(Кошелева И. С.) («Российский следователь», 2010, N 4)
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ КАК ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ УГОЛОВНЫХ ДЕЛ В ОТНОШЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ <*>
И. С. КОШЕЛЕВА
——————————— <*> Kosheleva I. S. Medical Documents as an Object of Research in Investigation of Criminal Cases with Regard to Medical Workers.
Кошелева И. С., прокурор учебно-методического отдела прокуратуры Саратовской области, юрист 3 класса, кандидат юридических наук.
Статья посвящена вопросам организации работы следователя с медицинской документацией как доказательствами по уголовному делу при расследовании преступлений, совершенных медицинскими работниками при исполнении ими своих профессиональных обязанностей.
The article deals with the issues of organization of work of investigator with medical documentation as evidence on criminal case in investigation of crimes committed by medical workers in the charge of their professional obligations.
Key words: investigation, medical worker, medical documentation, evidence.
Важным доказательством при расследовании уголовных дел о преступлениях против жизни и здоровья граждан, совершенных медицинскими работниками в процессе осуществления своей профессиональной деятельности <1>, выступает медицинская документация. Она составляется в каждом случае обращения за медицинской помощью. В ней находят отражение процесс развития заболевания и выбранная тактика лечения. Исследование документов позволяет проследить мысль их составителя, сделать выводы о направленности его действий, аргументации выбора способов проведения диагностических и лечебных медицинских мероприятий. В документах изложены конкретные обстоятельства диагностики, лечения и профессиональной оценки их результатов. По ним можно проследить взаимосвязь действий и последствий оказанной медицинской помощи. Только это дает возможность оценить действия участников врачебного процесса и качество оказанной ими медицинской помощи <2>. ——————————— <1> Рекомендации, изложенные в данной статье, применимы также при проведении прокурором проверки по заявлениям и жалобам граждан, иным сообщениям о ненадлежащем оказании медицинской помощи, а также при рассмотрении дел в порядке гражданского судопроизводства о возмещении морального и материального вреда, причиненного медицинскими работниками в процессе профессиональной деятельности. <2> См.: Гецманова И. В. Актуальные вопросы правовой оценки и расследования преступлений, связанных с дефектами оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2007. N 2. С. 36.
Медицинская документация выступает основным объектом судебно-медицинского исследования при решении вопроса о причине неблагоприятного исхода медицинских мероприятий, а в конечном счете о ненадлежащем исполнении медицинским работником своих профессиональных обязанностей. В связи с этим очевидно, что если представляемая в распоряжение экспертов медицинская документация оказывается недостаточно полно и объективно составленной, то эксперты лишаются возможности ответить на некоторые вопросы, их выводы оказываются неконкретными, недостаточно обоснованными, а в ряде случаев и неправильными с позиции соответствия содержащихся в них суждений объективной действительности. А это, в свою очередь, приводит к просчетам в ходе проверки следственных версий и планирования расследования (проведении проверки) и в конечном итоге к неправильной юридической оценке произошедшего события. Анализ практики ненадлежащего оказания медицинской помощи <3> показывает, что медицинская документация нередко не соответствует установленным формам, содержит большое количество дефектов от незначительных недочетов, дописок, исправлений, подчисток и вклеек до серьезных упущений, вплоть до отсутствия целого ряда необходимых сведений, полного переоформления, умышленного искажения сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания. ——————————— <3> См.: Пашинян А. Г. Анализ неблагоприятных исходов при оказании дерматовенерологической помощи // Медицинское право. 2004. N 2. С. 28; Шильт М. Я. Медико-правовая оценка рубцов кожи как показатель ненадлежащего ведения медицинской документации // Медицинское право. 2008. N 3.
Среди них можно выделить: — дефекты оформления медицинской документации — небрежное ведение записей, необоснованные сокращения, ошибки в последовательности вклеивания листов и результатов анализов; — дефекты описательной части медицинской документации — неправильное описание характеристик повреждений и их морфологических свойств, стороны повреждения, отсутствие полного отражения анамнеза заболевания, данных, позволяющих судить о проводимой дифференциальной диагностике, указания о проведении дополнительных методов обследования больного, указаний на наличие у больного сопутствующих заболеваний, наличие или отсутствие побочных явлений и осложнений, ошибки в датах и часах осмотров. Дефекты описательной части медицинских документов, ее неполнота влекут за забой более серьезные ошибки — неподтверждение установленного диагноза объективными данными клинической картины заболевания, необоснованность выбора методов лечения и др. Необходимо подчеркнуть, что ошибки и недостатки в оформлении медицинской документации не только не позволяют должным образом установить подлежащие доказыванию обстоятельства исследуемого события, но и косвенно характеризуют отношение медицинских работников к своим профессиональным обязанностям, уровень их правосознания, свидетельствуют о правовой и профессиональной культуре, на что необходимо обращать внимание в постановлениях о предъявлении обвинения, обвинительном заключении, обвинительной речи и приговоре, а также в представлениях, вносимых прокурором в медицинские учреждения, об устранении выявленных нарушений законов. Существующий в клинической практике порядок осуществления контроля правильности диагностики умерших в стационаре больных не выявляет многие существенные дефекты в действиях медицинских работников и не отражает истинного качества оказанной медицинской помощи. В протоколах патологоанатомических исследований, проводимых в случае смерти больного в стационаре, не отмечаются дефекты оформления медицинской документации (истории болезни). В Положении о порядке проведения патологоанатомических вскрытий, утвержденном Приказом Минздравпрома России от 29 апреля 1994 г. N 82, указано, что патологоанатомическое вскрытие производится только при представлении в морг одновременно с трупом истории болезни или родов, оформленных в установленном порядке. В историю болезни или родов, представляемую для патологоанатомического исследования, судебно-медицинский эксперт вносит патологоанатомический диагноз. Вместе с тем по смыслу данного Положения в обязанности судебно-медицинского эксперта, проводящего патологоанатомическое исследование, не входит исследование содержащейся в медицинской документации информации. Более того, при патологоанатомическом вскрытии обязательно присутствие лечащего врача (п. 10 Положения). Напротив, при проведении исследования трупа в рамках судебно-медицинской экспертизы медицинская документация изучается с точки зрения выяснения условий и обстоятельств наступления смерти, установления ее причины (п. 2.2.1.1 Инструкции по организации и производству экспертных исследований в Бюро судебно-медицинских экспертиз, утвержденной Приказом Минздрава России от 24 апреля 2003 г. N 161). Однако совпадения или расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов не всегда находятся в прямой зависимости от имеющихся недостатков оказанной медицинской помощи и степени их серьезности. Вместе с тем недостатки оформления медицинской документации вполне закономерно влияют не только на истинность выводов экспертов, но и на качество оказываемой медицинской помощи. Чем полнее и объективнее содержание записей в медицинской документации, тем больше возможностей установить по ним тот или иной факт, подлежащий доказыванию по конкретному уголовному делу. Выявление в ходе расследования уголовного дела дефектов оформления медицинской документации является основанием для применения мер профилактического характера. Таким образом, медицинская документация приобретает крайне важное правовое значение как доказательство по делу и как объект судебной экспертизы. Ведение медицинской документации в медицинских учреждениях всех форм собственности должно осуществляться в строгом соответствии с установленными формами первичной медицинской документации, предусмотренными Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». Необходимо иметь в виду, что данный Приказ был отменен Приказом Минздрава СССР от 5 октября 1988 г. N 750, но в последующем в него неоднократно вносились изменения и дополнения, что фактически свидетельствует о том, что этот Приказ действует. Следователем должен быть исследован и направлен судебно-медицинскому эксперту целый ряд медицинских документов. В первую очередь это собственно медицинские документы: — подлинные медицинские документы, отражающие соответствующие факты обращения за медицинской помощью, результаты обследования и лечения больного, — карты вызова скорой медицинской помощи, медицинские карты стационарного больного, амбулаторного больного, стоматологического больного, прерывания беременности, индивидуальные карты беременной и родильницы, истории родов, истории развития новорожденного, истории развития ребенка, журнал учета приема больных и отказов в госпитализации и т. д.; — наряду с медицинскими документами, которые оформляются при лечении больного в стационаре, обязательному исследованию подлежит медицинская карта амбулаторного больного. Она практически дает определенные сведения об анамнезе жизни данного больного, который не всегда подробно отражен в карте стационарного больного, что позволяет оценить существовавший преморбидный фон (предшествующее заболеванию состояние). В медицинской карте амбулаторного больного анализу должны подвергаться время, с которого наблюдается больной в данном ЛПУ, заболеваемость по годам, подробные сведения об амбулаторном обращении и лечении перед поступлением в стационар. Одно медицинское мероприятие находит отражение в нескольких документах. Например, информация о проведении операции, как правило, содержится в истории болезни, операционном журнале, в протоколе операции, в карте анестезиологического пособия, в анестезиологическом журнале <4>. ——————————— <4> См.: Гецманова И. В. Указ. соч. С. 36.
В свою очередь, каждый из этих документов нуждается в объективной и всесторонней проверке, взаимном соотнесении и взаимной оценке отраженной в них информации; — в случаях наступления смерти пациента изучению подлежит медицинская документация, отражающая результаты исследования трупа и забранного от трупа архивного биологического материала (протокол (карта) патологоанатомического исследования трупа, акт (заключение) судебно-медицинского исследования), а также весь имеющийся архивный биологический материал от трупа (стекла и блоки с патолого-гистологическим материалом и т. п.); — протоколы клинико-анатомических и поликлинико-анатомических конференций, заседаний врачебных комиссий, материалы ведомственных расследований комиссией органа управления здравоохранением. Письмо Министра здравоохранения СССР от 12 июня 1987 г. N 06-14/22 «О порядке проверки фактов нарушений правил, регламентирующих профессиональную деятельность медицинских работников» констатирует недостатки материалов проверок, проводимых комиссиями местных органов здравоохранения по фактам нарушения медицинскими работниками установленного порядка оказания медицинской помощи больным. Отмечено, что в этих материалах не содержится полная и объективная информация о выявленных ошибках и упущениях в действиях медицинских работников, не указываются непосредственные причины неблагоприятного исхода заболевания, отсутствует анализ причинных связей, редко отмечается, какие положения действующих нормативных актов, приказов, указаний, инструкций нарушены, в чем конкретно выразились эти нарушения, кем именно они допущены, в какой степени связаны с наступившими последствиями. В результате серьезно затруднено принятие решения по поводу оценки выявленных нарушений и ответственности медицинских работников. Заключение комиссии должно быть исследовано с точки зрения ее состава — в нее должны входить только высококвалифицированные специалисты, которые могут всесторонне провести оценку организации и качества оказанной медицинской помощи на всех ее этапах, а также данные патологоанатомического или судебно-медицинского исследования. В п. 3 данного письма указывается, что в описательной части заключения комиссии должны быть кратко изложены все этапы оказания медицинской помощи, данные о течении заболевания, объеме лечебно-диагностической помощи, в том числе о консультациях, консилиумах, а в резолютивной части указываются выявленные недостатки и ошибки, причины и условия их возникновения, связь с неблагоприятным исходом заболевания, при этом должно быть отмечено, какие положения действующих нормативных актов нарушены, кем, в чем выразились эти нарушения. Среди медицинских документов немаловажное значение имеют документы, свидетельствующие о праве медицинской организации (или частнопрактикующего врача) на занятие соответствующими видами медицинской деятельности (надлежащим образом заверенные копии лицензий с приложениями); регламентирующие порядок оказания медицинской помощи в конкретной медицинской организации, права и обязанности конкретных ее работников (локальные нормативные акты — положения, инструкции, функциональные обязанности и т. п.). Необходимым компонентом для правильной юридической оценки оказанной медицинской помощи выступает характеризующий материал на соответствующих медицинских работников. Он должен подробно отражать уровень их квалификации в соответствии с имеющимся образованием и специальностью, стаж и опыт работы (характеристики, копии сертификатов специалиста, удостоверений о присвоении квалификационных категорий, дипломов и аттестатов о присуждении ученых степеней и званий, удостоверений о повышении квалификации и т. п.). Оказание медицинской помощи на современном этапе регламентируется различными нормативно-правовыми актами. Во-первых, это нормативно-правовые акты, определяющие содержание и пределы профессиональной компетентности конкретных медицинских работников. К ним относятся квалификационные характеристики врачей-специалистов различных профилей и профессиональные требования для аттестации врачей-специалистов на квалификационные категории. Эти нормативно-правовые акты содержат требования к общим и специальным знаниям и умениям, уровню теоретических знаний и практических навыков по специальности. Во-вторых, это акты, регламентирующие правила оказания медицинской помощи больным: стандарты оказания медицинской помощи, протоколы ведения больных, которые содержат общее описание действий медицинского работника при том или ином заболевании, различные инструкции и методические рекомендации. Эти документы содержат основные принципы и подходы к профилактике, диагностике и лечению заболевания, а также тактике ведения больных с той или иной патологией. Существуют также документы методического характера — инструкции, методические рекомендации, которые раскрывают технику отдельных медицинских мероприятий. Кроме того, в распоряжение экспертов должны представляться имеющие отношение к предмету экспертизы объяснения (протоколы допросов) медицинских работников и т. п. Выемка медицинской документации — неотложное действие, и она должна быть произведена как можно быстрее, поскольку велика вероятность фальсификации сведений, содержащихся в ней, и ее умышленная утрата. Осмотр медицинской документации необходимо проводить с участием незаинтересованного врача-специалиста. При этом необходимо сочетать визуальные методы осмотра, в том числе с использованием технико-криминалистических средств оптического увеличения, ультрафиолетового освещения, и другие специальные методы (а в случае необходимости и приглашать соответствующего специалиста) с логическим анализом текста, поскольку заполнение медицинской документации нередко осуществляется ретроспективно. В результате неотражение в истории болезни проведенной ошибочной процедуры, приведшей к неблагоприятному исходу, не войдет в предмет исследования патологоанатома и повлияет на оценку причинно-следственных связей. При обнаружении признаков фальсификации документов следует решать вопрос о назначении технико-криминалистической экспертизы документов, почерковедческой экспертизы. Таким образом, можно сделать вывод о том, что от правильной организации работы следователя с медицинской документацией в большой степени зависит качество производимого расследования.
