(Стеценко С. Г.) («Эксперт-криминалист», 2006, N 2)
ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА И НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ В ПРАКТИКЕ РАБОТ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ
С. Г. СТЕЦЕНКО
Стеценко С. Г., кандидат юридических наук, старший научный сотрудник, начальник научно-исследовательской лаборатории Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ.
В настоящее время повышенную актуальность приобретают вопросы правового регулирования медицинской деятельности. В соответствии с законодательством в России выделяются три вида учреждений здравоохранения: государственные, муниципальные и частные. Основным критерием отнесения лечебного учреждения к одному из указанных видов здравоохранения является собственность, в которой находится данное учреждение. На сегодняшний день, к сожалению, далеко не все медицинские вмешательства заканчиваются благополучно, т. е. выздоровлением больного. В этой связи представляется необходимым освещение вопросов, связанных с правовой регламентацией дефектной работы медиков. Существующие классификации дефектов оказания медицинской помощи, как правило, основаны на судебно-медицинских принципах, в то время как правовая классификация, отвечающая современным требованиям правовой науки и практики, до настоящего времени не разработана. Возникающие трудности, как правило, связаны с необходимостью учета как юридических, так и медицинских особенностей. Представляется, что на нынешнем этапе развития регламентации медицинской деятельности необходимо различать следующие виды дефектов оказания медицинской помощи: 1) врачебные ошибки; 2) несчастные случаи; 3) врачебные преступления. В рамках настоящей статьи речь пойдет о врачебных ошибках и несчастных случаях в практике деятельности учреждений здравоохранения. Врачебные преступления как наиболее значимые и общественно опасные деяния медицинских работников нуждаются в отдельном рассмотрении. По всей видимости, врачебную ошибку можно считать наиболее противоречивым явлением теоретико-правового осмысления медицинской практики. Существенный вопрос, требующий своего толкования и в теоретическом, и в практическом приложении, — ответственность медиков за врачебные ошибки. «Вопрос об ответственности врачей за свои ошибки имеет многовековую историю — он так же стар, как и сама медицина» <*>. Несмотря на значительные успехи в лечении многих заболеваний, следует согласиться с точкой зрения Н. Кондаковой, что «мы должны признать, что врачебные ошибки являются такой же составляющей нашей работы, как и победа над болезнью» <**>. Учитывая такое положение, задачей правового регулирования сферы врачебных ошибок является выработка правильной, продуманной и единой позиции относительно юридической квалификации ошибочных действий врачей. ——————————— <*> Зальмунин Ю. С. Врачебные ошибки и ответственность врачей (по материалам Ленинградской судебно-медицинской экспертизы): Автореф. дис. … канд. мед. наук. Л., 1959. С. 2. <**> Кондакова Н. Врачебные ошибки и их анализ: еще один взгляд на проблему // Качество медицинской помощи. 2000. N 1. С. 3.
Актуальность проблемы правовой регламентации врачебных ошибок поясняется в том числе и статистическими данными, относящимися как к частоте врачебных ошибок, так и к экономическим потерям, связанным с дефектной работой медицинских работников. Как правило, изначально экономические санкции возлагаются на учреждения здравоохранения, которые в настоящее время весьма скудно финансируются из средств бюджетов различных уровней. Значимые для здоровья пациента врачебные ошибки, по данным российской практики, имели место более чем в каждом пятом случае оказания медицинской помощи <1>. В то же время В. Акопов утверждает, что в соответствии с данными Американской медицинской ассоциации в США каждые 15 минут умирает 5 человек, став жертвами врачебных ошибок или небрежности медперсонала <2>. Само название статьи С. Серебряковой <3>, где красной нитью проходит мысль о том, что медицина не застрахована от ошибок, является лишним свидетельством актуальности проблемы регламентации медицинских ошибок. В практике медицины Германии «за ошибки врачей, медсестер и прочего персонала приходится выплачивать ежегодно до десяти миллиардов марок в виде штрафов, возмещения ущерба материального и морального, в виде пенсионных платежей малолетним, оставшимся без кормильца» <4>. Главная идея, как представляется, заключается в регулировании при помощи правовых механизмов не самих врачебных ошибок, а вопросов ответственности медицинских работников и учреждений за их совершение. Существующая ситуация, при которой среди врачей распространено мнение о ненаказуемости за профессиональные ошибки, не отвечает реалиям сегодняшнего времени. ——————————— <1> См.: Человек и здравоохранение: правила игры: Пособие для пациентов и их родственников. СПб., 2001. С. 94. <2> См.: Акопов В. И. Медицинское право в вопросах и ответах. М.: ПРИОР, 2000. С. 10. <3> Серебрякова С. 25 миллионов за врачебную ошибку // Медицина для Вас. 1997. N 16. С. 4. <4> Колчанов Р. Пойти к доктору или еще пожить? // Труд. 2000. 22 августа.
Определение термина «врачебная ошибка» необходимо с той целью, чтобы правильно регламентировать ее последствия. Сразу необходимо оговориться, что на сегодняшний день в нормативно-правовых актах отсутствует понятие врачебной ошибки, что дает основания некоторым авторам считать ее неправовой категорией. Н. А. Маргацкая правильно указывает, что «в законе нет понятия «врачебной ошибки», и хотя в литературе оно употребляется широко, единства в его определении не существует» <*>. Такое положение не может быть оптимальным, поэтому есть необходимость дать юридически обоснованное определение врачебной ошибки. Многочисленные определения, данные как врачами, так и юристами, в той или иной степени базируются на точке зрения И. Давыдовского, считавшего врачебные ошибки «досадным браком во врачебной деятельности» <**>, при котором первопричиной является добросовестное заблуждение врача, исключающее уголовную ответственность. Ю. Сергеев и С. Ерофеев указывают, что в литературе содержится не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебных ошибок <***>. Анализ определений, данных в отношении врачебных ошибок хирургами, судебными медиками и юристами, а также собственное видение данной проблемы позволяют автору высказать свою точку зрения на определение данного термина в теоретико-правовом отношении. ——————————— <*> Маргацкая Н. А. Гражданско-правовые проблемы донорства и трансплантации: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 1984. С. 22. <**> Давыдовский И. В. Врачебные ошибки // Советская медицина. 1941. N 3. С. 9. <***> См.: Сергеев Ю., Ерофеев С. Ятрогения: актуальная проблема медицины и права // Медиц. газета. 1998. 27 февраля.
Врачебная ошибка — это дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризующийся добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления. Из этого определения следует, что врачебная ошибка возникает при добросовестном отношении медика к своим обязанностям, когда нет причин подозревать наличие признаков состава преступления. В основе ошибок могут находиться как объективные, так и субъективные факторы. Среди первых можно отметить: — отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи; — несовершенство существующих способов лечения заболеваний; — тяжесть состояния больного и др. Рассматривая наиболее значимые субъективные причины врачебных ошибок, следует выделить: — недостаточный опыт медицинского работника; — недостаточное обследование больного, неправильная интерпретация лабораторных и инструментальных исследований; — недоучет или переоценку результатов консультаций других специалистов и др. Характерно, что объективные причины возникновения врачебных ошибок зачастую связаны с организационно-экономическими трудностями функционирования лечебных учреждений. М. Малеина полагает, что в соответствии с критерием вины врачебные ошибки могут быть наказуемые (с учетом субъективных причин), а также не влекущие юридической ответственности (при наличии объективных причин возникновения врачебных ошибок) <*>. Классификация врачебных ошибок зависит от выбранного критерия. По нозологическому принципу, то есть в зависимости от локализации и вида патологического процесса, выделяют ошибки при «остром животе», инфаркте миокарда, заболеваниях дыхательной системы и др. Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман в зависимости от этапа хирургической работы выделяют следующие виды врачебных ошибок <**>: ——————————— <*> См.: Малеина М. Н. Юридическая квалификация врачебной ошибки // Совет. госуд. и право. 1984. N 9. С. 128. <**> См.: Громов А. П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. М., 1976. С. 75.
1) диагностические; 2) лечебно-тактические; 3) лечебно-технические; 4) организационные; 5) ошибки в ведении медицинской документации; 6) ошибки поведения медицинского персонала в лечебных учреждениях. Наиболее адекватной и отвечающей требованиям медицины и права может считаться классификация, разработанная юристом И. Ф. Крыловым, согласно которой врачебные ошибки делятся на три группы <*>: ——————————— <*> См.: Грандо А. А. Врачебная этика и медицинская деонтология. Киев: Выща школа, 1988. С. 95.
— диагностические (нераспознавание или ошибочное распознавание болезни); — тактические (неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор времени и объема операции); — технические (неправильное использование медицинской техники, оставление при операции инородных тел в полостях и ранах и т. д.). Латинская пословица гласит: «Errare humanum est» — «Каждому человеку свойственно ошибаться». Не являются исключением и медицинские работники. Здесь важная роль принадлежит детальному рассмотрению и изучению подобных ошибок внутри врачебных коллективов. Это необходимо в целях определения основной причины ошибки — не исключено, что речь идет об объективном характере причины врачебной ошибки. Следует заметить, что в доступной литературе имеются определенные сведения относительно правового отношения к проблеме врачебных ошибок. Так, например, Г. Каликова предлагает признать врачебную ошибку юридической категорией, в основе которой будет лежать ответственность медицинских учреждений (работников) по принципу безвиновной ответственности. Автор полагает, что при этом достигается цель более полного гарантирования прав пациентов от нежелательных последствий лечения, в то же время деятельность врача не пострадает от ненужных ограничений <*>. Оппонентом такой точки зрения выступает М. Мироненко, полагающий, что «нельзя согласиться с употреблением некоторыми авторами понятия «принцип ответственности без вины». Такого принципа у ответственности нет и быть на данном этапе цивилизации не должно» <**>. И. Тяжкова полагает, что врачебные ошибки должны влечь в некоторых случаях ответственность, если заблуждение врача являлось результатом несоблюдения каких-то установленных правил, предписаний или инструкций <***>. Иными словами, предпринимаются попытки сделать врачебную ошибку правовой категорией. Данные тенденции должны приветствоваться, ведь именно в различных подходах, разных точках зрения кроется путь к качественному определению места и роли врачебных ошибок среди дефектов работы врачей и деятельности медицинских учреждений. ——————————— <*> См.: Каликова Г. А. Проблемы правового регулирования медицинского страхования и медицинских услуг: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Алма-Ата, 1992. С. 20 — 21. <**> Мироненко М. Б. Принципы юридической ответственности в системе принципов права: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Саратов, 2001. С. 19. <***> См.: Тяжкова И. М. Уголовная ответственность медицинских работников // Вестн. Моск. ун-та. Сер. 11. 1994. N 6. С. 14.
Целесообразно, принимая во внимание необходимость всестороннего теоретико-правового исследования дефектов оказания медицинской помощи, внести в общее законодательство о медицинской помощи, в планируемый Медицинский кодекс РФ, положения о квалификации врачебных ошибок. При этом есть необходимость признать ошибки врачей, произошедшие по причине объективных обстоятельств (несовершенство медицины, отсутствие необходимых лекарственных средств и медицинской техники и др.), ненаказуемыми для конкретных медицинских работников. Данные неблагоприятные исходы должны разбираться с позиций ответственности лечебных учреждений, их руководителей, других существенных факторов. Когда же речь идет о врачебных ошибках, в основе которых лежат субъективные причины (неправильная интерпретация результатов лабораторно-инструментальных исследований, недостаточный опыт и т. п.), необходимо предусмотреть персональную ответственность медицинских работников. В данном случае речь может идти также и о возмещении ущерба и компенсации морального вреда пациенту. Важное место в детальном анализе и профилактике врачебных ошибок должны занять клинико-анатомические и лечебно-контрольные комиссии, в рамках которых необходимо тщательно анализировать и определять приоритетные пути профилактики возникновения врачебных ошибок. Рассматривая следующий вариант дефектов оказания медицинской помощи — несчастный случай, важно отметить, что относительно его правовой квалификации большинство авторов сходятся во мнении — это ненаказуемое врачебное деяние. В жизни человека вне зависимости от специфики его профессии встречаются ситуации, когда происходят те или иные явления, которые не зависят от самого человека, на ход и возникновение которых человек не может оказать значительного воздействия. Не является исключением и сфера медицины. Примерами таких ситуаций являются несчастные случаи в практике оказания медицинской помощи. Несчастные случаи «по своему происхождению существенно отличаются от врачебных ошибок, поскольку не зависят от каких-либо действий или бездействия врача» <*>. Следует согласиться с мнением Г. Пучкова, утверждающего, что «даже при честном и добросовестном выполнении своего служебного и гражданского долга деятельность врача не гарантирована от возможных ошибок и так называемых несчастных случаев. Такие ситуации не влекут за собой уголовного наказания и имеют свои особенности, свои отличительные признаки, которые получают различную оценку в зависимости от конкретных условий их возникновения» <**>. Думается, что несчастные случаи достаточно часто встречаются в практике функционирования лечебных учреждений, что является дополнительным фактором необходимости их пристального изучения, в том числе с правовой точки зрения. ——————————— <*> Акопов В. И. Экспертиза вреда здоровью (правовые вопросы судебно-медицинской практики). М.: Экспертное бюро. М., 1998. С. 62. <**> Организационно-правовые основы врачебной деятельности. Минск, 1991. С. 65.
Существует целый ряд определений несчастного случая в медицине. Под ним понимают «неблагоприятный исход медицинского вмешательства в силу объективно случайных обстоятельств, исключающих небрежность или халатность со стороны медицинского персонала» <*>. В. Федоров и В. Пристансков полагают, что несчастный случай — это «ситуация, развившаяся при оказании медицинской помощи вследствие случайного стечения обстоятельств» <**>. «Некоторые юристы и медики склонны придать этому понятию (несчастный случай. — С. С.) довольно широкий смысл, усматривая в ряде неосторожных действий и врачебных ошибок как причину их возникновения стечение непредвиденных обстоятельств» <***>. Учитывая вышесказанное, а также необходимость правового подхода к определению и исследованию несчастных случаев в практике учреждений здравоохранения, автор предлагает собственное определение, в соответствии с которым несчастный случай в медицине — это дефект оказания медицинской помощи, связанный со случайным стечением обстоятельств, которые врач, действуя правомерно, в рамках должностных инструкций и в соответствии с принятыми в медицине методами и способами лечения (диагностики), не мог предвидеть и предотвратить. Представляется, что такой подход к определению несчастного случая позволит без затруднений квалифицировать подобный неблагоприятный исход медицинского вмешательства и провести качественный правовой анализ. ——————————— <*> Концептуальные и правовые основы страхования профессиональной ответственности медицинских работников / Под ред. акад. О. П. Щепина. М., 1998. С. 8. <**> Федоров В. В., Пристансков В. Д. Ятрогенная патология. Медицинские и правовые аспекты // Мир медицины. 1998. N 7. С. 7. <***> Огарков И. Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1968. С. 160.
Несчастных случаев, к сожалению, нельзя избежать даже при самом квалифицированном и добросовестном отношении врачей к выполнению своих профессиональных обязанностей. Важным фактором при этом является обстоятельство, в соответствии с которым ответственность медика в силу объективных обстоятельств не наступает. Основанием освобождения от ответственности медицинских работников при несчастных случаях является отсутствие вины, поскольку при самом добросовестном отношении к выполнению обязанностей врач не предвидел и не мог предвидеть возможности наступления неблагоприятных последствий. Рассматривая особенности права на существование несчастных случаев в медицинской практике, Ю. Сергеев справедливо отмечает, что «решение вопроса о наличии или отсутствии в действиях медицинских работников (как и специалистов других профессий) элементов противоправности и виновности является исключительной прерогативой юристов, а не судебных медиков и клиницистов» <*>. ——————————— <*> Рекомендации для граждан и некоммерческих организаций по защите прав и интересов населения в области здоровья. М.: Росс. Ассоциация общественного здоровья; Фонд «Здоровье и окружающая среда», 1997. С. 90.
Характеризуя примеры несчастных случаев в медицинской практике, можно отметить наиболее типичные. К ним относятся: — необычное анатомическое строение или врожденные аномалии строения того или иного органа (важный фактор при проведении инвазивных диагностических исследований, сопровождающихся проникновением сквозь телесную оболочку человека); — атипичное течение заболевания у конкретного пациента, связанное с индивидуальными особенностями организма; — аллергические и токсические реакции на диагностические манипуляции и введение лекарственных средств; — внезапные изменения показателей артериального давления (шок, коллапс) в результате индивидуальной психологической или эмоциональной реакции на оперативное вмешательство (манипуляцию) и др. Права И. Концевич, утверждающая, что наиболее часто при несчастных случаях неблагоприятные исходы наступают в силу индивидуальных особенностей организма больного <*>. Важность изучения и анализа несчастного случая в практике медицины связана с необходимостью определения правомерности действий медиков и оценки их влияния на неблагоприятный исход вмешательства. Невинный не должен страдать, а виновный должен отвечать — такой принцип уместен и объясняет актуальность и значимость определения несчастного случая в практике оказания медицинской помощи учреждениями здравоохранения. Например, трансплантация органов и тканей человека — относительно новое направление медицины, характеризующееся достаточно большим количеством несчастных случаев, остро нуждается в выработке правовых критериев данных неблагоприятных исходов <**>. При этом отличие несчастных случаев от врачебных ошибок — правильность и своевременность действий врача, в полном соответствии с положениями руководящих документов. Однако, как представляется, разбираться до установления сущности дефекта оказания медицинской помощи несчастные случаи должны как врачебные ошибки. Объясняется это невозможностью в краткие сроки определить причину дефекта, то есть основное звено, приведшее к неблагоприятному исходу. ——————————— <*> См.: Концевич И. А. Долг и ответственность врача. Киев, 1983. С. 93. <**> Сальников В. П., Стеценко С. Г. Трансплантация органов и тканей человека: проблемы правового регулирования: Научное издание. Серия «Право и медицина». СПб., 2000. С. 70 — 71.
Таким образом, необходимость правильного толкования и правовой квалификации несчастных случаев в медицине объясняется как частотой возникновения таких исходов медицинских вмешательств, так и необходимостью определения роли врачей в возникновении несчастных случаев. «Судебная практика свидетельствует о том, что в подобных случаях (при несчастных случаях. — С. С.) возмещения материального ущерба и морального вреда не наступает» <*>. Данное обстоятельство в сочетании с общим отсутствием ответственности медика заставляет правоведов более пристально рассматривать несчастные случаи. Ситуация, при которой любой дефект оказания медицинской помощи, любой неблагоприятный исход медицинского вмешательства будет выдаваться за несчастный случай, представляется недопустимой. Закрепление в законе о здравоохранении (Медицинском кодексе) такого подхода к несчастному случаю позволит оптимизировать процесс правовой квалификации дефектов оказания медицинской помощи. Успешная работа в области правового регулирования медицинской деятельности возможна лишь при условии объединения усилий юристов, медиков, представителей других заинтересованных специальностей. ——————————— <*> Новоселов В. П., Канунникова Л. В. Правовое регулирование профессиональной деятельности работников здравоохранения. Новосибирск: Изд-во НГОНБ, 2000. С. 153.
