(Кирилловых А. А.) («Социальное и пенсионное право», 2011, N 3)
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОТВЕТСТВЕННОСТИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ <*>
А. А. КИРИЛЛОВЫХ
——————————— <*> Kirillovy’kh A. A. Certain issues of responsibility in the sphere of compulsory medical insurance.
Кирилловых Андрей Александрович, юрисконсульт Вятской государственной сельскохозяйственной академии, преподаватель Санкт-Петербургского института внешнеэкономических связей, экономики и права.
В статье показываются проблемные вопросы юридической ответственности в сфере обязательного медицинского страхования, а также анализируются новеллы ее правового регулирования в рамках нового Федерального закона об обязательном медицинском страховании.
Ключевые слова: ответственность, штраф, пеня, качество, ущерб, медицинские организации, медицинские страховые организации, Фонд обязательного медицинского страхования, персональные данные.
The article pinpoints vital issues of liability in terms of compulsory health insurance and analyzes innovations introduced by the new Federal law on compulsory health insurance.
Key words: liability, fine, penalty, quality, damage, health organizations, health insurance organizations, Compulsory Health Insurance Fund, personal data.
Обязательное медицинское страхование (далее — ОМС) является одним из современных способов реализации государством возложенной на него социальной функции по обеспечению права каждого гражданина на охрану здоровья. Согласно Конституции РФ 1993 г. <1> в Российской Федерации охраняется здоровье людей (п. 2 ст. 7), в том числе через предоставление медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, которая оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (п. 1 ст. 41). Страховые механизмы, как известно, обеспечивают реализацию указанных конституционных гарантий граждан и находят закрепление в нормативных актах. ——————————— <1> Российская газета. 1993. 25 декабря. N 237.
Основным правовым документом в данной сфере на протяжении многих лет было принято считать Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» <2> (далее — Закон N 1499-1), которым обеспечивалось регулирование системы ОМС. Однако проблемы, связанные с реализацией норм указанного Закона на переходном этапе, значительно ослабили его нормативный эффект в современных социально — экономических условиях. Возникающие на практике трудности послужили в итоге основанием для проведения концептуального пересмотра обязательного медицинского страхования как социального явления и правового института. Результатом такой работы можно назвать Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» <3> (далее — Закон об ОМС, Закон N 326-ФЗ), определяющий современный подход к страховым принципам реализации социальных гарантий в области здравоохранения. Система обязательного медицинского страхования, безусловно, с позиции норм Закона N 326-ФЗ, предстает более открытой, появляются возможности для создания рынка обязательного страхования и конкурентных начал в деятельности медицинских организаций. Кроме того, формируются предпосылки для повышения эффективности и качества медицинской помощи. ——————————— <2> Ведомости СНД и ВС РФ. 1991. N 27. Ст. 920. <3> СЗ РФ. 2010. N 49. Ст. 6422.
В связи с этим полагаем нелишним обратить внимание на регулирование ответственности в рассматриваемой сфере, круг ее субъектов, виды и механизмы (инструменты) реализации. От четкого регулирования этих вопросов, представляется, зависит реализация нормативного потенциала Закона, да и само развитие системы обязательного медицинского страхования. Во-первых, следует обозначить компетентные органы, определяющие организационные аспекты института ответственности. Полномочия установления ответственности в сфере обязательного медицинского страхования в рамках распределения предметов ведения, согласно Закону об ОМС, составляют исключительную нормотворческую компетенцию Российской Федерации (п. 7 ст. 5 Закона). Как следует из содержания п. 7 ст. 5 Закона об ОМС, Российская Федерация устанавливает ответственность субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании. Уполномоченным федеральным органом исполнительной власти является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). В порядке осуществления контрольно-надзорных мероприятий к компетенции уполномоченного Федерального фонда отнесено решение вопросов о привлечении к установленной законодательством ответственности должностных лиц органов государственной власти субъектов РФ и территориальных фондов (пп. «а» п. 3 ст. 7 Закона). Следует обратить внимание на технические аспекты конструкции ответственности в сфере ОМС. Особенность построения норм об ответственности и механизме ее реализации в сфере обязательного медицинского страхования заключается в различном отражении ее непосредственно в Законе об ОМС. Ряд норм Закона об ОМС, касающихся ответственности, непосредственно целиком и полностью посвящен вопросам ответственности (ст. ст. 18, 25) и применения санкций (ст. 41) за нарушение норм законодательства об обязательном медицинском страховании. Однако некоторые нормы содержат лишь техническую оговорку об определенной ответственности либо формулируют данное указание в отсылочном характере. Так, ст. 18 Закона об ОМС определяет ответственность страхователей за нарушения, связанные с несоблюдением порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан. Следует отметить, что статья не только называет последствия несоблюдения установленных требований, но также определяет порядок привлечения к ответственности страхователей, виновных в допущенных нарушениях. Исходя из содержания рассматриваемой нормы, законодатель установил ответственность за: 1) нарушение срока подачи заявления о регистрации или о снятии с регистрационного учета; 2) отказ в представлении или непредставление в установленный срок страхователями для неработающих граждан в территориальные фонды документов или копий необходимых документов. В обоих случаях предусмотрено в качестве мер ответственности наложение штрафа на виновных лиц. Характер нарушений и природа самой ответственности в большей степени тяготеют к нарушению публичных обязанностей и нанесению ущерба общественным интересам, что позволяет отнести ее к разряду административной. Кроме того, косвенно в пользу такого вывода говорит и порядок применения ответственности, который предполагает возможность наложения штрафных санкций по результатам контрольных мероприятий, проводимых органами (уполномоченными должностными лицами) Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования <4>. ——————————— <4> См.: Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1174н «Об утверждении Порядка рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложения штрафов должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования» // Российская газета. 2011. 4 февраля. N 23.
Предметно вопросы механизма ответственности за нарушения в части уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения раскрывает ст. 25 Закона об ОМС. Ответственность, которая возлагается за нарушения, допущенные плательщиком страховых взносов, в рамках данной статьи носит имущественный и компенсационный характер. Законодатель предусмотрел при неуплате или неполной уплате страховых взносов в установленный срок возможность взыскания с обязанного лица: 1) недоимки <5> по страховым взносам; 2) начисленных пеней <6> и штрафов. ——————————— <5> Понятие недоимки включает в себя сумму страховых взносов, которые не уплачены обязанным лицом (плательщиком) при наступлении обязанности такой уплаты. <6> Пеня — денежная сумма, которую страхователь должен выплатить в случае уплаты причитающихся сумм страховых взносов в более поздние сроки по сравнению с установленными. При этом пени подлежат уплате в обязательном порядке, даже в случае применения к обязанному лицу других мер ответственности. Кроме того, факт уплаты пени сам по себе не освобождает плательщика от уплаты причитающихся страховых взносов.
Пени начисляются за каждый календарный день просрочки уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Начисления производятся начиная со дня, следующего за сроком уплаты сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. В соответствии с письмом ФФОМС от 3 февраля 2011 г. N 575/20-1/и при выявлении указанных нарушений законодательства об ОМС уполномоченные должностные лица обязаны составить акт о нарушении. В обязанности должностных лиц в этом случае входит также обязанность рассмотреть дело о нарушении, по результатам которого на нарушителя налагается соответствующий штраф. Относительно порядка взыскания недоимки, пеней и штрафов положения Закона содержат отсылочную норму, определяющую, что такой порядок аналогичен порядку, предусмотренному ст. 18 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ <7>. ——————————— <7> Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» // Собрание законодательства РФ. 2009. N 30. Ст. 3738.
Следует отметить, что обозначенная статья также имеет общий характер и механизм взыскания санкций определяется в других нормах, в частности в ст. ст. 19 и 20 указанного Закона. Общий механизм взыскания может предусматривать как юрисдикционный (т. е. судебный), так и неюрисдикционный (т. е. внесудебный) порядок. Во внесудебном (бесспорном) порядке санкции могут быть взысканы с организаций и граждан — индивидуальных предпринимателей (плательщиков страховых взносов): 1) за счет денежных средств, находящихся на их счетах; 2) за счет иного принадлежащего им имущества. Орган контроля за уплатой страховых взносов вправе взыскать страховые взносы за счет имущества (в том числе наличных денежных средств) при недостаточности или отсутствии денежных средств на счетах плательщика страховых взносов. Постановление о взыскании страховых взносов за счет имущества плательщика страховых взносов подписывается руководителем (заместителем руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов и заверяется печатью этого органа. Форма постановления о взыскании страховых взносов утверждена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 7 декабря 2009 г. N 957н <8>. ——————————— <8> Приказ Минздравсоцразвития РФ от 7 декабря 2009 г. N 957н «Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении контроля за уплатой страховых взносов» // Российская газета. 2010. 17 февраля. N 33.
В судебном порядке санкции могут быть взысканы с физических лиц (граждан) — плательщиков страховых взносов, не являющихся индивидуальными предпринимателями. В этом случае орган контроля за уплатой страховых взносов обращается в суд с иском о взыскании страховых взносов за счет имущества, в том числе денежных средств на счетах в банке и наличных денежных средств в пределах сумм, указанных в требовании об уплате недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов. Исковое заявление о взыскании страховых взносов за счет имущества плательщика страховых взносов может быть подано в суд общей юрисдикции органом контроля за уплатой страховых взносов в течение 6 месяцев после истечения срока исполнения требования об уплате страховых взносов. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом. Механизм реализации ответственности обеспечен соответствующими положениями законодательства. Ответственность за соответствующие правонарушения должна корреспондировать с конкретными нормами Кодекса об административных правонарушениях (КоАП РФ). Здесь следует сказать, что законодатель не всегда проводит последовательную работу, и конкретные области общественных отношений (интересов) остаются без должной защиты, а корректировки носят эпизодический характер. Справедливости ради надо отметить, что в действующее законодательство об административной ответственности <9> в рассматриваемой сфере были внесены изменения. В частности, КоАП РФ дополнен ст. 15.32 «Нарушение установленного законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании срока регистрации» и ст. 15.33 «Нарушение установленных законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании порядка и сроков представления документов и (или) иных сведений в органы государственных внебюджетных фондов», в которых выделена ответственность должностных лиц непосредственно перед внебюджетным фондом. ——————————— <9> См.: Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» // СЗ РФ. 2009. N 30. Ст. 3739.
Несмотря на формальный характер обозначенных правонарушений, их правовые последствия могут быть достаточно серьезными, поскольку влияют на права и законные интересы граждан. Закрепление этих составов в КоАП РФ в целом не решает проблем регулирования всех вопросов исполнения учетных и финансовых обязательств в установленной сфере. Отдельные аспекты в области обязательного медицинского страхования связаны с фактами нарушения норм бюджетного законодательства в рамках социально-страховых отношений. Причем юридические последствия в некоторых случаях проистекают непосредственно из общих положений отдельных нормативных актов. В частности, Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» <10> среди принципов осуществления обязательного социального страхования называет ответственность за целевое использование средств обязательного социального страхования (ст. 4), исходя, видимо, из требований ст. 147 Бюджетного кодекса (БК РФ). Указанная норма предусматривает исключительно целевое расходование денежных средств в рамках деятельности государственных внебюджетных фондов. ——————————— <10> СЗ РФ. 1999. N 29. Ст. 3686.
Надо сказать, что для надлежащего правового обеспечения реализации указанной гарантии в литературе велась речь о возможности установления бюджетной ответственности государственных внебюджетных фондов. Структурно такая ответственность могла быть отражена в особенной части Бюджетного кодекса РФ <11>. ——————————— <11> См.: Широкова Е. К. Комментарий к Федеральному закону от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (постатейный). М.: Юстицинформ, 2010.
Потребность более основательной разработки положений об ответственности в области бюджета вызывается непосредственно структурой самого бюджетного законодательства, куда рационально относить вопросы как самого бюджетного процесса, так и возможных последствий за его нарушение. В настоящее время соответствующие бюджетные правонарушения составляют объект административно-охранительного законодательства. В частности, КоАП РФ устанавливает наложение административного штрафа на должностных лиц за нецелевое использование средств государственных внебюджетных фондов (п. 2 ст. 15.14). Предметно ведя речь о некоторых особенностях юридической ответственности, обозначенной в рамках Закона N 326-ФЗ, можно выделить некоторые общие случаи и основания ответственности в сфере обязательного медицинского страхования, которые могут найти закрепление в отдельных предусмотренных законом договорных конструкциях. Законом об ОМС (ст. 38) и положениями Приказа N 1185н <12> предусмотрена ответственность за нарушение участниками обязательного медицинского страхования условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Следует выделить ответственность страховой медицинской организации, медицинской организации и Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). ——————————— <12> Российская газета. 2011. 11 февраля. N 29.
Так, страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за: — нарушение установленных в договоре сроков представления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных — в виде штрафа в размере трех тысяч рублей; — нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования — в виде возмещения в течение десяти рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом указанных средств и уплаты штрафа в размере десяти процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению, а также пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого расходования; — невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам — в виде уплаты штрафа в размере десяти процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения; — ненадлежащее исполнение условий договора (ст. 38 Закона). Договорный механизм регулирования отношений в сфере ОМС предполагает возможность определять условия взаимоотношений страховой медицинской организации с лечебным учреждением с учетом взаимных интересов. Причем не меньшую роль здесь играет ответственность медицинской организации, связанная с различными недостатками в организации и осуществлении лечебного процесса. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должен содержать ряд условий, в том числе касающихся ответственности сторон такого договора. Страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Речь идет прежде всего о компенсации возникшего ущерба, сам факт возмещения которого в гражданско-правовом смысле носит восстановительный характер. Ответственность может наступать, например, также за ненадлежащее осуществление контроля качества оказываемой медицинской помощи. Исходя из анализа содержания ст. 38 Закона об ОМС, условие о материальной ответственности следует считать существенным, поскольку оно должно присутствовать в тексте договора в обязательном порядке. В этой связи нужно полагать, что отсутствие такого условия в договоре означает, что, несмотря на формальное закрепление волеизъявления сторон, между ними не возникли обязательства (т. е. договор не является заключенным). Ответственность медицинских организаций определяется сущностью встречных обязательств исходя из специфики и особенностей медицинских услуг. Однако в общем виде ответственность медицинского учреждения может наступать за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, отказ в оказании медицинской помощи застрахованному лицу и т. п. Например, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязана предоставлять медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках соответствующей территориальной программы. В свою очередь, неоказание медицинских услуг в объеме, предусмотренном программой, может считаться нарушением обязательств по договору и основанием для применения мер ответственности (п. 2 ст. 39 Закона об ОМС). Особые дискуссии может вызывать вопрос о возможности привлечения страховой медицинской организации к ответственности за причинение вреда жизни и здоровью застрахованного вследствие некачественного лечения. В качестве «проблемных мест» в рассматриваемой сфере можно отметить отсутствие в Законе об ОМС конкретных правовых механизмов привлечения к ответственности страховой организации в случае причинения застрахованному лицу вреда в результате неисполнения или ненадлежащего исполнения обязанностей. Концепция страховых отношений исходит из рыночных начал, где интересы субъектов регулируются на основе гражданско-правовых обязательств. На этой же, т. е. договорной, основе определяются ответственность участников этих отношений и основания ее возникновения. По крайней мере, как следует из содержания Закона, непосредственные договорные отношения у страховой организации с застрахованным лицом отсутствуют, как, впрочем, и деликтные основания установления обязательств, поскольку медицинскую помощь оказывает медицинская организация. В этом случае, следуя общему правилу гражданского закона, ответственность в полном объеме несет непосредственный причинитель вреда (ст. 1064 ГК РФ). Следовательно, в качестве субъектов гражданско-правовой ответственности в обозначенной ситуации могут выступать только медицинские учреждения. Помимо чисто организационно-технических препятствий в регулировании вопросов ответственности, трудность в рассматриваемой сфере составляют экономические аспекты страховых отношений. Это касается прежде всего новых схем финансового обеспечения ОМС, построенных на принципе одноканального финансирования. Причем известные опасения по поводу реализации механизма одноканального финансирования уже высказывались в литературе. Вполне справедливо указывалось, что полный тариф финансирования вряд ли сможет предусматривать расходы, связанные со страхованием гражданской ответственности медицинских организаций <13>. ——————————— <13> Лебединец О. Н. Перспективы и проблемы развития законодательства о страховании гражданской ответственности медицинских организаций // Социальное и пенсионное право. 2009. N 1.
В свою очередь, страхование гражданской ответственности деятельности медицинских организаций — сугубо их профессиональный интерес, основанный на риске возможности предоставления некачественной медицинской помощи и вытекающих отсюда неблагоприятных последствий в виде необходимости возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью пациента. Очевидно, что экономические стимулы не всегда могут побуждать к определенным действиям, тем более если эта деятельность связана с необходимостью несения дополнительных финансовых расходов при общей цели их сокращения. Попутно следует отметить, что Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) также «выпадает» из числа субъектов ответственности за вред. Собственно говоря, правовое положение Фонда ОМС не позволяет отнести его к участникам отношений, вытекающих из ненадлежаще оказанной медицинской услуги, оплаченной за счет средств ОМС. Данное обстоятельство может значительно снизить эффективность системы обязательного медицинского страхования. Впрочем, еще на этапе проведения реформы обязательного медицинского страхования в литературе уже были высказаны критические замечания в порядке совершенствования ее организационных основ, в том числе и деятельности Фонда ОМС. В частности, Н. С. Волкова справедливо обращала внимание на необходимость повышения ответственности фондов <14>. Как видим, предложения специалистов остались без должного внимания со стороны законодателя. ——————————— <14> Волкова Н. С. Модернизация здравоохранения и совершенствование статуса его учреждений // Журнал российского права. 2006. N 4.
Таким образом, исходя из действующей практики и дальнейших перспектив функционирования системы обязательного медицинского страхования, фонды и медицинские страховые организации не будут нести ответственность за причинение вреда жизни и здоровью застрахованных лиц в результате профессиональной медицинской деятельности. В связи с обозначенными проблемами круга субъектов гражданско-правовой ответственности в сфере ОМС необходимо остановиться на вопросах порядка возмещения такого вреда застрахованным пострадавшим лицам. Вред, причиненный здоровью гражданина (застрахованного лица) по вине медицинской организации, возмещается по правилам гражданского законодательства и подлежит возмещению независимо от организационно-правовой формы учреждения здравоохранения и условий оказания медицинской помощи. Гражданско-правовая ответственность в сфере оказания медицинских услуг является, как правило, внедоговорной (деликтной). Основанием для возмещения вреда является ненадлежащее исполнение своих служебных обязанностей медицинскими работниками учреждений, оказывающих медицинскую помощь. По общему правилу ответственность за действия своих сотрудников несут организации. Тем не менее медицинская помощь может предоставляться и по договору, что не исключает общих условий привлечения к ответственности за ненадлежащую медицинскую помощь. Согласно ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещают вред (ущерб), причиненный их работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Учреждения здравоохранения независимо от форм собственности, а также частнопрактикующие врачи (специалисты, работники), участвующие в системе обязательного медицинского страхования, несут ответственность за вред (ущерб), причиненный застрахованным гражданам их врачами либо другими работниками здравоохранения. В этой связи отрицательные моменты содержал в себе ранее действовавший Закон о медицинском страховании, и не в последнюю очередь критика его норм касалась и защиты прав застрахованных лиц, в том числе судебной, поскольку это является важнейшей гарантией реализации прав граждан в сфере здравоохранения <15>. ——————————— <15> См.: Стеценко С. Г. Права граждан в области охраны здоровья // Юрист. 2004. N 8.
В частности, ст. 6 Закона определяла право гражданина предъявлять иски к страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению. Это создало дополнительные трудности в получении необходимого возмещения, что отмечалось в литературе <16>. Как видно из закрепленной нормативной конструкции, получение самого возмещения ставилось в зависимость от обращения гражданина в суд с соответствующим иском, при отсутствии каких-либо гарантий его удовлетворения. ——————————— <16> Козлова Н., Кратенко М. Ответственность страховой медицинской организации перед застрахованными (гражданами) по договорам обязательного и добровольного медицинского страхования // Право и экономика. 2005. N 12. С. 25.
Следует также обратить внимание и на общий механизм доказывания, поскольку при подаче таких исков у пациента возникают сложности, вытекающие из существа самой услуги и элементов, формирующих вредоносный результат. Речь в известной степени, согласно п. 1 ст. 1085 ГК РФ, идет о возмещении имущественного вреда (реальный ущерб и упущенная выгода), что подтверждается обобщениями высших судебных инстанций в отношении морального вреда <17>. Однако такой вред компенсируется в денежной форме, несмотря на его неимущественную природу (ст. 151 ГК РФ). Собственно, подобный характер вредоносного результата позволяет отражать в содержании иска страховщика о материальной компенсации вреда требования как имущественного, так и неимущественного характера. ——————————— <17> См.: п. 10 Постановления Пленума ВС РФ от 20 декабря 1994 г. N 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» // Российская газета. 1995. 8 февраля. N 29.
Законодательство о защите прав потребителей (Закон РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 «О защите прав потребителей» <18>), а также судебная практика <19> в полной мере распространяются и на вопросы оказания медицинских услуг, бесплатных для пациента (потребителя), но оплачиваемых за счет средств обязательного медицинского страхования. При этом Закон «О защите прав потребителей» обеспечивает максимальную правовую защиту пострадавшему от некачественного предоставления услуг в частных медицинских организациях. ——————————— <18> Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. N 15. Ст. 766. <19> Постановление Пленума ВС РФ от 29 сентября 1994 г. N 7 «О практике рассмотрения судами дел о защите прав потребителей» // Российская газета. 1994. 26 ноября. N 230.
Однако, как отмечают отдельные специалисты, суды не всегда встают на сторону пострадавшего пациента при предоставлении ему медицинской помощи в рамках системы ОМС, что приводит к серьезным перекосам и фактически введению двойных стандартов в регулировании вопросов платной и бесплатной медицины <20>. ——————————— <20> См.: Каменева З. В. О правовой природе отношений пациентов с медицинскими организациями // Адвокат. 2009. N 12. С. 38 — 41.
Кроме того, как полагает А. Самошкин, требует определения и дифференциация категорий застрахованного населения — потребителей услуг здравоохранения и лекарственного обеспечения <21>. ——————————— <21> Самошкин А. Обязательное медицинское страхование. Пути модернизации. URL: http://www. kreml. org.
Хотя само качество медицинских услуг определяется по-разному. Имеется в виду также характеристика причинения вреда здоровью пациента, когда, например, некачественная медицинская помощь связывается с ухудшением состояния здоровья пациента по сравнению с тем, что было до ее оказания (медицинского вмешательства) <22>. ——————————— <22> См.: Белов В. А. «Больной» вопрос: гражданские правоотношения с медицинскими организациями // Законодательство. 2003. N 11. С. 6 — 12.
В ведомственных нормативных актах, в частности документах ФФОМС, дается понятие «медицинская помощь надлежащего качества». Здесь следует выделить прежде всего методические рекомендации, в которых под медицинской помощью надлежащего качества (качественной медицинской помощью) понимается медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия: — затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, по вышающие риск возникновения нового патологического процесса; — приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения; — вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением <23>. ——————————— <23> Приказ ФФОМС от 6 сентября 2000 г. N 73 «Об утверждении Методических рекомендаций» (в ред. Приказа ФФОМС от 11 ноября 2002 г. N 54).
Вполне разумно предположить, что качество медицинских услуг зависит от мастерства и профессионализма врача-исполнителя, медицинского персонала, от их добросовестности и умения, от наличия соответствующих современных медико-технических средств. Как полагает Ю. Андреев, существенное значение приобретают степень закрепления вопросов качества, законодательное и договорное регулирование ответственности за его несоблюдение <24>. ——————————— <24> Андреев Ю. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика. М., 2007. С. 127.
В юридической литературе на сей счет можно встретить некоторые правовые подходы в определении неправомерного поведения представителей медицинских организаций. В качестве основных критериев в юридической оценке конкретных обстоятельств каждый раз выступают противоправность действий (бездействия) медицинских работников и их вина в отрицательных последствиях оказанной медицинской помощи <25>. ——————————— <25> Громов А. П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. М., 1976. С. 66.
Впрочем, потребность в разработке нормативной базы, регулирующей вопросы эффективной защиты прав пострадавших пациентов, является весьма актуальной темой. Собственно, определение источников денежных средств при наложении штрафов на организации и отдельных медицинских работников будет способствовать улучшению качества медицинской помощи <26> и дальнейшему совершенствованию системы страховой медицины. ——————————— <26> См.: Вронская М. В. Институт права на охрану здоровья в системе социальной защиты граждан РФ // Социальное и пенсионное право. 2009. N 2.
Далее следует коснуться вопросов защиты персональных данных граждан — застрахованных лиц и инструментов, ее обеспечивающих. Эти аспекты весьма значимы. Каждый гражданин в соответствии со ст. 23 Конституции РФ имеет право на личную тайну, к которой относятся также сведения о состоянии его здоровья, перенесенных или имеющихся заболеваниях, которые носят конфиденциальный характер. Сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, также относятся к категории конфиденциальных сведений. В связи с этим к соответствующим сведениям предъявляются повышенные требования, касающиеся их сохранности и неразглашения. Конфиденциальные сведения — это информация, требующая защиты, доступ к которой ограничен в установленных пределах. Поэтому медицинские организации, страховые медицинские организации и территориальные фонды осуществляют необходимую защиту соответствующих сведений. Для этих целей они обязаны определять работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи, и вменять им в должностные обязанности соблюдение в тайне соответствующей информации, а также ответственность за ее разглашение. Конфиденциальность персональных данных — обязательное для соблюдения оператором или иным получившим доступ к персональным данным лицом требование не допускать их распространения без согласия субъекта персональных данных или наличия иного законного основания (ст. 47 Закона). Обязанность страховой медицинской организации — обеспечение защиты персональных данных лиц от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных <27>. ——————————— <27> Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных»; Указ Президента РФ от 6 марта 1997 г. N 188 «Об утверждении Перечня сведений конфиденциального характера»; Федеральный закон от 1 апреля 1996 г. N 27-ФЗ «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования».
В этой части законодательство об ОМС в некоторой степени дублирует аналогичные нормативные требования Закона о персональных данных, применяя отсылочную юридическую конструкцию. Как установлено Законом об ОМС, в случае разглашения персональных данных лица, ответственные за их защиту, несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в зависимости от причиненного гражданину ущерба. Ответственность в сфере обязательного медицинского страхования за нарушение конфиденциальности может вытекать из обязанности медицинской организации обеспечить беспрепятственный доступ специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Кроме того, медицинская организация обязана предоставлять иную запрашиваемую информацию в целях проведения наиболее полного и достоверного контроля. Естественно, что в первую очередь доступ к информации, имеющей конфиденциальный характер, получают эксперты, которые действуют фактически как должностные лица. Надлежащее обеспечение тайны соответствующей информации требует соответствующих мер ответственности, стимулирующих соблюдение установленных запретов и ограничений. В этой связи, в частности, Приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 <28> устанавливает ответственность специалистов-экспертов за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа, которая становится им известной при осуществлении контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации (ст. 40 Закона). ——————————— <28> Российская газета. 2011. 2 февраля. N 20.
В определенной степени Закон об ОМС затрагивает вопросы ответственности руководителей территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Надо отметить, что такая ответственность носит по большей мере корпоративный характер в тех случаях, когда, например, директор (управляющий) отчитывается о результатах своей работы правлению территориального фонда. Сама ответственность директора ТФОМС является персональной, что вытекает из его должностного положения как единоличного исполнительного органа юридического лица (ст. 34 Закона). Из свойства «персональности» следует также ответственность директора ТФОМС за нарушения в ведении территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Примечательно, что ответственность территориального фонда ОМС может следовать из других документов, имеющих форму договора, в которых закрепляются отдельные обязанности ведения учетных функций. Речь идет, в частности, об актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц за счет сведений, предоставляемых Федеральным фондом, и общего контроля за его ведением, которые закрепляются Соглашением об информационном обмене (ст. 49 Закона). Кроме того, попутной обязанностью Фонда здесь выступает уведомление страховых медицинских организаций о состоявшихся изменениях в сведениях о застрахованных лицах. Как предусмотрено п. 4.1 Соглашения об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (утв. ПФ РФ N АД-08-33/03сог, ФФОМС N 558/91-и 31.01.2011), за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по Соглашению об информационном обмене стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Представляется, что общий отсылочный характер предложенной в Соглашении формулировки требует известной конкретизации в нормах действующего законодательства с определением конкретных видов юридической ответственности в рамках информационного обмена. В заключение стоит отметить, что не совсем понятны виды (размеры) и механизм привлечения к ответственности профильных региональных органов исполнительной власти в рамках предоставленных им полномочий по разработке региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ. Закон об ОМС (ст. 50) говорит лишь об ответственности за обоснованность стоимости мероприятий программы, в соответствии с законодательством, не называя при этом конкретные юридические меры воздействия на нарушителей.
