Ткаченко Л. В., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.
Деларю А. В., акушер-гинеколог МУЗ «Поликлиника N 3» г. Волгограда.
Происшедшие в последние 10 — 15 лет либерально-демократические изменения в российском обществе затронули, естественно, и медицину. В частности, стал активно подниматься вопрос о необходимости гуманизации отечественного акушерства [5], и как один из способов достижения этого стали предлагаться так называемые партнерские роды, т. е. когда муж (и/или другие лица) по желанию роженицы присутствует на родах и участвует в них [2, 7, 10, 11]. Однако если в Западной Европе и Северной Америке партнерские роды достаточно распространены и широко применяются, то в РФ они представляют собой новую и мало апробированную социальную практику, которая нуждается в разностороннем анализе. В частности, встает вопрос о том, как рассматривать партнерские роды — как медицинскую помощь или как медицинскую услугу?
Если обратиться к Словарю русского языка С. И. Ожегова [6], то «помощь — это содействие кому-нибудь в чем-нибудь, участие в чем-нибудь, приносящее облегчение кому-нибудь» (с. 514), а «услуга — это 1) действие, приносящее пользу, помощь другому, и 2) бытовые удобства, предоставляемые кому-нибудь» (с. 771). При таком подходе понятия «помощь» и «услуга» практически отождествляются («услуга — это помощь другому») и не могут служить основой для дифференциации понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга».
При схожести этих понятий («медицинская помощь» и «медицинские услуги») следует иметь в виду, что медицинская помощь адресована пациенту, а медицинские услуги — клиенту (хотя в последнем случае и возникает опасность вытеснения собственно медицинского смысла данного процесса, тем не менее игнорировать влияние рыночных отношений на систему медицинского обеспечения населения нельзя).
Однако более важными представляются возможные коллизии, обусловленные тем, что права пациентов на качественную медицинскую помощь закреплены в законодательном акте «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (Закон РФ от 22 июня 1993 г. N 5487-1 (с изменениями и дополнениями от 02.02.2006)), а относительно права на оказание качественных услуг (в том числе и медицинских) можно апеллировать к Закону «О защите прав потребителей» (в редакции от 17.12.1999 N 212-ФЗ, глава III). Два этих акта недостаточно скорректированы между собой системой подзаконных актов и административных распоряжений, вследствие чего системы регулирования «помощи» и «услуг» не идентичны.
Контент-анализ законодательных актов РФ свидетельствует, что ни в одном из них не прописаны эти понятия и разница между ними, т. е. в настоящее время нет четкого определения, что такое медицинская услуга. В рамках ведомственного подхода, согласно Приказу Минздрава России от 22 декабря 1998 г. N 374 «О введении классификатора «Простые медицинские услуги», под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарно-противоэпидемиологические мероприятия, лекарственное обеспечение и т. д.), направленный на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья. Основные положения стандартизации в здравоохранении, которые были утверждены решением Коллегии Минздрава России N 14, Коллегии Госстандарта РФ N 43, Коллегии ФФОМС N 6-11 от 03.12.1997, определяют медицинскую услугу как мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
В специальной литературе понятие «медицинская услуга» трактуется по-разному. Так, медицинская услуга, с точки зрения А. В. Тихомирова, представляет собой «совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных и профессиональных действий медицинского работника (исполнителя, производителя услуг)» [9].
По мнению Ю. В. Данилочкиной, медицинская услуга — «это совокупность профессиональных возмездных целесообразно необходимых действий исполнителя, в отдельных случаях — встречных со стороны пациента (заказчика, потребителя), направленных на удовлетворение потребностей последнего в форме определенного состояния здоровья» [1].
Н. В. Зайцева предлагает под медицинской услугой понимать предпринимательскую деятельность, осуществляемую на профессиональной основе, смысл которой заключается в выполнении в интересах конкретного гражданина комплекса медицинских мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное значение и определенную стоимость [4].
Н. К. Елина полагает, что медицинская услуга представляет собой такую медицинскую деятельность, которая реализуется в рамках гражданско-правового договора и представляет собой действия (деятельность) медицинского учреждения (индивидуального предпринимателя), имеющего соответствующее разрешение (лицензию), направленную на исследования, укрепление, сохранение, восстановление организма и его органов и тканей» [3].
В целом следует согласиться с имеющейся в литературе точкой зрения [8], что медицинская помощь — более широкое понятие, чем медицинская услуга, хотя, как можно убедиться, понятие медицинской услуги не является однозначным.
При этом, отмечая в качестве ключевых составляющих медицинской услуги «встречные со стороны пациента профессиональные действия исполнителя», «выполнение в интересах конкретного гражданина комплекса медицинских мероприятий, имеющих самостоятельное значение и определенную стоимость», представляется правомерным рассматривать партнерские роды именно как медицинские услуги, поскольку в первую очередь присутствие/участие мужа в родах (и тем более осуществление съемки всего происходящего на фото — или кинокамеру или символическое перерезывание отцом пуповины и распитие в этот момент шампанского) имеет «самостоятельное» значение, совершенно не обусловленное качественным медицинским (акушерским) обеспечением родов.
Относительно такого критерия медицинской услуги, как «определенная стоимость», стоит отметить, что он имеет, в лучшем случае, дополнительное, вспомогательное значение, т. к. медицинская помощь всегда имеет «возмездный» характер (другое дело, что для конкретного больного она может быть бесплатной). Применительно к партнерским родам эмпирически сложилась практика рассматривать присутствие/участие мужа как составную часть «сервисных родов», стоимость которых в родильных домах г. Волгограда на конец 2006 г. составляла 4 — 6 тысяч рублей, а в середине 2007 г. — 10 — 12 тысяч рублей. При этом все договорные обязательства между родильным домом и потребителями данной медицинской услуги (родильницей/роженицей и ее мужем) сводятся в лучшем случае к официальной оплате данных сумм без оформления юридически действенного соглашения о взаимных правах и обязанностях сторон. В частности, имеет ли право медицинский персонал при определенных ситуациях заставить мужа покинуть родильный зал, и если да, то при каких именно; как должен себя вести муж во время родов и что он может делать, а что — нет (кроме неопределенности медико-правового регулирования самой возможности партнерских родов, т. е. в каких случаях вообще возможны партнерские роды, а когда — нет и насколько обязательно прохождение психопрофилактической подготовки к таким родам как беременной женщиной, так и ее мужем).
В данном контексте стоит также отметить, что поскольку речь идет об услуге, то не могут автоматически использоваться относящиеся к медицинской помощи формы документов (например, ведомственные или учрежденческие формы информированного согласия, поскольку они адресованы исключительно беременной женщине/родильнице). Таким образом, отнесение партнерских родов к медицинским услугам делает необходимым их правовое регламентирование хотя бы на ведомственном уровне.
Литература
1. Данилочкина Ю. В. Правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг: Дис. … канд. юрид. наук. Самара, 2003. С. 69.
2. Добряков И. В. Как родить здорового ребенка: Руководство для будущих родителей (взгляд психотерапевта). СПб.: Нева; М.: ОЛМА-ПРЕСС, 2003. 185 с.
3. Елина Н. К. Правовые проблемы оказания медицинских услуг: Дис. … канд. юрид. наук. Самара, 2006. С. 70.
4. Зайцева Н. В. Договор по оказанию медицинских услуг: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Волгоград, 2004. С. 6.
5. Кулаков В. И., Серов В. Н., Шарапова О. В., Кира Е. Ф. Этические и правовые аспекты акушерско-гинекологической помощи в современной России // Акушерство и гинекология. 2005. N 3. С. 3 — 8.
6. Ожегов С. И. Словарь русского языка. Изд. 12-е, стереотипное. М.: Русский язык, 1978. 846 с.
7. Рюмина И. И., Вартапетова Н. В., Бачи А., Корсунский А. А., Гусарова Г. И., Коробейников Н. П. Опыт реализации программ по повышению эффективности перинатальной помощи // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004. N 3. С. 5 — 9.
8. Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Ненадлежащее врачевание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 312 с.
9. Тихомиров А. В. Медицинское право: Практическое пособие. М., 1998. С. 112.
10. Фролова О. Г., Гудимова В. В. Перинатальный центр, его роль в оказании акушерской и неонатальной помощи // Акушерство и гинекология. 2003. N 5. С. 48 — 50.
11. Чернуха Е. А., Короткова Н. А. Партнерство в родах // Акушерство и гинекология. 2003. N 6. С. 56 — 58.
