ПРАВО ВРАЧА НА ОТКАЗ ОТ ПРОИЗВОДСТВА ЗАКОННОГО АБОРТА
ПО СООБРАЖЕНИЯМ СОВЕСТИ: МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ
И ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО УКРАИНЫ
Г. А. МИРОНОВА
Миронова Галина Анатольевна, кандидат философских наук, старший научный сотрудник НИИ частного права и предпринимательства Национальной академии правовых наук Украины (г. Киев).
В статье ставится задача исследования современного правового института отказа от производства аборта по соображениям совести в рамках предоставления законной медицинской помощи. Обосновывается необходимость подтвердить право на возражение по соображениям совести наряду с обязанностью государства обеспечить возможность своевременного доступа к законным медицинским услугам.
Ключевые слова: медицинское вмешательство, возражение по соображениям совести, аборт.
Right of a doctor to refuse from execution of a legal abortion for reasons of conscience: international standards and the legislation of Ukraine
G. A. Mironova
The article is devoted to the research of the modern legal institute of the right to refuse from abortion on conscientious objection in lawful medical care. The need to affirm the right of conscientious objection together with the responsibility of the state to ensure that patients are able to access lawful medical care in a timely manner are proved in the article.
Key words: medical interference, conscientious objection, legal abortion.
Проблема возражения врача из соображений совести в рамках предоставления законной медицинской помощи связана с ситуациями, когда убеждения врачей мешают их готовности выполнять отдельные виды медицинских вмешательств. Такие моральные убеждения чаще всего связаны с религией, которую они исповедуют. Большей частью практика отказа из соображений совести касается выполнения операции искусственного прерывания беременности.
В России и Украине научные исследования по вопросам реального состояния практики отказа медицинского персонала от предоставления медицинской помощи из личных убеждений и существующих проблем правового регулирования такой практики пока не актуализированы, видимо, в связи с отсутствием остроты ситуации. Но с развитием религиозного сознания и ростом ценности индивидуализации частной жизни такая необходимость обязательно появится. Поэтому цель предложенной статьи автор усматривает в постановке задачи исследования нового правового института, в частности, актуализации проблемы теоретических и прикладных основ правового регулирования отказа врача от осуществления аборта из личных убеждений.
Права медицинских работников по законодательству Российской Федерации исследуются Д. Михальченко, В. Можаренко, Е. Приз, которые делают вывод о необходимости комплементарного рассмотрения прав пациентов и прав медицинских работников [7]. Отдельные аспекты права врача на отказ в контексте опыта России и США рассматриваются Е. Салыгиной, в частности, в аспекте различия между правом врача отказаться лечить пациента и правом исполнителя отказаться в одностороннем порядке от исполнения договора на оказание медицинских услуг [10].
Практика возражения медицинских работников из соображений совести является хотя и распространенной в современном мультикультурном сообществе, но небесспорной. Ее оценка зависит от влияния разнообразных правовых и социальных факторов в условиях национального культурного контекста. В частности, те, кто выступает против принятия во внимание добросовестного возражения врача, утверждают, что совесть медицинского работника не должна оказывать влияние на исполнение его профессиональных обязанностей. Аргумент в пользу учета соображений совести заключается в том, что медицинские работники имеют признанные международным сообществом права человека, в частности, такие, как право на свободу совести и на личную автономию.
Так, международным правом признано право человека на свободу религии, совести и мысли, а также обязанность государства уважать это право. На европейском уровне ст. 9 Европейской Конвенции о защите прав человека и основополагающих свобод (1950) [6] гарантирует право на свободу мысли, совести и религии. Однако это право не является абсолютным и подлежит ограничениям, «которые установлены законом и являются необходимыми в демократическом обществе в интересах общественной безопасности, для охраны публичного порядка, здоровья или морали или для защиты прав и свобод других лиц».
Непосредственно право врача на отказ от производства аборта закреплено в п. 6 Декларации Всемирной медицинской ассоциации «О медицинском аборте» (Осло, 1970) [2], согласно которому в том случае, «когда личные убеждения не позволяют врачу осуществить медицинский аборт, он должен направить пациентку к компетентному коллеге».
Обеспокоенность международных медицинских организаций и органов Совета Европы вызывает неурегулированность соответствующей практики, а также тот факт, что отказ врачей может представлять препятствие для доступа женщин к законной медицинской помощи. В связи с чем актуализируется проблема сбалансированности прав и обязанностей участников правоотношений, возникающих в связи с оказанием медицинской помощи, в частности: права на свободу совести, требований относительно ответственности профессии и прав пациентов на получение качественной законной медицинской помощи.
В контексте решения данной проблемы Парламентская Ассамблея Совета Европы приняла Резолюцию «Право на возражение из соображений совести при предоставлении легальной медицинской помощи» N 1763 (2010) [9]. В тексте Резолюции говорится: «Ни одно лицо, больница или учреждение не может быть принуждено, привлечено к ответственности или подвергнуто дискриминации в какой-либо форме за отказ по каким-либо соображениям от совершения, размещения, оказания помощи в осуществлении или направлении на аборт, искусственный выкидыш, эвтаназию или любое другое вмешательство, которое может привести к умерщвлению человеческого плода или эмбриона человека». Вместе с тем указывается на опасность, что неурегулированное использование врачами возражения из соображений совести может несоразмерно повлиять на права женщин в сфере предоставления медицинской помощи — особенно тех, которые имеют низкие доходы или живут в сельской местности.
Большинство стран, которые регулируют практику возражения врача из соображений совести, признают это право только или главным образом в контексте отказа от производства аборта, поскольку это наиболее распространенное медицинское вмешательство, против которых медицинские работники добросовестно возражают. Во многих государствах были приняты руководящие принципы, этические кодексы, законы, которые гарантируют право на возражение из соображений совести в медицинских учреждениях. Национальные суды некоторых стран разработали соответствующую практику по этому вопросу. Однако еще много стран сталкиваются с проблемами в условиях отсутствия комплексного и эффективного правового регулирования, а также механизмов надзора и реагирования на жалобы. Так, в Европейском сообществе наработаны руководящие правила относительно практики отказа от осуществления законного аборта из соображений совести. (Анализ правил и практики осуществлен на основе материалов Доклада для ПАСЕ 12347 «Доступ женщин к законной медицинской помощи: проблема нерегулируемого ограничения в связи с правом врача на отказ по соображениям совести» [3].)
Право врача на отказ из соображений совести применяется к лицам, но не к организациям. Согласно нормам международного права право на свободу совести и религии является индивидуальным правом, и потому такие учреждения, как публичные больницы, не могут претендовать на это право. Медицинские учреждения как государственные или коммунальные структуры должны предоставлять законные медицинские услуги на условиях доступности и публичности. Некоторые страны организовали систему медико-санитарного обслуживания и набор персонала таким образом, что всегда есть врачи, которые готовы предоставить соответствующие законные услуги.
Право на отказ из соображений совести применяется к медицинским работникам, которые непосредственно выполняют вмешательство. Например, сфера действия права врача на возражение из соображений совести относительно осуществления аборта было определено в законодательстве Соединенного Королевства решением палаты лордов 1988 г., где указано, что это правило касается только участия в осуществлении вмешательства [3]. Дело касалось секретаря врача, который возражал против подписания направления на аборт, ссылаясь на моральные убеждения. Палата лордов постановила, что такие действия не являются частью вмешательства, т. е. не подпадают под действие закона об абортах. Решение поддерживает положение, что врачи не могут ожидать освобождения от предоставления консультаций или выполнения подготовительных шагов относительно аборта, который отвечает требованиям законности.
Право врача на отказ из соображений совести не применяется к выполнению сопутствующих услуг, которые предоставляет больница. Администрация больницы должна гарантировать, что специалисты независимо от их точки зрения должны быть готовы в любое время предоставить помощь в случае осложнений после аборта, которые представляют угрозу для здоровья и жизни, поскольку этической обязанностью врача в любое время является предоставление помощи и предотвращение вреда.
Медицинские работники обязаны информировать пациентов заблаговременно о любых возражениях и направлять пациентов к другому исполнителю медицинских услуг, который имеет достаточные возможности обеспечить качественное предоставление медико-санитарной помощи. В ряде стран в обязанности врача, который добросовестно возражает против осуществления вмешательства, относится требование обеспечить подготовительные шаги для организации аборта и немедленно направить к другому коллеге.
Право врача на отказ из соображений совести применяется только к выполнению процедур, но не к предоставлению информации. Даже если врач возражает против предоставления определенных процедур, он обязан предоставить правдивую и беспристрастную информацию о доступных и законных методах, в том числе рисках, последствиях и альтернативах лечения, для того, чтобы пациент имел возможность сделать осведомленный выбор. С этой целью врач обязан предоставить необходимые диагностические услуги, в частности, обследование для выявления дефектов плода независимо от того, повлияют ли результаты такого обследования на решение пациента. Кроме того, врач в любом случае должен лично встретиться с пациентом и убедиться, что он имеет достаточно информации о параметрах доступного вмешательства, а также в случае необходимости предоставить пациенту печатные материалы относительно медицинских вмешательств, против которых врач добросовестно возражает.
Право врача на отказ из соображений совести не применяется к неотложным ситуациям. В ситуациях, когда невозможно гарантировать, что пациент получит качественное лечение у другого исполнителя, а также в неотложных случаях, врач, к которому обратился пациент, обязан предоставить законное желательное лечение независимо от того, конфликтует ли оно с его совестью. Например, в Норвегии врач имеет право отказаться от ведения пациента только в тех случаях, когда пациент имеет реальный доступ к другому врачу, который может предоставить желательное лечение. К тому же первый врач отвечает за то, чтобы пациент получал помощь в переходной период [3].
Механизмы надзора и обжалования играют важную роль в обеспечении того, чтобы практика использования права на отказ из соображений совести осуществлялась законным образом. Например, в решении «Тысяк против Польши» [11] Европейский суд по правам человека утверждал, что государства должны обеспечить доступ к услугам законной медико-санитарной помощи и создать механизмы обжалования для женщин, которые лишены такого доступа. В данном случае пациентке было отказано в осуществлении аборта, несмотря на риски для ухудшения зрения. В результате родов она стала инвалидом. Суд пришел к выводу, что «истице не был предоставлен эффективный механизм, который позволил бы установить, отвечала ли ее ситуация условиям, при которых разрешен медицинский аборт».
Украинским законодательством отказ врача от осуществления аборта из соображений совести прямо не предусмотрен. Так, согласно норме ст. 34 Основ законодательства Украины о здравоохранении [5], «врач имеет право отказаться от дальнейшего ведения пациента, если последний не выполняет медицинских предписаний или правил внутреннего распорядка учреждения здравоохранения, при условии, что это не будет угрожать жизни больного и здоровью населения. Врач не несет ответственности за здоровье больного в случае отказа последнего от медицинских предписаний или нарушения пациентом установленного для него режима». Как видно, во-первых, отказ врача возможен в случае невыполнения пациентом медицинских предписаний или правил внутреннего распорядка; во-вторых, отказ врача от дальнейшего ведения пациента не должен повлечь за собой угрозу жизни больного и здоровью населения.
Посмотрим, какие правовые основания для отказа врача от осуществления законного аборта из соображений совести доктринально присутствуют на сегодняшний день в законодательстве Украины.
1. В ст. 3 Гражданского кодекса Украины (далее — ГКУ) [1] перечислены общие основы гражданского законодательства, которые действуют на всей территории Украины и применяются ко всем правоотношениям, которые регулируются нормами гражданского права: 1) недопустимость произвольного вмешательства в сферу личной жизни; 2) свобода договора; 3) справедливость, добросовестность, разумность. Фактически эти принципы являются законным основанием для защиты права врача от вмешательства в личную жизнь и свободу, чем, безусловно, является принуждение к производству аборта.
2. Гражданские права на уважение чести и достоинства (ст. 297 ГКУ) и на индивидуальность, а также свободный выбор форм и способов проявления своей индивидуальности (ст. 300 ГКУ) гарантируют каждому лицу право на личные убеждения, а также защиту от принуждения к неморальному поведению.
3. По норме ст. 3 Закона Украины «О свободе совести и религиозных организациях» [4] «каждому гражданину в Украине гарантируется право на свободу совести. Это право включает свободу иметь, принимать и изменять религию или убеждение по своему выбору и свободу единолично или вместе с другими исповедовать любую религию или не исповедовать никакой, отправлять религиозные культы, открыто выражать и свободно распространять свои религиозные или атеистические убеждения. Осуществление свободы исповедовать религию или убеждения подлежит лишь тем ограничениям, которые необходимы для охраны общественной безопасности и порядка, жизни, здоровья и морали, а также прав и свобод других граждан, установленных законом и отвечающих международным обязательствам Украины». Отказ врача от производства аборта по религиозным убеждениям в широком контексте может подпадать под действие предусмотренного законом права открыто выражать свои религиозные убеждения. Также право на осуществление свободы исповедовать религию или убеждение можно трактовать в аспекте отказа от действий, которые противоречат религиозным убеждениям.
4. По норме ст. 38 Основ законодательства Украины о здравоохранении «каждый пациент, который достиг четырнадцати лет и который обратился за предоставлением ему медицинской помощи, имеет право на свободный выбор врача, если последний может предложить свои услуги». Как видно, в конструкции этой статьи содержится оговорка «если последний может предложить свои услуги». Учитывая принципы гражданского законодательства и нормы ст. ст. 297 и 300 ГКУ, врач может использовать ссылку на указанное условие как основание для отказа от производства аборта и реализовать таким образом свои предусмотренные законом личные права на свободу религии, достоинство и свободное проявление своей индивидуальности.
5. Также в существующих нормативных документах Министерства охраны здоровья Украины относительно положений о должностных обязанностях врача-акушера-гинеколога акушерского (гинекологического) отделения установлен исчерпывающий перечень основных задач врача акушера-гинеколога, к которым не относится искусственное прерывание беременности. Не установлено также и запрета на отказ от осуществления аборта.
Учитывая приведенные нормы и принципы, которые действуют в законодательстве Украины, отказ от осуществления аборта (за исключением неотложных случаев) не является противоправным действием. Тем не менее отказ врача от осуществления аборта из соображений совести редко встречается в медицинской практике. Очевидно, сдерживающую роль играют отсутствие правового механизма и угроза ответственности по ст. 139 «Неоказание помощи больному медицинским работником» и 140 «Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником» Уголовного кодекса Украины [12].
Выводы.
Право врача на отказ из соображений совести предусмотрено современными правовыми и медицинскими стандартами. В частности, международным правом признано право человека на свободу религии, совести и мысли, а также обязанность государства уважать это право.
Украинским законодательством юридическое право врача на отказ от производства аборта из соображений совести прямо не предусмотрено. Хотя на доктринальном уровне отдельные положения законодательства можно приспособить для обоснования права врача на отказ, все же такая практика в Украине является неурегулированной.
Учитывая сказанное, существует потребность в разработке как теоретических основ, так и юридических средств для правового регулирования института возражения врача из соображений совести в рамках предоставления законной медицинской помощи. Это позволит эффективно гарантировать уважение прав и интересов как исполнителей медицинских услуг, так и пациентов, которые желают получить качественную законную медицинскую помощь.
Литература
1. Гражданский кодекс Украины от 16 января 2003 г. N 435-IV // Верховна Рада . URL: http://zakon4.rada. gov. ua/laws/ show/435-15.
2. Декларация относительно медицинского аборта. Принята 24-й Всемирной медицинской ассамблеей (Осло, Норвегия, август 1970 г.), внесены поправки 35-й Всемирной медицинской ассамблеей (Венеция, Италия, октябрь 1983 г.) // Електронний ресурс Верховна Рада . URL: http://zakon2.rada. gov. ua/ laws/show/990_009.
3. Доклад ПАСЕ 12347 «Доступ женщин к законной медицинской помощи: проблема нерегулируемого ограничения в связи с возражением из соображений совести» // Electronic Resource Council of Europe. URL: http://assembly. coe. int/ASP/Doc/ XrefViewHTML. asp? FileID=12506&Language;=EN.
4. Закон Украины «О свободе совести и религиозных организациях» от 23 апреля 1991 г. N 987-XII // Верховна Рада . URL: http://zakon4.rada. gov. ua/ laws/show/987-12.
5. Закон Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении» от 19 ноября 1992 г. N 2801-XII // Верховна Рада . URL: http://zakon4.rada. gov. ua/laws/show/2801-12/.
6. Конвенция о защите прав человека и основоположных свобод от 4 ноября 1950 г., Рим // Electronic Resource Council of Europe. URL: http://conventions. coe. int/?pg=Treaty/ Translations/Translations_rus. htm/.
7. Михальченко Д., Можаренко В., Приз Е. Права медицинских работников в новом законе РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации // Медицинское право. 2012. N 1.
8. «Пишон и Сажу против Франции» (Pichon et Sajous c. France). Постановление Европейского суда от 2 марта 2001 г., жалоба номер 49853/99.
9. Резолюция ПАСЕ «Право на возражение из соображений совести в рамках предоставления законной медицинской помощи (Resolution 1763 (2010)) The right to conscientious objection in lawful medical care // Electronic Resource Council of Europe. 2010. URL: http://assembly. coe. int/main. asp? Link=/ documents/adoptedtext/ta10/ eres1763.htm.
10. Салыгина Е. Отказ пациенту в лечении и односторонний отказ исполнителя от выполнения договора на оказание медицинских услуг: опыт России и США // Медицинское право. 2013. N 2. С. 46 — 49.
11. «Тысяк против Польши» [Tysic v. Poland]. Постановление Европейского суда от 20 марта 2007 г., жалоба N 5410/03.
12. Уголовный кодекс Украины от 5 апреля 2001 г. N 2341-III // Верховна Рада . URL: http://zakon4.rada. gov. ua/ laws/show/2341-14.
