(Седова Н. Н., Щелков С. А.) («Социальное и пенсионное право», 2012, N 4)
ПРАВА ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ПОМОЩЬ: ТРУДНОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ <*>
Н. Н. СЕДОВА, С. А. ЩЕЛКОВ
——————————— <*> Sedova N. N., Shhelkov S. A. Rights of old people to medical-social aid: difficulties of realization.
Седова Наталья Николаевна, заведующая кафедрой философии, биоэтики и права ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», доктор юридических наук, доктор философских наук, профессор.
Щелков Сергей Анатольевич, заведующий отделением МУЗ «Поликлиника N 12, г. Волгограда».
Права пожилых на медико-социальную помощь ограничены ее нерациональной организацией и нехваткой квалифицированных кадров. Это означает, что необходимо расширять блок медицинской подготовки социальных работников, заботящихся о пожилых. Это не только будет препятствием на пути расширения медикализации жизни пожилых, но и позволит достичь более высокого уровня социальной работы.
Ключевые слова: медико-социальная работа, пожилые люди, стационарная помощь, права пожилых, агенты социальной помощи, волонтеры.
The rights elderly on the mediko-social help are limited by its irrational organisation and shortage of qualified personnel. It is necessary to expand the block of medical preparation of the social workers caring of the elderly. It will be not only an obstacle in an expansion way of medicalization, but also will allow to reach higher level of social work.
Key words: mediko-social work, older persons, the stationary help, the rights elderly, agents of the social help, volunteers.
Тенденция старения населения является социальной закономерностью в технологически развитых странах. Это создает ряд проблем экономического, политического, культурного характера. Главной из них является поддержание высокого уровня качества жизни пожилых людей. Здесь очевидна необходимость интеграции усилий всех социальных институтов, но центральная роль принадлежит системе здравоохранения, поскольку старость, по определению, есть угасание физиологических свойств организма. Следовательно, медицинский компонент является инвариантом всей системы социальной работы с пожилыми людьми. Поэтому данный вид деятельности нельзя называть собственно социальной работой, это работа медико-социальная. Естественно, встает вопрос о распределении ролей агентов медико-социальной работы с пожилыми. Его решение, в свою очередь, зависит от установок самих потребителей данного вида помощи. Возможны две крайности — избыточная медикализация старости и гипертрофированная ее социализация. Чтобы избежать этих крайностей, необходимо выработать принципы междисциплинарного подхода к проблемам пожилых, который интегрировал бы усилия таких наук, как геронтология, гериатрия, геронтосоциология, теория социальной работы и правоведение. Развитие геронтологии в России началось в конце XIX в. и связано с именами И. И. Мечникова, С. П. Боткина, И. П. Павлова, М. С. Мильмана, А. В. Нагорного, Н. Д. Стражеско, З. Г. Френкеля и др. В 1938 г. по инициативе А. А. Богомольца в Киеве была созвана первая в мире конференция по проблеме старости и профилактике преждевременного старения. В 1958 г. в СССР был создан Институт геронтологии АМН СССР, организующий и координирующий все исследования по геронтологии. Спад интереса к проблеме и организационные трудности наблюдались в кризисный период 80 — 90-х гг., но начало этого века ознаменовалось растущим интересом к проблемам пожилых. Рассматривая социальный спектр этих проблем, можно отметить следующие принципиальные моменты: — обсуждение вопроса о переносе пенсионного возраста; — создание органа надзора за деятельностью направлений социального развития и здравоохранения; — перераспределение первичной, скорой и специализированной помощи между муниципалитетами и субъектами федерации; — отмена тарификации оплаты медперсонала; — введение в действие Закона об обязательном медицинском страховании; — контроль за действиями медицинских учреждений со стороны общественных организаций; — обеспечение качественного лечения населения на равных правах, независимо от материального положения и социального статуса; — разработка и реализация национального проекта «Здоровье». Не все из этих начинаний оправдали себя; кроме того, остается нерешенным ряд важнейших и наболевших вопросов, так что очевидна зависимость в решении проблем геронтологии от степени развитости, теоретической обоснованности и практической состоятельности медико-социальной работы. Дело в том, что медицинская помощь является инвариантом любого вида социальной помощи пожилым людям, поэтому медико-социальная работа не может, как это принято сейчас, трактоваться как «медицинская и социальная», поскольку здесь имеет место не комплементарность, а включение. Более того, все виды социальной помощи должны проходить медицинскую экспертизу, состоящую в определении степени физиологической полезности или вреда тех или иных видов помощи. Этот подход подтверждается данными социологического исследования, проведенного нами в 2009 — 2011 гг. в Волгоградском регионе. Важным этапом работы явилось изучение отношения пациентов к развитию новых услуг, предназначенных для пожилого населения, потенциально способных улучшить качество обслуживания и, как следствие, качество жизни лиц старшего возраста. Было изучено распределение мнений респондентов о развитии социальной и гериатрической служб для пожилого населения. Было опрошено 1149 человек — пожилые люди, жители г. Волгограда и пригородов (период 2009 — 2011 гг., осень — зима). По результатам опроса оказалось, что 80% респондентов считали, что специализированная социальная служба для лиц старшего возраста необходима и нуждается в развитии. 68% отметили важность гериатрической помощи. Около 6% отметили бесперспективность обеих служб. 15% затруднились ответить по вопросу развития социальных услуг, и 25,6% не смогли оценить необходимость развития гериатрической помощи. Отношение пациентов к созданию системы медико-социального страхования для пожилых также неоднозначно. 63% респондентов одобрили эту инициативу, 11% — высказались против, и 25% не имели определенного мнения по этому вопросу. Также была исследована потенциальная возможность привлечения респондентов к добровольному участию в системе оказания медико-социальной помощи пожилым лицам в качестве вспомогательного персонала, оказывающего услуги по уходу и социальному обслуживанию. 68 респондентов (22,3%) хотели бы стать волонтерами по уходу при удовлетворительном состоянии здоровья. 18 человек (5,9%) выразили готовность стать волонтерами по обслуживанию пожилых, но без особого желания. 29 человек (9,5%) согласились оказывать помощь только за достойную оплату их труда. 22% респондентов не смогли ответить на этот вопрос, а 39,3% опрошенных категорически отвергли подобную возможность. Среди потенциальных волонтеров (38,7% всех анкетируемых) наибольшее число респондентов (56,8%) предпочли бы оказывать уход и социальную помощь на дому, 19,5% — в медико-социальном учреждении (больнице сестринского ухода, гериатрической больнице или хосписе), 12,7% — в учреждении социального ухода (доме для пожилых или инвалидов) и 11,0% согласились работать при любой форме организации, т. е. в любом из указанных учреждений. Таким образом, агенты социальной помощи считают, что и медицинский уход, и социальная поддержка предпочтительней на дому. Это серьезный аргумент в пользу совмещения этих двух видов деятельности. Пожилые люди представляют собой неоднородную группу не только в возрастном отношении. Сами социальные условия их существования весьма различны. Здесь проходит дифференциация по уровню доходов («чистые» пенсионеры, работающие пенсионеры, рантье и т. д.), способам проживания (одиночество, семья, социальное учреждение), формам реакции на свое положение и самочувствие (уход в болезнь, бегство от болезни, недооценка тяжести заболевания), по жизненному опыту, наконец. Инвариантом является одно — угасание физиологических свойств, которое выражается в увеличении потребности не просто в уходе, а в медицинском уходе. Поэтому наблюдается отчетливая тенденция увеличения потребления медицинских услуг в общем количестве потребляемых услуг с увеличением количества прожитых лет. При этом происходит дифференциация функций социальных работников и медицинских работников. Если первые направляют свои усилия на повышение качества жизни, то вторые — на его сохранение. Для потребителей эти две функции выступают как единое целое. Выяснение распределения предпочтений в этом вопросе было вторым этапом нашего исследования. Наиболее предпочитаемой формой получения медицинской помощи оказался городской стационар — его выбрали 50,5% пациентов. Более трети опрошенных (35,7%) допускали посещение дневного стационара как эффективную форму получения медицинской помощи. Комплексную помощь на дому и консультативную амбулаторную и социальную помощь выбрали приблизительно одинаковое число пациентов (32,8% и 31,1% соответственно). Большинство респондентов (96,4%) не хотели получать помощь в учреждениях долгосрочного пребывания (таких, как больницы сестринского ухода). В возрастной группе 60 лет и старше доля лиц, выбирающих комплексную помощь на дому, была гораздо выше, чем в группе 40 — 59-летних (41% против 18%). Другими достоверными признаками предпочтения комплексной помощи на дому являлись статус пенсионера, неработающий статус и необходимость постоянного или периодического ухода. Комплексная помощь на дому оказывается лицам пожилого возраста медицинскими и социальными работниками. Сейчас редко можно встретить совмещение этих функций в одном лице. Но даже при этом медико-социальный работник не обладает достаточными знаниями, чтобы оказать врачебную помощь, поэтому участие участкового врача обязательно. Комплексная помощь на дому являлась более недоступной для неработающего населения (52% против 26% для работающих) и для пожилых пациентов возрастной группы 70 — 79 (66% против 39% для пациентов 40 — 59 лет). В группе 80 лет и старше 46% респондентов указали на доступность помощи на дому. Реабилитация в поликлинике была признана более доступной населением трудоспособного возраста и лицами со средним и незаконченным средним образованием. Санаторная реабилитация оказалась менее доступной для более молодых респондентов до 60 лет (55% против 36% для лиц старше 60) и для лиц с установленной группой инвалидности (47% против 38% не имеющих инвалидности). Социальная помощь становилась менее доступной с увеличением возраста респондентов. Ее получали 13% пациентов 40 — 59 лет, в то время как среди лиц 80 лет и старше социальная помощь оказалась полностью недоступной. Реабилитация в поликлинике была признана более доступной населением трудоспособного возраста и лицами со средним и незаконченным средним образованием. Санаторная реабилитация оказалась менее доступной для более молодых респондентов до 60 лет (55% против 36% для лиц старше 60) и для лиц с установленной группой инвалидности (47% против 38% не имеющих инвалидности). Социальная помощь становилась менее доступной с увеличением возраста респондентов. Ее получали 13% пациентов 40 — 59 лет, в то время как среди лиц 80 лет и старше социальная помощь оказалась полностью недоступной. Результаты исследования позволили сделать вывод о том, что роль медико-социального работника является системообразующей в работе с пожилыми, хотя она предоставляется в основном как помощь на дому. Параметры этой роли определяются ожиданиями тех, кому она адресована. По данным исследования, пожилые люди не дифференцируют медицинскую и социальную помощь, а воспринимают ее как целостную медико-социальную. Но и в таком отношении прослеживается акцент именно на медицинских компонентах этой помощи. Согласно результатам анализа, приведенного выше, наблюдается явное предпочтение стационара в качестве организационной формы обеспечения медицинской помощи как медико-социальной большинством респондентов изучаемой выборки. При опросе 55% хотели бы чаще получать стационарное лечение. Почему же из всех видов медико-социальной помощи пожилые люди предпочитают именно госпитальную? Наиболее благоприятной составляющей больничной помощи для пациентов являлась возможность получения квалифицированного лечения (71%) и прохождения необходимых диагностических исследований (37%). В то же время 21% опрошенных отметили уход как привлекательную сторону больничной помощи, 13% — общение, 10% — питание и 7% — благоприятствующие выздоровлению условия пребывания в стационаре и режим. Женщины часто отмечали, что, находясь в больнице, они отдыхают от домашней работы и приготовления пищи, что способствует улучшению их состояния. Среди респондентов, ответивших, что комплексная помощь на дому, дневной стационар и социальная помощь им вполне доступны, доля желающих чаще получать стационарное лечение значительно меньше, чем среди тех, для кого альтернативные формы организации помощи недоступны. Так, среди имеющих и не имеющих доступа к социальной помощи, желание чаще получать стационарное лечение достоверно отличалось (34,1% против 65,9% соответственно). В двух изучаемых подгруппах, дифференцированных по необходимости в уходе (постоянном и периодическом), разница в частоте выбора комплексной помощи на дому как предпочитаемой организационной формы для получения медицинской помощи, являлась незначительной (2,87 против 2,59). Эти и другие полученные данные позволили сделать вывод о том, что комплексная помощь на дому может снизить потребность в стационарном лечении, если повысится качество ее социальной составляющей, а медицинские компоненты будут преобладать. Это означает, что необходимо расширять блок медицинской подготовки социальных работников, заботящихся о пожилых. Это не только будет препятствием на пути расширения медикализации жизни пожилых, но и позволит достичь более высокого уровня институализации социальной работы. Наше исследование позволило сделать следующие выводы. Основной стратегической задачей медико-социальной работы с пожилыми людьми является сохранение и улучшение качества их жизни. Однако в медико-социальной работе понятие качества жизни шире по содержанию, чем в медицине, здесь оно является интегральным понятием, отражающим не только выраженность симптомов заболевания, но и функциональное состояние пожилого человека, состояние его физического и психического здоровья, социальную активность, способность к самообслуживанию, материальное обеспечение и условия жизни, а также удовлетворенность ощущением собственного физического и психического благополучия. Пожилые люди предпочитают лечиться в больнице, хотя значительный процент опрошенных выбрали комплексную (медико-социальную) помощь на дому. Социальные учреждения длительного ухода не пользуются популярностью, хотя именно в них максимально полно реализуется медико-социальное содержание предоставляемой помощи. Необоснованная госпитализация является проявлением расширения медикализации. Она вызвана низким качеством социального обслуживания и низким уровнем интеграции медико-социальной работы. Все это говорит о том, что социальная работа с пожилыми должна быть ориентирована на одну ценность — качество жизни. Следовательно, ее медицинская составляющая должна преобладать, но не становиться избыточной. Как этого достичь? По результатам исследования предложены следующие рекомендации. Социальный работник, специализирующийся на помощи пожилым, должен обязательно иметь среднее медицинское образование, но оптимальной является подготовка таких специалистов на факультетах социальной работы медицинских вузов. Необходимо выделить гериатрическую службу в отдельную отрасль здравоохранения и оказывать медицинскую помощь пожилым людям в специализированных поликлиниках и клиниках. Необходима федеральная целевая программа помощи пожилым, где предусматривались бы меры по подбору и подготовке волонтеров для работы с пожилыми людьми. Для подбора кандидатов для этой работы целесообразно проводить социологические опросы по выявлению установок на данный вид деятельности. В медико-социальной работе с пожилыми людьми целесообразно использовать гендерный подход. Региональные органы управления здравоохранением должны организовать регулярный медико-социологический мониторинг потребности населения пожилого возраста в медицинских и социальных услугах для предупреждения избыточной медикализации или гипертрофированной социализации при работе с данной группой населения региона.
