С ЦЕЛЬЮ ФОРМУЛИРОВАНИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ «ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ
ПРЕСТУПЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ»
А. В. СУЧКОВ
Сучков А. В., старший следователь СО при Кировском ЛОВДТ ВВУВДТ, майор юстиции, соискатель кафедры уголовного процесса и криминалистики юридического факультета ННГУ.
В работе автор последовательно прослеживает формирование проблем определения и соотношения дефиниций термина «врачебная ошибка» как учеными-медиками, так и юристами, что позволяет автору выделить юридические признаки врачебной ошибки. Выделение указанных признаков способствует установлению общих обстоятельств, подлежащих доказыванию по уголовным делам в отношении медицинских работников.
Analysis of definitions of the concept «medical error» for the purpose of formulation of definition «professional crimes of medical workers»
A. V. Suchkov
In work the author consistently traces formation of problems of definition and a parity of definitions of the term «a medical mistake» both scientific physicians, and lawyers that allows the author to allocate legal signs of a medical error. Allocation of the specified signs promotes an establishment of the general circumstances which are subject of evidence on criminal cases concerning medical workers.
Key words: medical mistake, analyz, definition, iatrogenia, defect of rendering of medical aid, professional crimes, accomplished by medical workers.
Одной из основных причин, вызывающих сложность установления объективной истины по профессиональным преступлениям, совершенным медицинскими работниками, является отсутствие законодательно закрепленного определения понятия преступления, совершенного медицинскими работниками при осуществлении последними своей профессиональной деятельности, что, в свою очередь, ведет к отсутствию законодательно закрепленного предмета доказывания по указанной категории дел [1, 2].
При этом следует отметить, что до настоящего времени в юридической и медицинской науке не выработано общее понятие профессионального преступления, совершенного медицинскими работниками, равнозначно принятое как юристами, так и медицинскими работниками [3, 4, 5, 6, 7].
Законодательный вакуум относительно определения понятия «профессиональное преступление медицинского работника», отсутствие нормативно закрепленных четких признаков, профессионального преступления и, как следствие, проблемы практики заставляют нас рассмотреть существующие определения понятий, относящиеся к профессиональным преступлениям, совершенным медицинскими работниками при исполнении своих должностных обязанностей. Задачей работы является анализ существующих определений понятия «врачебная ошибка» с целью формулирования дефиниции понятия «профессиональные преступления медицинских работников».
В современной медико-правовой научной литературе при описании юридической ответственности медицинских работников используются такие понятия, как «врачебная ошибка», «врачебное дело», «врачебные преступления», «дефект оказания медицинской помощи», «ятрогения» [3, 4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17].
Определение признаков, характеризующих деяние медицинских работников как профессиональное преступление, помимо своей теоретической значимости, имеет огромное практическое значение, позволяющее: сформулировать предмет доказывания; избежать принятия незаконного решения; установить круг обстоятельств, подлежащих доказыванию; гарантировать соблюдение конституционных прав и законных интересов медицинских работников и пациентов.
Анализируя научные работы, мы пришли к выводу, что в качестве общего понятия, объединяющего все элементы отрицательной профессиональной деятельности медицинских работников, употребляется понятие «неблагоприятные последствия (лечения) врачебной деятельности».
При этом считается, что ятрогения является составляющей неблагоприятных последствий врачебной деятельности. Причем понятие «ятрогения» используется в современной трактовке, а не как аутентичное определение, данное О. Бумке в 1925 г. в научной работе «Врач как причина душевных расстройств» [18, 19]. Врачебная ошибка в этом случае рассматривается как составляющая ятрогении [4, 21].
Другие считают, что неблагоприятные последствия врачебной деятельности, в том числе и профессиональные преступления медицинских работников, определяются как «врачебные ошибки» и никакого отношения к ятрогениям не имеют [6, 7, 18, 19].
Ряд ученых полагают, что врачебная ошибка включает в себя понятие «ятрогения» [14].
Бесспорно, что понятие «врачебная ошибка» более раннее, чем понятия «ятрогения» и «дефект оказания медицинской помощи» [5, 14].
При формулировании дефиниции понятия «врачебная ошибка» ученые-медики исходят из определения термина «врачебная ошибка», данного С. И. Ожеговым [21].
Ошибка с точки зрения философии рассматривается как результат действия, совершенного неточно или неправильно, вопреки плану, т. е. результат, который получен, не соответствует намеченным или заданным, требуемым [22].
По С. И. Ожегову, ошибка — это неправильность в действиях, мыслях [23].
Таким образом, неправильный результат рассматривается как следствие неправильности в действиях, мыслях.
Ученые-медики считают, что «врачебная ошибка» — собирательное понятие, которое используется при анализе лечебно-профилактической деятельности, выявлении причин неблагоприятных исходов в медицинской практике [21]. Согласно позиции большинства ученых-медиков врачебная ошибка не является преступлением, так как носит характер добровольного заблуждения без признаков состава преступления.
На наш взгляд, данная точка зрения необоснованна. Действительно, не все элементы существующих определений понятия «врачебная ошибка» свидетельствуют о наличии признаков состава преступления. Какие именно элементы свидетельствуют о преступности деяния и подлежат доказыванию, мы постараемся определить ниже.
С точки зрения И. В. Давыдовского, «врачебная ошибка — это добровольное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача» [24].
Действительно, такие обстоятельства, как добровольное заблуждение, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, и добровольное заблуждение, вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.
Однако добровольное заблуждение, объясняемое недостатками знаний, опыта врача, полностью зависит от воли медицинского работника. В каждом отдельном случае необходимо устанавливать уровень профессиональной подготовки врача, объем его знаний. На наш взгляд, элемент определения понятия «врачебная ошибка», касающийся «заблуждения, объясняемого недостатками знаний, опыта врача», является признаком, характеризующим неосторожную форму вины.
Анализируя определение понятия «врачебная ошибка», данное О. Зайратьянц, Л. Кактурским, А. Верткиным, Е. Вовк [19], мы находим в нем сходные элементы определения И. В. Давыдовского. Однако в данном случае авторы ставят элементы в зависимость от наличия халатности, невнимательности или медицинского невежества.
По нашему мнению, это не меняет сути дела, так как халатность, невнимательность и медицинское невежество никак не связаны и не соприкасаются с добросовестным заблуждением врача, основанным на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или атипичным течением заболевания. Что же касается недостаточности подготовки врача в совокупности с невнимательностью и медицинским невежеством, то это напрямую связано с неосторожной формой вины.
Аналогичной точки зрения придерживаются и О. Ю. Александрова, Н. Ф. Герасименко, Ю. И. Григорьев и И. К. Григорьев, согласно позиции которых врачебную ошибку следует считать явлением многофакторным. Суть этого явления заключается в том, что, с одной стороны, врачебная ошибка определяется результатом действия или бездействия врача, а с другой — оказанная медицинская помощь должна всегда быть надлежащего объема и содержания [15].
Признаками врачебной (медицинской) ошибки, по О. Ю. Александровой, Н. Ф. Герасименко, Ю. И. Григорьеву и И. К. Григорьеву, являются: отрицательный результат при надлежащем объеме и содержании медицинской помощи; неправильное определение (ошибка мысли) при добросовестном заблуждении; неправильное врачебное мероприятие (ошибка действия) при добросовестном заблуждении; добросовестное заблуждение; при отсутствии халатности, умысла, неосторожности; непреднамеренность нанесения вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.
В данном случае во главу угла ставится отрицательный результат.
Добросовестное заблуждение, объясняемое недостатками знаний, опыта врача, полностью зависит от воли медицинского работника и является признаком, характеризующим неосторожную форму вины.
Добросовестное заблуждение следует рассматривать исключительно в контексте с основаниями заблуждения, а также ограничивающими и объективно поддающимися установлению и проверке элементами, определяющими отсутствие умысла, неосторожности.
Отрицательный результат при надлежащем объеме и содержании медицинской помощи, непреднамеренность нанесения вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, на наш взгляд, напрямую соотносятся с добросовестным заблуждением, основанным на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования и особенностях течения заболевания определенного больного. При этом указанные обстоятельства не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.
С позиции Я. А. Фроловой, Л. В. Канунникова, Е. В. Фроловой медицинская ошибка включает в себя как признаки невиновного деяния: причинение вреда при отсутствии вины; причинение вреда при отсутствии ответственности, так и признаки преступления — противоправное виновное деяние [7].
Позиция авторов Я. А. Фроловой, Л. В. Канунникова, Е. В. Фроловой является ярким примером отсутствия четко сформулированного определения профессионального преступления, совершенного медицинскими работниками при осуществлении профессиональных обязанностей, и, как следствие, отсутствия четко сформулированного предмета доказывания по делам данной категории.
Согласно определению, приведенному в БМЭ от 1976 г., приоритет отдается добросовестному заблуждению, зависящему от наличия или отсутствия состава преступления. При этом не указывается, что именно послужило основанием добросовестного заблуждения медицинского работника и в чем взаимосвязь добросовестного заблуждения и состава преступления [25].
Еще одно понятие врачебной ошибки мы находим в юридическом словаре: «Неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и др.), обусловленные добросовестным заблуждением врача» [26].
Из указанного определения следует, что неправильное определение болезни при добросовестном заблуждении есть не что иное, как ошибка мысли. Неправильное врачебное мероприятие — это ошибка действия.
В более поздних изданиях юридических словарей определение понятия «врачебная ошибка» попросту отсутствует.
При этом следует помнить, что сама по себе ошибка мысли вне зависимости от того, какими обстоятельствами она порождена, не может привести к уголовной ответственности, так как основанием уголовной ответственности является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного УК РФ (ст. 8 УК РФ).
Наступление вредных последствий, явившихся следствием деяния медицинского работника при наличии ошибки мысли, при условии установления недостатка знаний, опыта, порожденных медицинским невежеством, невнимательностью и небрежностью, — вот что должно служить основанием для наступления уголовной ответственности медицинского работника.
Ошибка мысли, порожденная несовершенством современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, особенностями течения заболевания определенного больного, приведшая посредством действия (бездействия) медицинского работника к наступлению вредного результата, не может служить основанием наступления уголовной ответственности. Вредный результат при этом следует рассматривать как ятрогенное заболевание.
В свою очередь, заблуждение медицинского работника, объясняемое недостатками знаний, опыта, полностью зависит от воли медицинского работника и при установлении связи с медицинским невежеством, небрежностью, невнимательностью и наступлением вредного результата от последующих действий медицинского работника является признаком, характеризующим неосторожную форму вины.
Установленные обстоятельства следует считать признаками элементов конкретного состава преступления (ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ).
С позиции Р. Ригельмана, подразумевающего под врачебной ошибкой нежелательные результаты в лечении больного, связанные с неведением или недомыслием врача по причине нехватки информации о пациенте и его болезни, введение в дефиницию понятия «врачебная ошибка» таких определений, как «халатность», «невнимательность», «медицинское невежество», «неведение» и «недомыслие», ставит вопрос о необходимости их соотношения с юридическими терминами, характеризующими неосторожную форму вины, а именно: «легкомыслие» и «небрежность». При совпадении этих понятий, с позиции И. В. Давыдовского, «врачебная ошибка» — это невиновные действия врача, а с позиции Р. Ригельмана — это преступление [27].
П. В. Мазин и В. П. Мазин ограничивают субъективное добросовестное заблуждение объективно существующими и подлежащими установлению и проверке регуляторами: отсутствие халатности, умысла, неосторожности, изначально занимая позицию, согласно которой «врачебная ошибка» — это a priori невиновное деяние медицинского работника [14].
Однако остается непонятным, каким образом лицо, ведущее расследование, должно установить добросовестность заблуждения.
Учитывая изложенное, мы приходим к выводу, что предложенные определения понятия «врачебная (медицинская) ошибка», в которых используется словосочетание «добросовестное заблуждение врача», при любом варианте добавления объективных характеристик, влияющих на установление преступности деяния, ставят лицо, ведущее расследование, в безвыходное положение, при котором доказать вину медицинского работника практически невозможно. Это обусловлено тем, что субъективная составляющая, выраженная словосочетанием «добросовестное заблуждение», фактически не подлежит опровержению.
Далее, если исходить из позиции того, что медицинская ошибка — это вредный результат, то бесспорно следует подразумевать, что причиной такого вредного результата всегда следует рассматривать ошибку мысли.
Ошибку мысли вызывают следующие факторы:
— несовершенство современного состояния медицинской науки и методов ее исследования; особенности течения заболевания определенного больного; недостаток знаний, опыта врача, порожденные медицинским невежеством, невнимательностью, небрежностью.
Таким образом, «профессиональное преступление, совершенное медицинским работником при исполнении своих профессиональных обязанностей», — это нарушение медицинским работником, выполняющим свои профессиональные обязанности, правил, требований, инструкций, методик диагностирования, лечения и профилактики конкретных заболеваний, повлекшие по неосторожности причинение пациенту (пациентам) тяжкого вреда здоровью или смерть.
Литература
1. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 г. N 63-ФЗ // СЗ РФ. 1996. N 25. Ст. 2954.
2. Сучков А. В. Проблемы доказывания профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками // Медицинское право. 2010. N 2 (30). С. 27 — 30.
3. Сучков А. В. Правовые проблемы взаимоотношения медицинских работников и пациентов при совершении медиками профессиональных правонарушений // Вятский медицинский вестник. 2008. N 3 — 4. С. 77 — 80.
4. Пашинян А. Г. Анализ неблагоприятных исходов при оказании дерматовенерологической помощи // Медицинское право. 2004. N 2. С. 27 — 30.
5. Стеценко С. Г. Врачебная ошибка и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты // Эксперт-криминалист. 2006. N 2. С. 28 — 31.
6. Галюкова М. И. Уголовно-правовая оценка дефектов оказания медицинской помощи // Российский судья. 2008. N 12. С. 32 — 34.
7. Фролов Я. А., Канунникова Л. В., Фролова Е. В. О правовых проблемах врачебной (медицинской) ошибки // Медицинское право. 2003. N 2. С. 22 — 23.
8. Сучков А. В. Проблемы назначения судебной экспертизы // Инновации в государстве и праве России: Материалы Международной научно-практической конференции. Нижний Новгород: Изд-во ННГУ, 2008. С. 652 — 658.
9. Смагин М. Грядет эра медицинского права // Медицинский вестник. 2007. N 19 — 20 // Портал российского врача «Медицинский вестник». URL: http:// medvestnik. ru/ archive/ 2007/ 19/ 831.html.
10. Бондаренко Д. В. К вопросу о юридической ответственности медицинских работников // Медицинское право. 2006. N 4. С. 41 — 46.
11. Ецко К. Рецензия на монографию доцента академии МВД Республики Молдова В. Флоря «Уголовная ответственность за врачебные преступления» // Медицинское право. 2006. N 3. С. 52 — 53.
12. Мохов А. А., Мохова И. Н. Врачебная ошибка как актуальная проблема судебной практики // Медицинское право. 2004. N 2. С. 31 — 38.
13. Стеценко С. Г. Дефекты оказания медицинской помощи: проблемы юридической квалификации и экспертизы // Российский следователь. 2002. N 5. С. 7 — 11.
14. Мазин П. В., Мазин В. П. Клинико-юридическая классификация дефектов оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2005. N 3. С. 44 — 49.
15. Ответственность за правонарушения в медицине: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / О. Ю. Александрова и др. М.: Издательский центр «Академия», 2006. С. 167.
16. Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Ятрогенная патология — актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. 1998. N 1. С. 5.
17. Золоев А. План проверки по факту ятрогении // Законность. 2007. N 9. С. 25 — 26.
18. Бумке О. Врач как причина душевных расстройств. 1925.
21. Кибкало А. П., Мохов А. А., Салямов К. Ю. Определение понятий «неблагоприятный исход» и «врачебная ошибка» в медицинской практике: социально-правовое значение // Медицинское право. 2003. N 4. С. 38 — 41.
22. Стрелков Ю. К. Ошибка человека. Концепция ошибки / Факультет психологии МГУ им. М. В. Ломоносова. URL: http:// www. psy. msu. ru/ science/ public/ strelkov/ glava1.html.
23. Ожегов С. И. Словарь русского языка / Под общ. ред. проф. Л. И. Скворцова. 24-е изд., испр. М.: ООО «Издательство «Оникс»; ООО «Издательство «Мир и Образование», 2008. С. 626, 478.
24. Давыдовский И. В. Врачебные ошибки // Советская медицина. 1941. N 3. С. 3 — 10.
25. Большая медицинская энциклопедия. Т. 4. М., 1976. С. 442.
26. Юридический словарь / Под ред. П. И. Кудрявцева. М., 1956. С. 92.
27. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок: книга практикующих врачей / Пер. с англ. М.: Практика, 1994.
