в общей врачебной практике // Бюлл. ННИИ общественного здоровья РАМН. 2006. Вып. 5.
5. Литвинов А. Н. Научное обоснование регулирования отношений медицинских работников и пациентов в амбулаторно-поликлиническом учреждении: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007.
