(Шиманская С. В.) («Медицинское право», 2008, N 2)
КРИТЕРИИ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
С. В. ШИМАНСКАЯ
Шиманская С. В., аспирант кафедры гражданского права Рязанского государственного университета.
В государстве за последнее время произошли кардинальные изменения во многих сферах жизни. Преобразования в сфере охраны здоровья граждан только начинаются. С повышением уровня жизни в России повышаются и запросы к оказанию медицинской помощи. В данной статье хотелось бы проанализировать предложения некоторых ученых относиться к медицинской деятельности как к источнику повышенной опасности. Ю. А. Звездина <1> отмечает, что некоторые методы и способы осуществления медицинской деятельности никогда не могут быть признаны источником повышенной опасности, но саму деятельность можно внести в список источников повышенной опасности. М. Н. Малеина <2> пишет, что лечебная деятельность неоднородна и не может быть признана в целом источником повышенной опасности, но отдельные способы лечения соответствуют определению источника повышенной опасности. ——————————— <1> Звездина Ю. А. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда при оказании медицинских услуг: Автореф. дис. … канд. юр. наук. СПб., 2001. С. 17. <2> Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995. С. 146.
Свое внимание сначала остановим на ст. 1079 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее — ГК РФ). В ней повышенной опасностью называется использование транспортных средств, взрывчатых веществ, механизмов и т. п., а также «осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности». Это единственный источник, который употребил законодатель с термином «осуществляется», а не «используется». Следовательно, осуществление всей строительной деятельности нужно считать повышенно опасной для окружающих. В данном аспекте нам интересно, возможно ли осуществление медицинской деятельности считать источником повышенной опасности. В этом ракурсе мы попробуем проанализировать медицинскую деятельность через критерии деятельности источника повышенной опасности, данные в научной литературе. Перед анализом дадим основные понятия, которые мы вкладываем в термины, используемые для исследуемого нами вопроса. Источник повышенной опасности. На основании анализа законодательства <3> мы приходим к выводу, что ни «теория деятельности», ни «теория предмета», существующие в науке о понятии источника повышенной опасности, не отражают полностью сущности этого явления, заложенного в норме законодателя. ——————————— <3> Норма абз. 1 п. 1 ст. 1079 ГК РФ, п. 17 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 апреля 1994 г. N 3 «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья».
На наш взгляд, что поддерживают и другие ученые <4>, законодатель говорит об источнике повышенной опасности — некоем явлении. В нем соотносятся друг с другом процесс и предмет (деятельность-процесс осуществляется с помощью источника-предмета). Повышенно опасная деятельность и источник повышенной опасности — явления различные, но взаимосвязанные. ——————————— <4> Болдинов В. М. Ответственность за причинение вреда источником повышенной опасности. СПб., 2002. С. 21; Солдатенко О. М. Гражданско-правовое регулирование ответственности за вред, причиненный источником повышенной опасности, по российскому гражданскому праву: Дис. … канд. юрид. наук. Саратов, 2002. С. 30.
Но в жизни, как отмечают ученые <5>, иногда в вопросе квалификации деликта большее значение приобретают признаки источника повышенной опасности, а иногда признаки деятельности, но «определять источник повышенной опасности и через понятие деятельности, и через понятия объекта» неверно, так как они разные. ——————————— <5> Солдатенко О. М. Гражданско-правовое регулирование ответственности за вред, причиненный источником повышенной опасности, по российскому гражданскому праву: Дис. … канд. юрид. наук. Саратов, 2002. С. 27; Гражданское право: Учебник / Под ред. А. П. Сергеева, Ю. К. Толстого. Ч. 2. С. 733 — 734.
Медицинская деятельность. Следуя слову законодателя, «медицинская деятельность включает выполнение медицинских работ и услуг по оказанию доврачебной, скорой и неотложной, амбулаторно-поликлинической, санаторно-курортной, стационарной (в том числе дорогостоящей специализированной) медицинской помощи по соответствующим медицинским специальностям, включая проведение профилактических медицинских, диагностических и лечебных мероприятий и медицинских экспертиз, применение методов традиционной медицины, а также заготовку органов и тканей в медицинских целях» <6>. Таким образом, это деятельность, направленная на предупреждение и излечение болезни, спасение жизни человека и решение иных проблем, связанных с вмешательством в его личную сферу. ——————————— <6> Пункт 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утв. Постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. N 499.
Приступая к обсуждению темы, используем критерии повышенно опасной деятельности, выделяемые учеными <7>: ——————————— <7> Болдинов В. М. Ответственность за причинение вреда источником повышенной опасности. СПб., 2002. С. 25; Микеров С. В. Гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный радиоактивными источниками повышенной опасности: Дис. … канд. юрид. наук: 12.00.03. М., 2005. С. 20; Солдатенко О. М. Гражданско-правовое регулирование ответственности за вред, причиненный источником повышенной опасности, по российскому гражданскому праву: Дис. … канд. юрид. наук. Саратов, 2002. С. 34.
а) цели, задачи деятельности (экономический характер деятельности — торговля, производство товаров, реализация или выполнение работ, оказание услуг); б) содержание деятельности; в) субъектный состав (лица, осуществляющие деятельность, количество); г) методы осуществления деятельности; д) средства осуществления (инструментарий) деятельности. Цели повышенно опасной деятельности имеют, как правило, экономический характер, так как эта деятельность чаще всего осуществляется в сфере производства и оказания услуг, которыми пользуются окружающие. Исходя из понятия медицинской деятельности, данного в начале статьи, медицинская деятельность весьма многообразна по своим направлениям. С позиции юриспруденции сейчас все чаще медицинская деятельность стала проявлять себя в виде медицинской услуги с заключением договора о возмездном оказании медицинских услуг. Кроме того, в основном все виды деятельности, создающей повышенную опасность для окружающих, должны осуществляться с выдачи разрешения на данную деятельность. Положение о лицензировании медицинской деятельности утверждено Постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. N 499. Задачами повышенно опасной деятельности должны быть достижение только правомерных результатов и действиями только в рамках закона. Под правомерностью повышенно опасной деятельности понимается не столько общественная полезность либо законность, сколько ненаправленность этой деятельности на причинение вреда источником повышенной опасности. Задачи медицинской деятельности оговорены законодателем, как охрана и укрепление здоровья <8>. Соответственно, правомерными являются задачи и цели осуществления подобной деятельности. ——————————— <8> Статья 41 Конституции РФ, ст. 1 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1.
В случае, когда конкретный человек использует источник повышенной опасности в незаконном применении (инъекция, чтобы убить человека, незаконное завладение трансплантатом с целью продажи), это не противоречит общей правомерной цели повышенно опасной деятельности (производство инъекций, трансплантация органов и тканей). Содержание деятельности, создающей повышенную опасность для окружающих, составляет совокупность единичных действий владельца источника повышенной опасности или его работников. При этом деятельность всегда более длительна по времени, чем обычное действие, направлена на неопределенно большое количество действий. Медицинская деятельность выражается в том, что деятельность по оказанию медицинской помощи намного длительнее по сравнению с действиями, так как, для того чтобы ее оказать, необходимо совершить ряд определенных действий: изучить амбулаторную карту, провести лабораторные и диагностические исследования, назначить определенные лечебные процедуры и т. д. Предыдущий признак напрямую связан с субъектным составом, так как при увеличении количества лиц, осуществляющих повышенно опасную деятельность и контактирующих с источниками повышенной опасности, увеличивается вероятность причинения вреда этими источниками. Применяя этот признак для медицинской деятельности, можно утверждать, что высокая вероятность причинения вреда обусловлена большим количеством врачей, лечащего одного пациента. Порой каждый год меняются врачи на участке. Часты случаи, когда у пациента несколько заболеваний, а диагностируют и назначают лечение профильные врачи без системного подхода к общей картине анамнеза. Чтобы этого избежать, действуют клинико-экспертные комиссии на разных уровнях оказания медицинской помощи. Государство, для снижения опасности от субъектного состава, установило: каждый медицинский работник обязан иметь сертификат специалиста <9>. Это дополнительная безопасность, обеспечиваемая государством, помимо лицензирования медицинской деятельности всего учреждения. ——————————— <9> Статья 54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1.
Безусловно, этот признак влияет на создание опасности причинения вреда в медицинской деятельности, но в то же время нельзя расширительно толковать зависимость повышенной опасности наступления вреда от количественного состава субъектов. В этом случае медицинская деятельность в большой организации, например Институте им. Бакулева, будет считаться более опасной, чем в участковой больнице с персоналом 10 человек. Методы осуществления повышенно опасной деятельности многообразны, однако имеют общее свойство: они разрабатываются и используются с расчетом на предотвращение причинения вреда, ориентируют владельцев источников повышенной опасности на высокую осмотрительность и бдительность. Медицинская деятельность по своей природе направлена на предотвращение опасности для организма пациента, и при этом медицинским работникам необходимо проявлять осмотрительность и бдительность, так как от медицинских манипуляций зависят жизнь и здоровье человека, в связи с чем решающее значение имеют методы (технологии) осуществления деятельности (например, методов лечения). Для предотвращения вреда разработаны различные методики обращения с источниками повышенной опасности, регламентированные обычно в правилах техники безопасности и т. п. В медицинской деятельности при работе с рентгеном, лазером, источниками тока, в физиопроцедурных кабинетах разработаны свои инструкции и правила обращения. При осуществлении диагностики и назначении лечения специально разрабатываются Стандарты оказания медицинской помощи при той или иной болезни <10>, что имеет такой же смысл, как и правила техники безопасности. В судебном процессе при решении вопроса о надлежащем оказании медицинской помощи невыполненный пункт стандартов оказания медицинской помощи является доказательством ненадлежащего исполнения обязанностей, так же как и несоблюдение пункта правил техники безопасности становится решающим для суда (например, в строительной деятельности). ——————————— <10> Например, Приказ Минздрава России от 16 июля 2001 г. N 269 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав».
Кроме этого, необходимо, на наш взгляд, отметить, что осуществление медицинской деятельности в условиях, не отвечающих нормам и, возможно, создающих угрозу нанесения вреда в будущем, должно быть приостановлено <11>. ——————————— <11> Согласно ст. 1065 ГК РФ, ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».
Средства осуществления (инструментарий) деятельности. Для рассмотрения всего инструментария, используемого в медицине, воспользуемся классификацией, наиболее полно разработанной О. С. Красавчиковым. Он подразделяет все источники повышенной опасности на следующие виды. Физические, к которым относятся механические (приборы ультразвука, ядерные водители ритма и сердца, томографы); электрические (медицинская аппаратура с использованием электрических токов) и тепловые источники повышенной опасности. Химические источники повышенной опасности подразделяются на отравляющие (дихлорэтан, метиловый спирт, которые судебной практикой <12> признаются источниками повышенной опасности), лекарственные препараты с наркотическим действием и т. п., взрывчатые (лекарственные препараты с взрывоопасными свойствами) и огнеопасные вещества (лекарственные препараты с огнеопасным свойством). ——————————— <12> Бюллетень Верховного Суда РСФСР. 1964. N 6. С. 1 — 2; 1965. N 6. С. 13.
Физико-химические источники повышенной опасности — рентгеновские лучи, лазер, радоновые ванны, кобальтовые пушки и т. д. Биологические источники повышенной опасности — болезнетворные микробы, микробиологические препараты <13>. ——————————— <13> См.: Красавчиков О. А. Возмещение вреда, причиненного источником повышенной опасности. М., 1966. С. 65 — 66.
Как мы видим, в медицинской деятельности присутствуют все виды средств осуществления повышенно опасной деятельности. Вернемся к понятию медицинской деятельности, данному нами в начале статьи. Медицинской деятельностью называются (согласно Положению о лицензировании медицинской деятельности, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. N 499) и различные экспертизы, в том числе судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел <14>, работы и услуги по специальности «Гигиеническое воспитание, работы и услуги по медицинскому (наркологическому) освидетельствованию, работы и услуги по предварительным и периодическим медицинским осмотрам». Это работы и услуги, которые не используют в своей работе опасный инструментарий в отношении людей (фонендоскоп, тонометр). Следовательно, исходя из нашего понятия источника повышенной опасности, данного в начале статьи, в этих видах работ и услуг нет материального объекта, а значит, вид медицинской деятельности — процесс, осуществляемый без источника-предмета. На основе этого мы заключаем, что нельзя всю медицинскую деятельность признавать источником повышенной опасности и вносить ее в ст. 1079 ГК РФ со словом «осуществление». При этом, как верно заметил А. П. Сергеев, «не может быть повышенно опасной для окружающих деятельности вне связи с особым материальным объектом, равно как не может быть таких материальных объектов, которые бы признавались источниками повышенной опасности вне связанной с ними деятельности человека» <15>. ——————————— <14> «Как пояснили представители Минздрава России, пункт 06.020.3 — судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел не может в принципе создавать угрозу для жизни и здоровья людей, поскольку не является собственно медицинским вмешательством, в связи с чем не подлежит лицензированию» (решение Верховного Суда РФ от 23 июня 2004 г. N ГКПИ2004-738). <15> Гражданское право: Учебник / Под ред. А. П. Сергеева, Ю. К. Толстого. Ч. 2. С. 733 — 734 (автор — А. П. Сергеев).
А как же строительная деятельность? Она всегда признается источником повышенной опасности и даже без инструментария? В научной литературе случаи осуществления строительной деятельности без каких-либо инструментов рассматриваются противоречиво. Так, одни (Л. А. Майданик, Н. Ю. Сергеева, О. С. Иоффе) выделяют из всех видов строительной деятельности те, которые не подходят под действие ст. 1079 ГК РФ, другие (Н. Д. Егоров, С. Е. Донцов, В. В. Глянцев) строительную деятельность признают источником повышенной опасности, потому что в деятельности используются объекты, которые на высоте приобретают другие свойства, третьи (А. А. Собчак, В. М. Болдинов) сами здания и строительные леса признают объектом, служащим средством осуществления деятельности (т. е. инструментарием) как источника повышенной опасности. Как мы видим, при отнесении строительной деятельности к источнику повышенной опасности, как и отмечал А. П. Сергеев, на первый план выходит характер деятельности, однако, несмотря на это, и в такой повышенно опасной деятельности должны присутствовать вредоносные объекты — источники повышенной опасности. Если строительная деятельность оправданно отнесена к источнику повышенной опасности с особым характером деятельности, то медицинскую деятельность тоже можно признать деятельностью с особым повышенно опасным характером. Здесь очень высока общественная важность охраняемого интереса (здоровье, жизнь), а также неизбежен определенный риск при оказании медицинской помощи, который признается и медицинской наукой, и органами здравоохранения, и самим пациентом. Но, несмотря на существование такого особого характера деятельности, мы никак не можем согласиться с тем, что те виды медицинской деятельности (осмотры, освидетельствования), где не используются вредоносные объекты, можно признать осуществлением повышенно опасной деятельности. Делая вывод по изучаемой теме, мы приходим к следующему. Отдельные услуги и работы в медицинской деятельности необходимо признавать источником повышенной опасности, но всю совокупность медицинской деятельности, в которую входят действия, никогда не признаваемые и в будущем повышенно опасными, нельзя признать источником повышенной опасности при ее «осуществлении». Представляется, что необходимо проводить четкое разграничение между медицинской деятельностью в целом и отдельными ее видами и конкретными действиями субъектов медицинской деятельности, которые могут быть отнесены к источнику повышенной опасности.
