ОТКАЗ ПАЦИЕНТУ В ЛЕЧЕНИИ И ОДНОСТОРОННИЙ ОТКАЗ ИСПОЛНИТЕЛЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ ДОГОВОРА НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ: ОПЫТ РОССИИ И США
Е. С. САЛЫГИНА
Салыгина Екатерина Сергеевна, юрисконсульт стоматологического холдинга «Приор-М», аспирант кафедры предпринимательского права Уральской государственной юридической академии (г. Екатеринбург).
Статья посвящена этико-правовой проблеме отказа пациенту в предоставлении медицинской услуги. Рассмотрен правовой режим согласно российскому законодательству. Проведено различие между правом врача отказаться лечить пациента и правом исполнителя отказаться в одностороннем порядке от исполнения договора на оказание медицинских услуг. Приведены примеры и варианты решения данной проблемы в США.
Refusal in treatment and unilateral refusal of executor from performance of contract of rendering medical services: Russian and US experience E. S. Saly’gina
The article is devoted to the ethical and legal problems of doctor’s refusal to treat a patients and terminating the medical contract. The author considers legal procedure of terminating, conditions and consequences and the differences between termination contract and doctor’s refusal to treat a patient.
Key words: legal determination, medical services, quality, patients duties, force majeure, medical standards, remuneration, substandard medical services, liability of legal entity.
Good documentation reduces the potentia of a malpractice claim more than we realize.
James W. Saxton, is chairman, Healthcare Litigation Group, Stevens & Lee <1>.
——————————— <1> «Грамотно оформленная документация уменьшает риски возможных исков о халатности врачей больше, чем мы можем себе представить» (Джеймс Сэкстон, руководитель Stevens & Lee).
Пока в нашей стране существовала только государственная медицина, вопрос отказа пациенту являлся исключительно предметом врачебной этики и правовых отношений врача и пациента (как ранее было принято говорить, «больного»). Однако с переходом медицинской отрасли частично в частные руки вопрос возможности отказа пациенту в лечении, условий такого отказа и его последствий приобретает несколько другой оттенок и становится вопросом на грани гражданского права и медицинского права (если так называть некоторую совокупность нормативно-правовых актов, регулирующую отношения в сфере здравоохранения, оказания медицинской помощи населению). С одной стороны, казалось бы, необходимо четко различать две ситуации: — односторонний отказ исполнителя (клиники как юридического лица) от оказания медицинских услуг по соответствующему договору; — отказ конкретного врача (лица, находящего с исполнителем в трудовых отношениях) пациенту в лечении. По общему правилу эти вопросы различаются как субъектами, так и нормативными актами, которые их регулируют: в первом случае речь идет о сторонах договора — заказчике и исполнителе услуг, и отношения эти регулируются главой 39 «Возмездное оказание услуг» Гражданского кодекса РФ; во втором случае мы имеем дело с конкретным пациентом и конкретным исполнителем услуги — врачом, и эти отношения являются предметом регулирования ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Соответственно, и решаться они должны по отдельности: если в медицинском учреждении сложилась ситуация, что врач отказывает в лечении пациенту, руководитель медицинского учреждения находит пациенту замену, и этим вопрос исчерпывается. Случаи, когда медицинское учреждение может в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора оказания медицинских услуг, в нашем законодательстве не предусмотрены. Согласно ч. 2 ст. 782 ГК РФ исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг при условии полного возмещения заказчику убытков — это единственное условие, которое необходимо соблюсти. Однако очевидно, что в том виде, в котором существует данная статья, применять ее к отношениям по предоставлению медицинских услуг просто нельзя. И если говорить о государственном или муниципальном учреждении здравоохранения, то такая ситуация вряд ли возникнет: штат государственной или муниципальной клиники, как правило, позволяет найти замену лечащему врачу и исчерпать конфликт. Совсем другая ситуация возникает, когда речь идет о частных клиниках, где часто при отказе врача работать с пациентом заменить ему врача физически не представляется возможным ввиду отсутствия такового. В этом случае отказ врача в лечении пациента влечет за собой неизбежно односторонний отказ клиники от исполнения договора. Возникает вопрос: каким образом в договоре с пациентом определить случаи и ситуации, когда клиника (исполнитель) имеет право отказаться в одностороннем порядке от исполнения договора медицинских услуг. Для того чтобы определить эти ситуации и порядок взаимодействия в подобных случаях с пациентом, необходимо обратиться к существующему законодательству о здравоохранении, а также к Гражданскому кодексу РФ. Согласно ст. 70 ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» <2> лечащий врач имеет право отказаться от лечения пациента по согласованию с вышестоящим должностным лицом (это может быть как директор, так и главный врач — должностное лицо муниципальных и государственных учреждений здравоохранения, выполняющий руководящие функции). Ранее, в Основах законодательства об охране здоровья граждан в РФ 1993 г., указанные положения содержали указание на два конкретных случая, когда такой отказ был возможен: в случае, если пациент не соблюдает правила внутреннего распорядка медицинского учреждения, а также в случае невыполнения предписаний и рекомендаций лечащего врача. С точки зрения автора, данное уточнение имело смысл в целях внесения определенности во взаимоотношения между врачом и пациентом: и пациент, и врач знали, в каких случаях они могут воспользоваться правом и получить отказ в лечении. На сегодняшний день норма открыта с позиции условий, в которых врач может отказать в лечении пациенту, а следовательно, эти условия и порядок отказа лучше прописать в договоре с пациентом. ——————————— <2> Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» // Российская газета. 2011. N 263.
Интересен в этом смысле зарубежный опыт разрешения подобных ситуаций. В частности, Лора Катц (партнер юридической компании Saul Ewing LLP), а также Джеймс Сэкстон (руководитель юридической компании по разрешению споров, связанных с оказанием медицинской помощи, Stevens & Lee) в своих статьях «Когда врач может отказать в лечении пациенту» <3> и «Достойное прекращение взаимоотношений между врачом и пациентом» <4> соответственно предлагают следующий алгоритм действий и принятия решений. ——————————— <3> When a physician may refuse to treat a patient., By Laura L. Katz, Esq. & Marshall B. Paul, Esq. URL: http://www. physiciansnews. com/law/202.html. <4> Terminating patient relationships appropriately, By James W. Saxton, Esq. URL: http://www. physiciansnews. com/1999/04/14/terminating-patient-relationships-appropriately/.
Во-первых, необходимо определить ситуации, когда врач вправе отказать в лечении пациенту. К таковым авторы относят: — завышенные ожидания пациента, не соответствующие реальной сложившейся ситуации (ситуация, когда пациент хочет получить услуги как можно быстрее, спокойнее, удобнее, без осложнений и недорого); — пациент не желает идти навстречу врачу и следовать его предписаниям; — пациент не способен платить за лечение (уточняется, что суды, скорее всего, встанут на сторону пациента, особенно если он все еще нуждается в лечении, поэтому расторжение договора в этой ситуации должно быть крайней мерой, когда предприняты уже все попытки решить ситуацию иным способом); — пациент не является в назначенное время на прием; — помощь, которую требует оказать пациент, противоречит моральным, религиозным принципам врача (в этом случае необходимо обязательно порекомендовать пациенту возможную замену, пусть даже в другом медицинском учреждении); — пациент требует оказать ему помощь в сфере, которая выходит за пределы профессиональной компетенции врача, за пределами рабочего времени врача, а также вне места его постоянной практики; — отказ врача будет оправдан также в случаях, если пациент буйный или не идет на контакт (имеются проблемы с коммуникацией). Последний случай интересен своей фиксацией в российском законодательстве. Врачи часто задаются вопросом, могут ли они отказать пациенту в лечении, если не могут установить психологический контакт. Однако понятие психологического контакта в законодательстве не определено, на уровне бытового понимания — расплывчато и не содержит в себе конкретных случаев. Один из вариантов решения проблемы был найден врачами на IV конференции Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г., когда принимался Этический кодекс российского врача <5>. Само врачебное сообщество сформулировало положение и терминологию отказа: врач имеет право отказаться от работы и передать пациента другому специалисту, если не представляется возможным установить с пациентом терапевтическое сотрудничество. Понятие «терапевтическое сотрудничество» куда более конкретно и относимо к рассматриваемым отношениям: «терапевтический» означает «связанный с процессом лечения, оказания медицинской помощи человеку», «сотрудничество» — это «взаимоотношение, которое характеризуется пониманием сторонами общих целей, стремлением найти взаимопонимание и осознанное выполнение достигнутых договоренностей». Таким образом, терапевтическое сотрудничество — это такое взаимоотношение между врачом и пациентом, когда они оба понимают, с какой целью проводится лечение, в чем оно состоит, и врач готов его проводить, а пациент готов выполнять назначения и понимает их смысл. Если этого сотрудничества нет, то достижение прогнозируемого результата лечения ставится изначально под сомнение, а смысл самого лечения нивелируется. К большому сожалению, данный Этический кодекс для большинства врачей является скорее рекомендательным документом. Более того, практика обучения врачей правовым основам медицинской деятельности показывает, что большинство специалистов врачебного сообщества даже не знают о его существовании. ——————————— <5> Гурочкин Ю. Д., Дерягин Б. Д., Яценко Е. Ю. Медицинское право. М.: Экзамен, 2007.
Далее, необходимо строго определить ситуации, когда отказывать пациенту в лечении нельзя ни в коем случае. К примеру, в России ни государственная, ни частная клиника не имеют права отказать пациенту в медицинской помощи, если случай экстренный («экстренный» означает, что есть угроза жизни пациента) — об этом говорится в ст. 11 ФЗ N 323-ФЗ. Помимо ситуации экстренной помощи указанные зарубежные авторы выделяют следующие случаи, когда отказать в медицинской помощи нельзя: американский закон об инвалидах 1990 г., например, запрещает отказывать в медицинской помощи инвалидам, включая людей, болеющих инфекционными заболеваниями, в том числе носителям ВИЧ-инфекции. Интересно с этой точки зрения дело Брэгтона против Эббота, решавшееся в 1998 г. Верховным судом: ВИЧ-инфицированный пациент Брэгтон попросил дантиста запломбировать ему зуб, на что доктор ответил отказом и предложил провести лечение в госпитале, а не в его кабинете, по более высокой цене. Суд признал, что ВИЧ-инфекция подпадает под признаки закона об инвалидах 1990 г., а потому этого пациента должны были лечить наряду со всеми остальными инвалидами. Далее, необходимо четко прописать процедуру отказа. По мнению авторов, отказ должен в обязательном порядке сопровождаться письменным уведомительным письмом о прекращении отношений между врачом (клиникой) и пациентом. Письменная форма не обязательна, но документ на бумажном носителе с отметкой об отправке всегда будет являться доказательством выполнения врачом требований закона при отказе пациенту. Письмо должно содержать следующую информацию: — что вызвало (что привело) к решению о прекращении отношений с пациентом, необходимо указать конкретные причины: пропуск приемов, невыполнение предписаний и пр. (возможна ссылка на предыдущие документы, в которых вы предупреждали пациента о возможности прекращения отношений в определенных случаях); — поощрение пациента к дальнейшему продолжению лечения и поиску другого специалиста; — данные горячей линии госпиталя, телефонные номера специалистов, которые сам доктор или клиника могут порекомендовать; — предложить в течение следующих 30 дней, пока пациент будет подыскивать другого специалиста, обратиться к вам в экстренных случаях. Итак, можно сделать вывод, что самое главное требование: указать в письме причину, обосновать свой отказ и предложить варианты продолжения лечения у других специалистов. В принципе изложенное американскими авторами ни в коей мере не противоречит существующему российскому законодательству. Совершенно справедливо авторы отмечают, что последствием некорректного расставания с пациентом (прекращения отношений) может явиться иск об оставлении человека в опасности лицом, которое должно было по своему должностному положению оказать медицинскую помощь, либо иск о халатности врача. «В заключение хотелось бы отметить, что отношения между врачом и пациентом напоминают любые договорные отношения, а следовательно, создают определенные обязательства для сторон. Если мы полагаем, что имеются отношения между врачом и пациентом, то у врача есть обязанность лечить пациента, и он не может произвольно отказать ему в оказании медицинской помощи без каких-либо последствий для него в виде иска об оставлении в опасности или иска о халатности», — отмечает Лора Катц. У зарубежных специалистов есть чему поучиться. Тем ценнее их опыт, что каждый является специалистом по защите прав пациентов в стране, где защита права на качественную медицинскую помощь — норма. Естественно, что соблюдение описанной процедуры (желательно, чтобы она была закреплена в договоре с пациентом) не освобождает вас от требований российского законодательства о возмещении произведенных пациентом затрат.
