(Санисалова Н. А., Карасева Т. Н.) («Социальное и пенсионное право», 2010, N 1)
ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Н. А. САНИСАЛОВА, Т. Н. КАРАСЕВА
Санисалова Н. А., Пензенский государственный университет.
Карасева Т. Н., Пензенский государственный университет.
Ухудшение состояния здоровья населения России, и прежде всего людей трудоспособного возраста, на фоне сокращения общей численности населения является серьезным дестабилизирующим фактором. Еще большую тревогу вызывает здоровье детей и подростков. Из общего числа родившихся в 2007 г. только 22% можно считать здоровыми, 37,8% детей рождены больными, 40,2% составляют группу риска <1>. Такое положение приводит к постоянному росту потребности в медицинской помощи. Государственное и муниципальное здравоохранение не в состоянии обеспечить необходимый базовый уровень медицинских услуг. ——————————— <1> Вестник ВНИИ МВД России. 2008. N 2. С. 32.
Осознание необходимости решения назревших вопросов здравоохранения сопровождается существенным повышением общественного интереса к проблемам правового регулирования предоставления медицинских услуг. Вопрос о гражданско-правовой ответственности при оказании медицинских услуг является одним из наиболее сложных. Единого подхода к понятию ответственности не сложилось, и это обстоятельство влияет на отношения пациентов с исполнителями медицинских услуг при наличии оснований для применения тех или иных мер ответственности. Специальных правил об ответственности по договору возмездного оказания медицинских услуг в Гражданском кодексе Российской Федерации нет. Такая позиция законодателя представляется существенным недостатком в правовом регулировании соответствующих отношений и подвергается серьезной критике специалистов медицинского права, так как особый характер медицинской услуги требует специального неординарного подхода к решению вопроса об ответственности. В литературе подчеркивается, что нельзя расширять гражданско-правовую ответственность, так как это парализует деятельность врачей и приводит к умножению обследований и диагностических анализов, часто ненужных. Таким образом, сегодня как никогда необходимо вмешательство законодателя в целях создания эффективной системы компенсации вреда, понесенного пациентом <2>. ——————————— <2> Матвеев Н. Е. Вина в российском гражданском праве // Юрист. 2005. N 7. С. 23.
В практике судов некоторых европейских стран весьма активно используется доктрина, согласно которой изначально предполагается, что со стороны исполнителя медицинской услуги имела место небрежность, приведшая к причинению вреда здоровью пациента. Если ответчик не сможет опровергнуть это, считается, что истец доказал свою правоту. Иногда из существа дела, из характера причиненного пациенту вреда явно прослеживается небрежность, ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей со стороны исполнителя медицинской услуги. Например, в делах, где ущерб причинен в результате происшествия с применением специальных технических средств или если ущерб истцу был причинен в тот момент, когда он проходил какой-либо сложный диагностический или лечебный процесс, и пациент не может точно определить характер небрежности, в результате которой ему был причинен ущерб. Ущерб при этом должен быть таковым, какой мог быть причинен только при наличии преступной небрежности <3>. ——————————— <3> Шамин Н. Е. Гражданско-правовая ответственность исполнителя медицинских услуг в Германии // Юрист. 2005. N 7. С. 28.
Таким образом, гражданско-правовая ответственность исполнителя медицинской услуги неизбежно должна наступить при доказанности следующих обстоятельств: наличии обязанности медицинского работника (исполнителя медицинской услуги) по отношению к пациенту, наличии причинной связи между действиями исполнителя и наступившими последствиями — вредом здоровью. Вполне очевидно, что ответственность за неблагоприятный исход лечения не должна возлагаться на врача, если он лечит пациента в соответствии с существующими правилами. Оценка квалификации исполнителя медицинской услуги производится исходя из состояния и уровня развития медицины на момент совершения действий, подлежащих оценке. Если врач действовал в соответствии с профессиональными правилами, применяя допустимые меры, объективно способствующие лечению и соответствующие уровню практики и науки, то в таких случаях ни врач, ни медицинское учреждение, в котором он работает, не отвечают за неудачный исход операции и даже смерть. Действия врача, допустившего ошибку в диагнозе, при лечении из-за несовершенства медицинской науки или скрытых индивидуальных особенностей организма, нельзя считать неправомерными. Однако и пациенту, уже пострадавшему от последствий неудачного лечения, необходимо в современных условиях развития общества и государства предоставить помощь. На такие случаи и должна быть ориентирована система компенсации ущерба всем существенно пострадавшим жертвам неудачного лечения независимо от вины причинителя вреда. Каждый пациент, потерявший в результате лечения трудоспособность, либо иной пострадавший вправе получить определенную компенсацию, дающую надежду на возможность восстановления состояния здоровья. В данном случае речь неизбежно заходит о страховании профессиональной ответственности исполнителя медицинской услуги, автоматически следующим за введением безвиновной его ответственности перед пациентом. До этого момента ответственность без вины в медицинских отношениях выглядит неэффективной, не отвечающей нуждам современной действительности, являющейся полумерой <4>. ——————————— <4> Шувалов Н. К. Страхование профессиональной ответственности в медицине // Здравоохранение. 2006. N 8. С. 74.
Помимо возмещения вреда здоровью, причиненного ненадлежащим оказанием медицинских услуг, пациент как потребитель, пользуясь положением законодательства о защите прав потребителей, вправе предъявить требования об уплате неустойки, а также и в случаях нарушения сроков исполнения его законных и обоснованных требований. Традиционно к такой форме ответственности, как неустойка, и сегодня суды относятся с большим предубеждением, полагая, что убытки не могут быть использованы для наказания ответчика, каким бы возмутительным ни было его поведение. Вместе с тем для пациента взыскание неустойки как формы гражданско-правовой ответственности представляется наиболее привлекательным и удобным средством упрощенной компенсации потерь, вызванных неисполнением или ненадлежащим исполнением должником своих обязательств. Как пациент, так и его профессиональный участник по договору (исполнитель медицинской услуги) заранее осведомлены о размере возможной ответственности уже с момента заключения самого договора по оказанию медицинских услуг, так как взыскание договорной неустойки зафиксировано в нем в определенном размере. Наличие условия о неустойке с самого начала вносит ясность: по крайней мере в ее пределах ответственность должна наступить. Следовательно, неустойка усиливает действенность мер ответственности, делая их достаточно определенными. Более того, неустойка взыскивается за сам факт нарушения обязательства, и нет необходимости представления пациентом доказательств подтверждения причинения вреда здоровью и его размера. Конструкция статей Закона РФ «О защите прав потребителей», предусматривающих взыскание неустойки, позволяет воспользоваться данной санкцией только в случае нарушения сроков: либо выполнения работ (оказания услуг) (ст. 28), либо удовлетворения требований потребителя, связанных с обнаружением недостатков оказанной или оказываемой услуги (ст. 29). Тем самым законодателем дополнительно подчеркивается важность обеспечения своевременного представления исполнения обязательств. Нарушение названных сроков говорит об игнорировании прав пациента, неуважительном к нему отношении, как к равноправному, заслуживающему достойного к себе внимания, участнику договорного обязательственного отношения, в связи с чем представляются несостоятельными и необоснованными попытки относиться к предоставленному законом праву пациентов требовать уплаты неустойки (в форме пени), как к обстоятельствам, свидетельствующим о корыстных мотивах и побуждениях со стороны пациента. Являясь самостоятельной формой гражданско-правовой ответственности, неустойка для должника носит зависимый дополнительный характер, так как напрямую зависит от доказанности неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства и наличия тех же условий, которые необходимы для наступления гражданско-правовой ответственности вообще. В медицинских отношениях при наличии известных сложностей для пациента с доказыванием причинения вреда и действиями исполнителя медицинской услуги последний, вполне возможно, вообще может быть освобожден от ответственности. Правило о взыскании неустойки представляется тем более справедливым, учитывая установленные в самом законе ограничения ее возможного размера: сумма взысканной неустойки не может превышать цену отдельного вида оказания услуг или общую стоимость заказа (п. 5 ст. 28 Закона). Неустойка может быть уменьшена и по решению суда (ст. 333 ГК РФ), если ее расчетная величина явно несоразмерна последствиям нарушения обязательств. В любом случае размер неустойки подлежит снижению судом лишь в указанных в законе случаях, другие факторы и чрезмерность по отношению к ним не могут служить основанием для уменьшения ее размера. Положения, ограничивающие применение неустойки по различным видам обстоятельств, характерны для законодательств многих стран. Так, Гражданский кодекс Германии предусматривает: «Кредитор не может требовать исполнения неустойки, если на должника не может быть возложена ответственность за недостаток» <5>. Следует признать, что в отношении требования об уплате неустойки в связи с обнаружением недостатка при оказании медицинских услуг данное уточнение выглядело бы уместно и в Законе РФ «О защите прав потребителей» (ст. 30). ——————————— <5> Tatsachen ueber Deutschland. Frankfurt/Main, 2003.
Как правило, пациент свои требования о возмещении вреда, связанного с ненадлежащим оказанием медицинской услуги, сопровождает и требованием о компенсации морального вреда. Положения ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей» вслед за ст. 151 ГК РФ устанавливают, что пациент вправе потребовать компенсации ему морального вреда, причиненного вследствие нарушения исполнителем его законных прав. Однако законодателем тут же определены границы использования данного права пациентом: моральный вред подлежит компенсации только при наличии вины причинителя-исполнителя медицинской услуги. Если учитывать, что характерным для гражданско-правовой ответственности является восстановление прав потерпевшей стороны в результате ненадлежащего исполнения обязанным лицом своих обязательств, то для потерпевшего совершенно неважно, по умыслу, неосторожности или совершенно случайно такой вред ему был все-таки причинен. Высказанная точка зрения не может считаться противоречащей основополагающему принципу ответственности при наличии вины. Считается, что любой вред, причиненный пациенту «действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающие на принадлежащие гражданину нематериальные блага (ст. 151 ГК РФ) или пациенту — потребителю вследствие нарушения его прав как потребителя (ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей»), должен возмещаться независимо от вины — такое положение более справедливо и гуманно по отношению к потерпевшему — пациенту. Учитывая сложность доказывания наличия причинной связи между совершенными исполнителем медицинской услуги действиями и наступившими последствиями, а также наличия причиненных убытков для пациента (кроме оплаты самой услуги), размер подлежащего компенсации морального вреда становится чуть ли не единственным получаемым потребителем достойным возмещением по данному делу. По результатам судебного разбирательства довольно часто не удовлетворяются заявленные исковые требования, предъявляемые медицинской организации. Поэтому неизбежно приходится соглашаться с юристами, предлагающими обеспечить потерпевшей стороне хоть какое-то предоставление: если потерпевшему не удалось восстановить свои права и претендовать на справедливое возмещение по иным основаниям, то необходимо хотя бы выплатить денежные суммы по компенсации морального вреда. При оказании медицинских услуг гражданам вопрос о компенсации морального вреда должен решаться так же, как решается он в законе относительно компенсации имущественного вреда в соответствии со ст. 1095 ГК РФ (п. 4 ст. 14 Закона РФ «О защите прав потребителей»), т. е. независимо от вины причинителя вреда. Хотя очевидно, что на отношения при оказании медицинских услуг распространяются правила ст. 1100 ГК РФ в части причинения вреда жизни или здоровью, если профессиональную медицинскую деятельность квалифицировать как деятельность, представляющую потенциальную опасность для услугополучателя (пациента), признав за ней правовой режим, аналогичный режиму источника повышенной опасности (ст. 1079 ГК РФ). Немаловажным является вопрос о юридической ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов. Основным законом, регулирующим правовые отношения в области здравоохранения, являются Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1. Увы, в данном Законе не заложен механизм осуществления прав и гарантий, о которых говорится почти во всех его разделах. В этом Законе не определены обязанности, которые неразрывно связаны с правилами; отсутствуют нормы, регулирующие имущественные и неимущественные отношения, возникающие в связи с осуществлением прав граждан. В разделе XII «Об ответственности за причинение вреда здоровью граждан» отсутствует перечень оснований и условий возникновения ответственности, способы и формы ее несения. Так как всякое право имеет реальное значение, когда оно гарантировано законом, в данном Законе должен быть и такой элемент субъективного права, как право на защиту. Однако он отсутствует. В целом этот законодательный акт представляет собой декларацию прав граждан на охрану здоровья, в то время как Основной Закон в определенной сфере деятельности должен определять пределы правового регулирования, область социального пространства, в которой право способно оказывать преобразующее воздействие, направлять деятельность и способствовать ее развитию.
