Сидорова Валентина Николаевна, кандидат юридических наук, исполнительный директор НП «Правовое бюро «ФЭЛИКС» (г. Санкт-Петербург).
В статье рассматриваются медицинский и правовой аспекты понятий «медицинская помощь», «медицинская услуга» и «медицинская работа» в традиционной медицинской деятельности. Автор делает вывод о том, что отсутствие в действующем законодательстве официального юридического определения «медицинской помощи» приводит к сложностям в регулировании отношений в сфере охраны здоровья.
Correlation of the concepts of «medical care», «medical service», «medical work» as an issue of civil legislation
V. N. Sidorova
The paper examines the legal and medical aspects of the concepts of «medical care», «medical service», «medical work» in traditional medical practice. The author concludes that absence of the official legal definition of «medical care» in the current legislation leads to difficulties of regulating the relations in health care system.
Key words: medical care, medical service, medical work, health protection, traditional medicine.
Динамичное изменение медицинского законодательства последних лет, к сожалению, не снимает многочисленных проблем в практике его применения. Одна из таких проблем связана с отсутствием в действующем медицинском и гражданском законодательстве юридического понятия «медицинская помощь». Для исследования данной важнейшей проблемы необходимо проанализировать такие вопросы, как:
— соотношение медицины и права;
— виды медицинской деятельности;
— медицинский и правовой аспекты в традиционной медицинской деятельности;
— общие черты видов медицинской деятельности;
— отличительные особенности медицинской помощи;
— общие и отличительные признаки медицинских услуг и работ;
— договор на медицинские услуги и работы как коммерческая сделка;
— классификация медицинских организаций.
В рамках данной статьи мы можем лишь очень кратко рассмотреть эти вопросы.
Соотношение медицины и права. Слово медицина в переводе с латинского означает «лечебное искусство» и имеет тот же корень, что и глагол medeor — «исцеляю». Можно сказать, что медицинская деятельность в медицинском смысле — это лечебное искусство исцеления или лечебное искусство оказания медицинской помощи целителем (врачом, знахарем и др.).
Правовая наука — юриспруденция — в переводе с латинского означает «правоведение», «право», «предвидение», «знание» — это комплексная наука, изучающая сущностные свойства государства и права.
Государство посредством права регулирует общественные отношения в сфере медицины, поэтому вопросы организации и осуществления медицинской деятельности нельзя рассматривать в отрыве от действующего отраслевого законодательства: государственного, бюджетного, гражданского, медицинского и др.
Виды медицинской деятельности. Применительно к рассматриваемой теме юридически можно выделить 3 (три) вида деятельности по оказанию традиционной медицинской (врачебной) помощи:
1) медицинская помощь (ст. 41 Конституции РФ);
2) медицинские услуги (услуги по оказанию медицинской помощи в медицинском смысле) — глава 39 ГК РФ;
3) медицинские работы (работы по оказанию медицинской помощи в медицинском смысле) — глава 37 ГК РФ.
За пределы рассматриваемой темы выходят «иные виды» медицинской деятельности, к которым, в частности, относятся:
— медицинская деятельность (помощь, услуги, работы) практиков и целителей нетрадиционной медицины;
— медицинская деятельность (помощь) третьих лиц, не обладающих специальными знаниями, в том числе волонтеров.
В правоприменительной и судебной практике всегда необходимо выделять медицинский и правовой аспекты медицинской деятельности.
Медицинский и правовой аспекты
в традиционной медицинской деятельности
Под медицинским аспектом в традиционной медицинской деятельности автор понимает воздействие специалиста (врача, иного медицинского работника, обладающего специальными знаниями) на здоровье как нематериальное благо человека: гражданина, больного, пациента, контрагента по гражданско-правовому договору, т. е. это врачебная (медицинская) помощь в том понимании, которое применяется в медицине.
Правовой аспект в традиционной медицинской деятельности заключается в правовом регулировании общественных отношений, возникающих в процессе медицинской деятельности по оказанию медицинской помощи, медицинских услуг и медицинских работ, посредством принятых нормативных актов (Конституция РФ, законы, указы, постановления, стандарты оказания медицинской помощи, приказы, локальные акты, договоры и др.), которые специалист юридически должен исполнять в процессе традиционной медицинской деятельности.
Общие черты видов медицинской деятельности. Виды медицинской деятельности имеют следующие общие юридические и экономические черты:
— объект деятельности — жизнь и здоровье (нематериальное благо — ст. 150 ГК РФ);
— деятельность осуществляется в области охраны здоровья граждан;
— в случае причинения вреда жизни или здоровью гражданина наступает гражданско-правовая ответственность, если нет оснований для привлечения к административной или уголовной ответственности;
Экономически все виды деятельности (помощь, услуги, работы) — платные, однако при оказании медицинской помощи согласно ст. 41 Конституции РФ у гражданина не возникает юридической обязанности оплатить ее стоимость.
Отличительные особенности медицинской помощи. Анализ действующего законодательства позволяет юридически выделить следующие отличительные особенности медицинской помощи:
— медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения юридически всегда бесплатна, так как оказывается гражданам за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, иных поступлений (п. 1 ст. 41 Конституции РФ);
— объем предоставления бесплатной медицинской помощи регулируется государством (это относится, например, к скорой и неотложной медицинской помощи, высокотехнологичной медицинской помощи);
— к источникам правового регулирования медицинской помощи относятся: Конституция РФ (ст. 41, ст. 15 и др.); специальное законодательство (постановления Правительства о финансовом обеспечении, стандарты, приказы и инструкции Минздравсоцразвития РФ и др.).
Общие и отличительные признаки медицинских услуг и работ. Общим является то, что медицинские услуги и работы:
— регулируются нормами гражданского права (ГК РФ) и договора;
— относятся к видам предпринимательской деятельности;
— выполняются исключительно на возмездной основе;
— выполняются на условиях, согласованных сторонами договора;
— к договору на оказание услуг возможно применение общих положений о договоре подряда на выполнение работ (применяется ст. 783 ГК РФ).
Отличия определяются на основании норм Гражданского кодекса РФ и зависят от предмета конкретного договора.
Договор на медицинские услуги и работы как коммерческая сделка имеет следующие особенности:
— особый субъектный состав участников (участие предпринимателя);
— расчет на прибыль при осуществлении предпринимательской деятельности;
— государственное регулирование деятельности.
Договор: консенсуальный, возмездный, двусторонне обязывающий и публичный. Правоотношения сторон договора регулируются правовыми нормами глав 39 и 37 ГК РФ (с учетом ст. 783 ГК). К договору также применяются нормы о публичном договоре (ст. 426 ГК РФ) и Закон о защите прав потребителей.
Важно отметить, что оказание помощи, в том числе медицинской, не регулируется нормами ГК РФ и договором.
Классификация медицинских организаций. Для классификации медицинских организаций необходимо использовать общие нормы ГК РФ, что позволяет выделить:
— коммерческие медицинские организации. Они могут создаваться только в организационно-правовых формах, предусмотренных ГК РФ (ст. 6 ФЗ о введении в действие части 1 ГК РФ, глава 4 ГК РФ, специальные законы РФ);
— некоммерческие медицинские организации. Перечень правовых форм некоммерческих организаций не ограничен (п. 4 ст. 50 ГК РФ, параграф 5 главы 4 ГК РФ, ФЗ «О некоммерческих организациях», ФЗ от 08.05.2010 N 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (введен в действие с 01.01.2011), иные законы.
Важно обратить внимание на то, что НКО могут заниматься только той предпринимательской деятельностью, которая направлена на достижение уставных целей (ст. 50 ГК). В правоприменительной практике необходимо вычленять коммерческую и некоммерческую деятельность НКО.
Изложенное позволяет сделать вывод о том, что проблема соотношения понятий «медицинская помощь» (ст. 41 Конституции РФ), «медицинские услуги» (глава 39 ГК РФ) и «медицинские работы» (глава 39 ГК РФ с учетом ст. 783 ГК) нуждается в дальнейшем теоретическом исследовании.
Однако не менее очевидным представляется и вывод о том, что отсутствие в понятийном аппарате действующего законодательства дефиниции, т. е. официального юридического определения медицинской помощи, приводит к сложностям в регулировании отношений в сфере охраны здоровья. В частности, сегодня это позволяет законодателю без достаточных формально правовых оснований плавно переводить бесплатную медицинскую помощь (п. 1 ст. 41 Конституции РФ) в сферу платных медицинских услуг (работ).
Нормативная литература
1. Конституция Российской Федерации.
2. Гражданский кодекс Российской Федерации.
——————————————————————
Интервью: Качественный сплав медицины и юриспруденции способен решить многие проблемы здравоохранения
(«Медицинское право», 2012, N 4)
КАЧЕСТВЕННЫЙ СПЛАВ МЕДИЦИНЫ И ЮРИСПРУДЕНЦИИ
СПОСОБЕН РЕШИТЬ МНОГИЕ ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Ю. Д. СЕРГЕЕВ
Сергеев Юрий Дмитриевич, член-корреспондент РАМН, заслуженный юрист РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова.
В апреле 2012 г. в г. Киеве состоялся III Всеукраинский конгресс по медицинскому праву и биоэтике, организованный Украинской медико-правовой ассоциацией.
В работе форума приняла активное участие представительная делегация Российской Федерации во главе с президентом НАМП, членом совета директоров WAML профессором Ю. Сергеевым. Накануне открытия конгресса известный украинский юридический журнал «Адвокат» (имеет ваковский статус) опубликовал на русском языке большое интервью (перепечатано: Адвокат. N 3. 2012. Киев. С. 6 — 8).
Мы решили побеседовать с российским ученым, который по праву считается основателем медицинского права на постсоветском пространстве, — профессором Юрием Дмитриевичем Сергеевым, членом-корреспондентом Российской академии медицинских наук, академиком Академии наук высшего образования Украины, доктором медицинских наук, заслуженным юристом Российской Федерации, заведующим кафедрой медицинского права Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, президентом Национальной ассоциации медицинского права РФ, членом совета директоров Всемирной ассоциации медицинского права, автором 17 монографий, учебников и руководств, сотен научных статей, посвященных разноплановым проблемам медицинского права.
Пообщавшись с Юрием Дмитриевичем, мы убедились, что наш гость не только ученый с мировым именем, но и духовно богатый, открытый человек и чрезвычайно интересный собеседник.
Предлагаем читателю интервью, которое провел главный редактор журнала Л. Лабезный с профессором Ю. Д. Сергеевым.
Корр.: Юрий Дмитриевич, вы начинали свой профессиональный путь на Украине. Расскажите, пожалуйста, об этом.
Ю. Д.: С Украиной меня связывает очень многое. Родился в Макеевке. С золотой медалью окончил школу, а в 1968 г. — с отличием лечебный факультет Донецкого медицинского института. Еще обучаясь на 4-м курсе, заинтересовался правовыми аспектами деятельности судебного медика, поступил и в 1973 г. (уже будучи кандидатом медицинских наук) окончил юридический факультет Ростовского госуниверситета. Я стал первым в СССР врачом, получившим высшее университетское юридическое образование. Моя докторская диссертация, которую я впервые защищал сразу по двум ваковским специальностям (судебная медицина и уголовный процесс, прокурорский надзор) в 1988 г., была посвящена вопросам экспертизы и ответственности за профессиональные правонарушения, совершенные медицинскими работниками. Занимал должность профессора кафедры судебной медицины, руководя автономным курсом права в Донецком медицинском институте, где и был более двадцати лет назад мною создан первый в стране «Центр медицинского права». В 1984 и 1988 гг. издал первые в СССР учебник по праву для студентов медицинских вузов и руководство для врачей «Профессия врача. Юридические основы». Кстати, в киевском издательстве «Вища школа» и огромными тиражами по 45000 экземпляров. В начале 1990-х переехал в Москву, где основал первую самостоятельную кафедру медицинского права. До сих пор поддерживаю тесные контакты с коллегами с Украины, которые вместе со мной начинали идти по пути медицинского права. С особым удовлетворением отмечу, что представленное впервые в моих научных трудах (начиная с 1984 г.) обоснование медицинского права как самостоятельной отрасли права сегодня находит свое отображение в работах многих ученых-юристов.
Корр.: Да, вы были инициатором создания первой на территории СНГ кафедры медицинского права. Как возникла эта идея?
Ю. Д.: Мудро сказано — ничто так не осложняет жизнь, как отсутствие ясности в голове, душе и поступках. Можно добавить: и отсутствие знаний и ясности в понимании норм права. Для медика, который обязан четко представлять себе, что он должен делать и как не имеет права поступать, и, конечно же, для его пациентов, это может быть весьма опасным. Формировать багаж медикоправовых знаний нужно со студенческой скамьи.
Именно поэтому в 1995 г. в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (сейчас она носит название «Первый Московский государственный медицинский университет») была создана кафедра медицинского права, которая стала первой такой кафедрой не только для стран СНГ, но и Восточной Европы.
За прошедший период завершилось становление кафедры, не имеющей по своему количественному и качественному профессорско-преподавательскому составу аналогов в мировом образовательном пространстве.
Сегодня кафедра медицинского права Первого МГМУ им. И. М. Сеченова по праву стала настоящим методическим и научным центром правовой подготовки медицинских работников страны. Сотрудники кафедры ведут большую научно-методическую и консультативную работу с лечебно-профилактическими учреждениями и медицинскими страховыми компаниями, общественными организациями.
Следует особо подчеркнуть, что в связи с принятием в 2011 г. в Российской Федерации новых государственных образовательных стандартов и созданием в университете новых факультетов, профессорско-преподавательский состав кафедры постоянно укрупняется и в ближайшее время достигнет 35 — 37 ставок. (В 2012/2013 учебном году общий объем запланированной по кафедре педагогической нагрузки составит около 50000 часов, что предполагает выделение порядка 70 ставок преподавателей. — Ред.) Это будет одна из самых крупных кафедр главного медицинского вуза Российской Федерации. В настоящее время кафедры и курсы медицинского права организованы во многих медицинских и юридических вузах страны.
Еще в 2000 г. Министерством здравоохранения РФ была утверждена разработанная нами учебная программа по дисциплине «Правоведение. Медицинское право» для студентов медицинских вузов страны. В 2007 г. коллективом кафедры создана уникальная «Электронная библиотека для высшего медицинского образования по учебной дисциплине «Правоведение. Медицинское право» федерального уровня.
Корр.: Юрий Дмитриевич, вы сотрудничаете сейчас с украинскими высшими учебными заведениями?
Ю. Д.: Конечно. Мы находимся в контакте с Национальным медицинским университетом имени А. Богомольца. Также мы тесно сотрудничаем с Академией адвокатуры Украины, которую по праву можно назвать пионером и лидером украинского медико-правового образования. В 2007 г. я присутствовал в Киеве на Первом Всеукраинском конгрессе по медицинскому праву, который был организован Академией адвокатуры, Украинской медико-правовой ассоциацией и Всеукраинским врачебным обществом. С тех пор медицинское право на Украине шагнуло далеко вперед. Формируются научные школы в Киеве, Львове, Донецке. Курс медицинского права вводится в программу медицинских и юридических учебных заведений. Очень приятно, что в вашей стране медицинским правом активно интересуются юристы. Это очень перспективное направление юридической практики, нужное и врачам, и пациентам, и обществу в целом. В феврале 2011 г. я получил приглашение от Института медицинского и фармацевтического права и биоэтики Академии адвокатуры Украины провести мастер-класс для адвокатов, других юристов, студентов и магистрантов. Мне было очень приятно, что слушателями мастер-класса задавались такие квалифицированные и интересные вопросы. Творческие связи поддерживаю также с Украинским НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии, Академией наук ВО Украины, Донецким медицинским университетом, другими организациями. Остались верные друзья, да и родная макеевская средняя школа N 22 носит теперь имя моего старшего брата — Героя России, маршала Российской Федерации Игоря Дмитриевича Сергеева.
Корр.: Объединены ли сейчас российские юристы и медики, занимающиеся проблематикой медицинского права?
Ю. Д.: Можно сказать, что в значительной степени да. Особое значение в этом плане имеет деятельность созданной в 2000 г. Национальной ассоциации медицинского права (НАМП), основателем и президентом которой я имею честь являться. В нашу ассоциацию, являющуюся некоммерческой организацией, «на пике» входило около 130 действительных членов: крупных лечебно-профилактических, экспертных и образовательных учреждений, юридических, страховых и общественных организаций, объединяющих свыше 10000 специалистов в области здравоохранения и права. НАМП выполнила свою историческую созидательную и объединительную миссию. Сейчас основное внимание уделяю Национальному институту медицинского права (НИМП), президентом и председателем совета директоров которого я являюсь. Создана российская научная школа медицинского права, подготовлено 7 докторских и 13 кандидатских диссертаций по проблемам медицины и права. Под нашим научным кураторством более 250 врачей получили второе высшее юридическое образование.
Ведь практическая реализация и внедрение положений медицинского права немыслимы без подготовки соответствующих высококвалифицированных специалистов, обладающих оптимальным уровнем знаний в двух важнейших социальных сферах — медицине и юриспруденции.
Начиная с 2003 г. НАМП РФ регулярно проводит всероссийские съезды (Национальные конгрессы) по медицинскому праву. Так, например, в состоявшемся в Москве в декабре 2009 г. IV Всероссийском съезде участвовали около 250 делегатов из большинства субъектов Российской Федерации и ряда зарубежных стран. Отрадно, что в наших конгрессах принимают активное участие и гости с Украины. Так, их постоянными участниками являются профессор Национального медицинского университета имени А. Богомольца Татьяна Грузева и президент Украинской медикоправовой ассоциации Радмила Гревцова.
К открытию каждого из форумов издавались уникальные сборники научных трудов. Юбилейный V Всероссийский съезд (Национальный конгресс) по медицинскому праву состоится в Москве в ноябре 2013 г. В 2004, 2006, 2008, 2010 и 2011 гг. соответственно в г. г. Самаре, Новосибирске, Суздале, Санкт-Петербурге и Казани успешно проведены всероссийские научно-практические конференции по медицинскому праву и биоэтике также с изданием сборников научных статей. Всего было издано 10 книг, объемом более 4500 страниц. В 2015 г. подобная конференция состоится в г. Ярославле.
Национальная ассоциация медицинского права РФ и кафедра медицинского права Первого МГМУ им. И. М. Сеченова активно поддерживают международные связи. В 2000 г. мне выпала честь впервые быть избранным от России в совет директоров этой авторитетной международной организации, где я работаю по настоящее время.
НАМП РФ поддерживает постоянные тесные связи со своим украинским партнером — Украинской медико-правовой ассоциацией, созданной в 2006 г. Ее руководители и члены — настоящие энтузиасты и профессионалы своего дела.
Делегации НАМП принимали активное участие в работе всемирных конгрессов по медицинскому праву в г. г. Хельсинки (Финляндия), Маастрихт (Голландия), Сидней (Австралия), Тулуза (Франция), Пекине (Китай), Загребе (Хорватия). Очередной XVIII Конгресс состоится в августе 2012 г. в Бразилии.
Использование прогрессивного зарубежного опыта и, если можно так выразиться, «сплав» медицины и юриспруденции позволит решить многие проблемы, накопившиеся в системах здравоохранения наших стран.
Корр.: Читателям нашего журнала, среди которых преимущественно адвокаты, было бы интересно узнать ваше мнение о проблемах уголовной ответственности за «медицинские» преступления и перспективах развития следственной и судебной практики по делам этой категории.
Ю. Д.: Проблема уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные преступления представляет собой одну из самых сложных проблем, которые медицинская практика поставила перед правом.
Объективная уголовно-правовая оценка, правильная юридическая квалификация противоправных действий медицинских работников зачастую затруднена многообразием специфики профессиональной медицинской деятельности, основное содержание которой — оказание гражданам лечебно-диагностической и профилактической помощи. К ней в первую очередь относятся действия, производимые с соблюдением требований медицинской науки и практики, предписаний закона, других нормативных актов, а также принципов медицинской этики и деонтологии, которые направлены на сохранение жизни и улучшение здоровья человека. Кроме того, к профессиональной медицинской деятельности относится и ряд действий, ставящих своей целью удовлетворение определенных социальных, научных, процессуальных и иных необходимых или полезных общественных потребностей (например, косметические операции, проведение некоторых видов медицинского освидетельствования, экспертизы трудоспособности и т. д.).
Основная сложность для следственных органов заключается в установлении вины того или иного медицинского работника, так как уголовная ответственность наступает лишь для лица, умышленно или по неосторожности совершившего общественно опасное деяние, которое прямо предусмотрено уголовным законодательством.
Хотелось бы особо отметить, что качество и объективность расследования дел о профессиональных правонарушениях находятся в прямой зависимости от глубины и научной обоснованности экспертных выводов. Заключение же комиссионной судебно-медицинской экспертизы является важнейшим доказательством по делу.
Всем, кто принимает участие в отправлении правосудия, нужно всегда помнить, что за подобными негативными случаями судьбы многих людей — и пациентов, и врачей.
Корр.: Юрий Дмитриевич, что бы вы могли пожелать читателям нашего журнала?
Ю. Д.: Желаю счастья, оптимизма, профессионализма и неутомимости в творческих поисках и, конечно же, здоровья.
