(Акопов В. И., Маслов Е. Н., Урманчеев А. Т., Цуприкова И. Н.)
(«Администратор суда», 2009, N 3)
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
В СВЯЗИ С НЕЗАКОННЫМ ПОМЕЩЕНИЕМ
В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР
В. И. АКОПОВ, Е. Н. МАСЛОВ, А. Т. УРМАНЧЕЕВ, И. Н. ЦУПРИКОВА
Акопов В. И., зав. оргметодотделом Бюро СМЭ Ростовской области, эксперт высшей категории, профессор кафедры судебной медицины с курсом правоведения РостГМУ, доктор медицинских наук.
Маслов Е. Н., врач — судебно-медицинский эксперт отдела сложных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы РО.
Урманчеев А. Т., врач — судебно-медицинский эксперт отдела сложных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы РО, эксперт высшей категории.
Цуприкова И. Н., судебно-психиатрический эксперт отдела сложных экспертиз Бюро СМЭ РО, эксперт-психиатр высшей категории ГОУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области» (и. о. нач. Панов А. Е.).
В феврале 2009 г. Конституционный Суд РФ в своем Постановлении признал положения ряда статей УПК, ГК РФ и Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.06.1992 не соответствующими ст. ст. 45 и 46 Конституции РФ, в которых каждому гражданину гарантировано право защищать свои свободы и права. Известно, что принудительные меры медицинского характера (ПММХ) применяются только по решению суда (ст. 13). В УПК РФ глава 51 подробно регламентирует различные аспекты ПММХ, наличие опасности как для окружающих, так и для самого гражданина в связи с проявлениями психического расстройства.
Уголовная ответственность в соответствии со ст. 128 УК РФ наступает в случае незаконного помещения лица в психиатрический стационар. «Законным» помещением в психиатрический стационар в соответствии с существующим законодательством является:
— наличие у лица психического расстройства и помещение его в психиатрический стационар в соответствии со ст. 29 ФЗ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании»;
— назначение стационарной судебно-психиатрической экспертизы на основании норм УПК и ГПК;
— применение назначенного судом принудительного лечения в психиатрическом стационаре в соответствии с УК, УПК, УИК РФ;
— необходимость стационарного обследования в рамках военно-врачебной экспертизы в соответствии с ФЗ «Об обороне», Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан;
— необходимость обследования по направлению медико-социальной экспертизы в соответствии с ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ», Основами и правилами признания лица инвалидом.
Во всех других случаях госпитализация в психиатрический стационар является незаконной.
В законодательстве используется несколько тождественных по смыслу понятий: принудительное, недобровольное и обязательное лечение. Все эти меры медицинского характера отличаются по основаниям их применения, целям, видам и правовым последствиям.
Основания для недобровольной госпитализации и лечения граждан в психиатрических стационарах прописаны в ст. 29 ФЗ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании». Решение о помещении гражданина в психиатрический стационар принимается судом (ч. 2 ст. 34 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»). Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до решения судьи, если его лечение и обследование возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: а) непосредственную опасность для себя и окружающих; б) его беспомощное состояние, неспособность удовлетворять свои основные жизненные потребности; в) когда оставление лица без психиатрической помощи может нанести существенный вред его здоровью из-за ухудшения психического состояния.
Недобровольная госпитализация начинается с момента принятия врачом-психиатром решения о помещении лица в психиатрический стационар независимо от его пожелания. В случаях, когда действия лица, подвергнутого недобровольной госпитализации, оценены как влекущие за собой непосредственную опасность для окружающих или его самого, к нему могут быть применены меры физического стеснения, с обязательным мотивированным указанием в медицинской документации о времени и способах стеснения. Сотрудники милиции обязаны оказывать содействие и обеспечивать безопасность медицинских работников, осуществлять розыск и задержание подлежащего госпитализации лица (ч. 3 ст. 30 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ст. 10, п. 9 ч. 1 ст. 11 Закона РФ «О милиции»). Обязательным является сопоставление врачом-психиатром психического состояния лица с критериями недобровольной госпитализации (ст. 29 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»). Если врач не согласен с ранее проведенной оценкой психического состояния госпитализируемого лица и считает, что его состояние не соответствует критериям применения ст. 29 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», то он вправе отпустить его из приемного покоя, если тот не дает своего согласия на лечение. В течение 48 часов с момента недобровольной госпитализации пациент подлежит обязательному освидетельствованию комиссией врачей-психиатров с целью вынесения мотивированного заключения об обоснованности госпитализации (ст. 32 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»). В случае, когда госпитализация комиссией признается обоснованной, в течение 24 часов психиатрическое учреждение направляет в суд заявление о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке, к которому прилагаются мотивированное заключение комиссии психиатров, письменная продукция больного, заявления соседей, другие документы, подтверждающие наличие психического расстройства. Следует отметить, что в соответствии с Конституцией РФ задержание лица до вынесения судебного решения допустимо не более чем на 48 часов. В ст. 303 ГПК РФ установлен 48-часовой срок подачи заявления в суд. Процедура рассмотрения судом заявления о недобровольной госпитализации предусмотрена ст. ст. 34 — 36 ФЗ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» и ст. ст. 302 — 305 ГПК РФ. Пациенту должно быть предоставлено право лично принимать участие в судебном рассмотрении вопроса о его недобровольной госпитализации. Если психическое состояние лица препятствует его личному присутствию в зале суда, то закон обязывает судью обеспечить возможность рассмотрения дела непосредственно в психиатрическом учреждении. Участие прокурора должно служить дополнительной гарантией правомерности удовлетворения судьей заявления о недобровольной госпитализации. Именно решение судьи о недобровольной госпитализации является основанием для помещения лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке для оказания ему медицинской лечебной помощи. Содержание лица в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке проводится до сохранения оснований, но не более шести месяцев, для дальнейшего продолжения лечения требуется новое судебное решение.
Незаконное помещение лица в психиатрический стационар влечет за собой уголовную ответственность в соответствии со ст. 128 УК РФ и наказывается лишением свободы на срок до трех лет (ч. 1 ст. 128 УК РФ). Часть 2 ст. 128 УК РФ устанавливает повышенную меру наказания за совершение данного деяния лицом с использованием своего служебного положения либо, если это деяние повлекло за собой по неосторожности смерть потерпевшего либо иные тяжкие последствия, сроком от 3 до 7 лет лишения свободы. Понятно, что в соответствии с решаемыми правовыми задачами, исходя из вышеизложенного, встает необходимость в специальных познаниях и назначении ряда судебных экспертиз. Так, одной из первых задач является установление наличия психического расстройства у лица, которое было подвергнуто недобровольной госпитализации, и его соответствия критериям ст. 29 ФЗ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании». Затем необходимо решить задачи, касающиеся способности потерпевшего давать показания. Важно определить необходимость установления причинно-следственной связи между возникновением психического расстройства и недобровольной (незаконной) госпитализацией в психиатрический стационар. И наконец, оценить тяжесть вреда здоровью в результате причинения психогенных и медикаментозных воздействий (применение психотропных, нейролептических и других препаратов, мер физического стеснения и др.), которым было подвергнуто лицо в результате недобровольной госпитализации в психиатрический стационар. Все эти задачи решаются с помощью различных видов экспертиз: судебной комплексной психолого-психиатрической, судебно-медицинской экспертизы с привлечением врачей различных специальностей (фармаколога, психиатра, невролога и т. д.).
Считаем уместным в качестве иллюстрации привести наблюдение из нашей экспертной практики, в котором были грубо нарушены все положения Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» относительно недобровольного помещения в психиатрический стационар, как и принципы медицинской этики.
Гр-н Ч., 67 лет, преподаватель пяти иностранных языков, подал иск в суд в связи с незаконным захватом его земельного участка в садоводческом товариществе. Дело рассматривалось районным судом г. Ростова-на-Дону, принимались и отменялись различные по смыслу судебные решения. 07.07.2008 к нему домой в Краснодарский край прибыли его односельчанин и мужчина в форме сотрудника милиции. Обманным путем под предлогом срочного вызова в судебное заседание гр-н Ч. был доставлен в психиатрическую больницу на территории Ростовской области и госпитализирован в психотуберкулезное отделение. Заведующий этим отделением, минуя приемное отделение, через дежурного врача принял «больного», записав в медицинской карте неизвестно кем указанное сопутствующее заболевание — туберкулез легких. Помимо этого, в графе «анамнез жизни» поступившего были записаны перенесенная черепно-мозговая травма, инсульт, алкогольная болезнь. Позже в процессе следствия выяснено, что эти болезненные состояния у гр-на Ч. не имели места. Документы гр-на Ч. и лиц, его доставивших, не проверены и не записаны. Подпись гр-на Ч. на бланке согласия на стационарное лечение в психиатрическом стационаре, условия пребывания, согласие на медикаментозное и иное лечение отсутствуют. При первичном психиатрическом обследовании в записи указана агрессивность и возбуждение пациента, без конкретизации поведенческих реакций. Записан диагноз: «органическое заболевание ЦНС», без указания нозологической единицы в соответствии с МКБ-10. Завотделением в своей записи отметил социальную опасность пациента и склонность его к побегу, назначив особый контроль за его содержанием. В соответствии с сопутствующим диагнозом «туберкулез легких» ему без консультации с фтизиатром назначены противотуберкулезные препараты, а также инъекционные нейролептики и транквилизаторы. Дальнейшие записи в дневниках медицинской карты свидетельствуют о спокойном поведении пациента Ч., в то же время присутствует постоянно задаваемый им вопрос: «Кто и почему положил в больницу, когда я здоров?» Ни в медицинской карте, ни в журнале наблюдений, фиксирующем поведение пациентов психотуберкулезного отделения, нет ни единой записи о каких-либо «ненормальностях» в поведении пациента. Данные о надлежащем клиническом обследовании отсутствуют, нет даже обязательной рентгенографии ОГК. Пациент в течение 48 часов не обследован комиссионно для обоснования госпитализации. В листе назначений указаны лекарственные препараты: реланиум, аминазин, димедрол, кордиамин, галоперидол, изониазид, этамбутол, паксил, рисполент, тиотакцид. На четвертые сутки пребывания после обследования завотделением клинический диагноз уточнен: «органическое заболевание вследствие сосудистой патологии (гипертонической болезни)». Но консультации кардиолога нет, гипотензивная терапия не проводится, ЭКГ не выполнено.
14.07.2008, на восьмые сутки пребывания, гр-н Ч. сотрудниками правоохранительных органов был «освобожден» из психиатрического стационара и в связи с его состоянием доставлен в отделение по лечению острых отравлений БСМП-2 г. Ростова-на-Дону. При общеклиническом и токсикологическом обследовании гр-н Ч. предъявил жалобы на сильнейшую головную боль, резкую слабость, головокружение до невозможности ходьбы без посторонней помощи, быструю утомляемость, постоянную сонливость. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, в сознании, ориентирован, резко заторможен, депрессивен, выраженные элементы дискоординации. Формальные признаки нарушения психики отсутствуют. При химико-токсикологическом исследовании мочи выявлены бенздиазепины и фенотиазины. Совокупность клинических и лабораторных данных позволила установить клинический диагноз: «острое отравление психотропными препаратами легкой степени. Астено-невротический синдром». Назначена и проводилась детоксикационная, симптоматическая и иная комплексная терапия. Дальнейшие записи в медицинской карте свидетельствуют о постепенном улучшении общего состояния пациента. 28.07.2008 пациент самовольно покинул отделение, в связи с чем выписан.
При производстве назначенной комплексной судебной экспертизы гр-н Ч. обследован членами экспертной комиссии: психиатром, психологом, клиническим фармакологом и др.
Экспертный анализ материалов уголовного дела, медицинских карт стационарного больного из психиатрического стационара, из токсикологического отделения, журналов психотуберкулезного отделения по наблюдению за пациентами и по расходу психотропных препаратов позволил прийти к ряду выводов в соответствии с поставленными вопросами.
Экспертная оценка факта введения гр-ну Ч. двенадцати лекарственных препаратов в больших, максимально допустимых дозах, в том числе разнонаправленного действия, произведена клиническим фармакологом, что позволило экспертной комиссии утверждать: введение лекарственных препаратов в данном случае нельзя назвать медицинской помощью, весь процесс пребывания в психстационаре также нельзя назвать ни диагностикой, ни лечением, так как к этому нет обоснованных показаний.
Экспертами также сделаны выводы:
— дежурным врачом нарушен установленный порядок и процедура госпитализации в психиатрический стационар (отсутствует специальное направление, не установлена личность пациента, не проверено наличие страхового полиса, не указаны лица, доставившие пациента, и их документы, не обоснована госпитализация в психотуберкулезное отделение);
— на момент госпитализации у пациента отсутствовали симптомы, указывающие на непосредственную опасность для него самого и для окружающих, обусловленную психическим статусом, а также неспособность пациента самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности, т. е. не было оснований для недобровольной госпитализации;
— в медицинской карте не записаны основания для недобровольной госпитализации, произведенное описание психического статуса является декларативным, формальным, без указания соответствующих симптомов и синдромальной завершенности;
— содержание гр-на Ч. в психиатрическом стационаре проведено с грубым нарушением законодательства, в том числе Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в части согласия на медицинское вмешательство;
— оценка заведующего отделением состояния пациента как «агрессивного» не соответствует дневниковым записям о его поведении, а также записям об этом в отделенческом журнале наблюдения;
— заведующим не созван консилиум для оценки психического статуса пациента, а также не организовано получение судебной санкции на недобровольное помещение в психиатрический стационар в отношении гр-на Ч.
В обоснованном ответе на конкретный вопрос следствия эксперты указали, что гр-н Ч. психически здоров и в отношении его не требуется лечения психиатром, как оно не было показанным в день его госпитализации.
Оценивая введение ему многих препаратов, эксперты, с учетом фармакологических свойств, а также совокупности лекарств, указали, что применение лекарств было явно необоснованным. Увеличение в середине недели дозы психотропных препаратов также являлось необоснованным, что и обусловило отравление организма психотропными препаратами в легкой степени (с клинической точки зрения).
Введение лекарств в данном случае вызвало расстройство здоровья гр-на Ч.
В соответствии с Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными Постановлением Правительства РФ N 522 от 17.08.2007 , п. 4 «в», и Медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России N 194н от 24.04.2008, п. 8.1, вред здоровью гр-на Ч., причиненный непоказанным введением лекарственных препаратов и вызвавший отравление психотропными препаратами в легкой степени, квалифицируется как легкий по признаку кратковременного расстройства здоровья (менее трех недель).
Экспертами отмечено, что дальнейшее непоказанное введение препаратов, в том числе изониазида и этамбутола, привело бы к более выраженному вреду здоровью гр-на Ч.
Приведенный случай представляет интерес не только в плане экспертной оценки показаний к применению недобровольной госпитализации, но и тем, что в процессе незаконного содержания психически здорового человека в психиатрическом стационаре необоснованно применялись лекарственные препараты разнонаправленного действия, оказавшие отрицательное влияние на психику и соматическое состояние пациента, что явилось поводом для экспертной оценки степени тяжести вреда здоровью.
