ОБЗОР ПО ВОПРОСАМ СТРАХОВЫХ СЛУЧАЕВ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ И ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Материал подготовлен с использованием правовых актов
по состоянию на 1 июля 2012 года
А. И. МЕЛЕХИН
Обращения граждан и организаций связаны с нормативными и практическими аспектами обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, обусловлены в значительной степени необходимостью назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности застрахованному лицу, право на получение которого по нормам Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (далее — Закон N 255-ФЗ) и Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее — Закон N 125-ФЗ) возникает при (со дня) наступлении страхового случая.
Право застрахованных на обеспечение по обязательному социальному страхованию в виде пособия по временной нетрудоспособности возникает со дня наступления страхового случая по нормам статьи 1.2 Закона N 255-ФЗ и по нормам статей 7, 8, 9, 15 Закона N 125-ФЗ.
Страховым случаем по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством признается случай временной нетрудоспособности застрахованного лица вследствие заболевания или травмы (за исключением временной нетрудоспособности вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний) (статья 1.3 Закона N 255-ФЗ) и в других указанных в части 1 статьи 5 настоящего Федерального закона случаях, при наступлении которых осуществляется выплата пособия по временной нетрудоспособности.
Страховым случаем по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний признается подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательств страховщика осуществлять обеспечение по страхованию (абзац 9 статьи 3 Закона N 125-ФЗ). Обеспечение по страхованию, назначаемое в связи с наступлением страхового случая в этом виде обязательного социального страхования, осуществляется в виде пособия по временной нетрудоспособности.
В соответствии с частью 1 статьи 59 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (далее — Закон N 323-ФЗ) случай временной нетрудоспособности граждан устанавливается лечащими врачами медицинских организаций в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности, независимо от причин, вызвавших временную нетрудоспособность.
Соответственно:
страховым случаем по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством признается случай временной нетрудоспособности в связи с травмой или заболеванием у застрахованного лица;
страховым случаем по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний признается случай временной нетрудоспособности в связи с повреждением здоровья у застрахованного лица вследствие несчастного случая на производстве и (или) профессионального заболевания.
Таким образом, наступление страхового случая как по нормам Закона N 255-ФЗ, так и по нормам Закона N 125-ФЗ связано с наступлением случая временной нетрудоспособности и ее сроками, определяемыми в связи с повреждением здоровья или заболеванием или травмой у застрахованного лица, а установление их причинно-следственной связи — с воздействием каких-либо событий (несчастных случаев на производстве или профессиональных заболеваний) и вредных (опасных) факторов производственной среды, определяется для выплаты пособия по временной нетрудоспособности страховщиком застрахованному лицу за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний по нормам соответствующего Федерального закона.
Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести (далее — медицинское заключение — учетная форма N 315/у) и рекомендации по его заполнению утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 15.04.2005 N 275.
Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве (далее — справка — учетная форма N 316/у) и рекомендации по ее заполнению также утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 15.04.2005 N 275.
Медицинское заключение выдается заведующим отделением медицинской организации по месту лечения застрахованного лица на основании записи лечащего врача в медицинскую карту амбулаторного больного (учетная форма N 025/у) и (или) медицинскую карту стационарного больного (учетная форма N 003/у) с указанием даты выдачи, по запросу страхователя, медицинской организацией, в которую впервые обратилось за медицинской помощью застрахованное лицо. После окончания лечения застрахованного в выписке из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (учетная форма N 027/у) делается отметка о характере полученных повреждений и степени их тяжести на момент поступления и на момент выписки из стационара.
Справка заполняется и выдается на руки застрахованному лицу медицинской организацией по окончании лечения. На выданной справке должны быть штамп и печать медицинской организации, подпись лечащего врача и заведующего отделением (главного врача), дата выдачи. О выданной справке лечащим врачом делается запись в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного с указанием даты выдачи. На основании учетной формы N 316/у заполняются пункты 2, 3 формы 8 — «Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах», утвержденной Постановлением Минтруда России от 24.10.2002 N 73 (зарегистрировано в Минюсте России 05.12.2002 N 3999).
Повреждения здоровья в результате несчастного случая на производстве и степень их тяжести определяются на основании заключительного диагноза с указанием характера и локализации повреждения здоровья и кода диагноза по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).
Повреждения здоровья в результате несчастного случая на производстве определяются в зависимости от различных видов травм, относящихся к какой-то определенной области тела, обозначаются кодом с буквой S, а кодом с буквой T проводится кодирование множественных травм, а также отравлений и некоторых других последствий в соответствии с классом XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) МКБ-10.
Внешние причины заболеваемости и смертности в соответствии с классом XX МКБ-10 являются дополнительным кодом (V01-Y98), который позволяет классифицировать происшествия, условия и обстоятельства в качестве причины травмы, отравления и другого неблагоприятного воздействия.
Внешние причины заболеваемости и смертности содержат код несчастного случая, код места происшествия и вида деятельности, при которой произошел несчастный случай.
Соответственно, повреждение здоровья в результате несчастного случая на производстве по МКБ-10 будет обозначаться как травма, относящаяся к определенной области тела или множественная травма, связанная с несчастным случаем, происшедшая на производственных, строительных площадях и других местах во время работы с целью получения дохода.
С учетом изложенного в строке «Причина нетрудоспособности» листка нетрудоспособности несчастный случай на производстве целесообразно обозначать кодом травмы, отравления или иного состояния (02), связанных с временной утратой трудоспособности, вслед за двузначным кодом указывается дополнительный трехзначный код, например 004, вследствие несчастного случая на производстве, которому будут соответствовать код места происшествия (W00-Y34) и код вида деятельности (0-9).
В соответствии с абзацем 11 статьи 3 Закона N 125-ФЗ профессиональным заболеванием признается хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату трудоспособности.
Соответственно, повреждением здоровья застрахованного лица вследствие профессионального заболевания признается случай временной нетрудоспособности в связи с заболеванием (острым или хроническим) в соответствии с МКБ-10, в результате воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора(-ов) у застрахованного лица.
Профессиональные вредности — это факторы трудового процесса и производственной среды, которые могут прямо или косвенно явиться причиной повреждения здоровья работающего застрахованного лица.
Повреждение здоровья в связи с заболеванием и (или) отравлением у застрахованного лица наступает вследствие профессионального заболевания (события).
Профессиональное заболевание — это неумышленный случай болезни у застрахованного лица под воздействием внешних вредных факторов производственной среды в процессе трудовой деятельности.
Повреждение здоровья вследствие профессионального заболевания — это болезнь, диагноз по МКБ-10 и код диагноза по МКБ-10 которой устанавливается лечащим врачом медицинской организации с указанием нозологической формы, характера и локализации заболевания, наименования вредного и (или) опасного производственного фактора, при воздействии которого заболевание у застрахованного лица квалифицируется как профессиональное заболевание.
В соответствии с пунктом 15 ч. 2 статьи 14 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказом Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 N 417н утвержден Перечень профессиональных заболеваний (далее — Перечень).
Перечень содержит информацию о профессиональных заболеваниях исходя из диагноза и кода диагноза заболевания по МКБ-10, Перечня вредных и (или) опасных производственных факторов, которые определяют причинно-следственную связь заболевания и устанавливают его профессиональный характер, и кода дополнительных факторов, имеющих отношение к причинам указанных заболеваний в соответствии с классом XX МКБ-10 (Y96).
Профзаболевания и информация о них в зависимости от воздействия вредных производственных факторов сгруппированы по 4 разделам Перечня:
заболевания (острые отравления, их последствия, хронические интоксикации), связанные с воздействием производственных химических факторов;
заболевания, их последствия, связанные с воздействием производственных физических факторов;
заболевания, связанные с воздействием производственных биологических факторов;
заболевания, связанные с физическими перегрузками и функциональным перенапряжением отдельных органов и систем.
Повреждения здоровья в результате профессионального заболевания определяется на основании заключительного диагноза заболевания с указанием характера и локализации повреждения здоровья и кода диагноза по МКБ-10, наименования вредного или опасного производственного фактора, определившего характер заболевания в качестве внешней его причины по МКБ-10.
Повреждения здоровья в результате профессионального заболевания в зависимости от нозологических форм заболеваний обозначаются в Перечне:
в случае заболеваний, их последствий, связанных с воздействием вредных производственных физических факторов кодами МКБ-10: H16.1; H26.8; H83.3; H90.6; T66; T67.0; T69.8; T70.0; T70.1; T70.3; T70.8; T75.2; T75.8; T79.0; T98.1; L56.8; L57.8; L58.0; L58.1; L59.8; C00-C96; G62.8; G93.8; J70.0; K52.0;
в случае заболевания, связанного с воздействием производственных биологических факторов кодами МКБ-10: T75.8; L23; L24; L27.0; L27.1; L50.0; L50.6; L56.2; J45.0; J66.0; J67.8; J68.2; C22;
в случае заболевания, связанного с физическими перегрузками и функциональным перенапряжением отдельных органов и систем кодами МКБ-10: G24.8; G56.0; G56.1; G56.2; G57.3; G58.8; M19.8; M53.1; M53.8; M54.1; M54.5; M62.8; M65.4; M70.0; M70.2; M70.4; M75.0; M75.1; M75.2; M75.5; M75.8; M77.0; M77.1; H52.1.
Дополнительный код внешней причины обозначается в Перечне кодом Y96 (факторы, имеющие отношение к работе).
Соответственно, повреждение здоровья в результате профессионального заболевания по МКБ-10 будет обозначаться как диагноз заболевания (основной) (столбец 3 Перечня), связанного с воздействием вредного и (или) опасного производственного фактора (столбец 4 Перечня), имеющего отношение к работе (столбец 5 Перечня).
Диагноз заболевания устанавливается лечащим врачом медицинской организации по месту лечения на основании записи лечащего врача в медицинскую карту амбулаторного больного (учетная форма N 025/у) и (или) медицинскую карту стационарного больного (учетная форма N 003/у) медицинской организации, в которую впервые обратилось за медицинской помощью застрахованное лицо. После окончания лечения в выписке из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (учетная форма N 027/у) делается отметка о диагнозе заболевания по МКБ-10 и соответствующем ему профессиональном заболевании, его этиологической причине, имеющей отношение к работе в соответствии с Перечнем.
С учетом изложенного в строке «Причина нетрудоспособности» листка нетрудоспособности профессиональное заболевание целесообразно обозначать кодом заболевания, связанного с временной утратой трудоспособности (01), вслед за двузначным кодом следует указывать дополнительный трехзначный код, например 007, вследствие профессионального заболевания.
Юридический факт наступления страхового случая вследствие профессионального заболевания как правового события определяется юридическим составом, несоответствие хотя бы одного из составляющих его юридических фактов требованиям нормативных правовых актов влечет непризнание профессионального заболевания в целом.
При этом профессиональное заболевание не будет признано правовым событием, если:
не установлен и не оформлен в медицинских и иных документах юридический факт случая временной нетрудоспособности в связи с заболеванием, диагноз и код которого соответствуют приведенным в МКБ-10 и Перечне;
лицо, которому установлено профессиональное заболевание, не подлежит обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний по нормам статьи 5 Закона N 125-ФЗ;
вредный и (или) опасный производственный фактор не находится в причинно-следственной связи с диагнозом заболевания по МКБ-10 и с приведенным в Перечне наименованием химического вещества, физического и биологического факторов, с физической перегрузкой и функциональным перенапряжением отдельных органов и систем.
Перечень нормативных правовых актов, применяемых в связи с временной нетрудоспособностью в связи с заболеваниями вследствие профессиональной патологии следующий:
Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 N 967.
Руководство «По гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» (Руководство Р 2.2.2006-05), утверждено 29.07.2005, введено в действие 01.11.2005.
Приказ Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 N 417н «Об утверждении Перечня профессиональных заболеваний».
Юридический факт признания профессионального заболевания страховым случаем влечет возникновение обязательств страховщика осуществлять обеспечение по страхованию, устанавливается при проведении экспертизы временной нетрудоспособности лечащим врачом медицинской организации, установившим причинно-следственную связь между воздействием факторов и условий производственной среды и состоянием здоровья застрахованного лица, проявившегося в остром хроническом заболевании или его обострении.
Порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности заключается в следующем:
при обращении и осмотре застрахованного лица в связи с острым хроническим заболеванием, или его обострением с временной утратой трудоспособности в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного вносятся сведения о заболевании, его проявлениях, возможной причине, предварительном основном диагнозе заболевания по МКБ-10 с оформлением листка нетрудоспособности, основанием его выдачи и продления;
проведение дифференциальной диагностики, сбор анамнестических данных о наличии профессиональных вредностей и стаже работы во вредных условиях труда, наличие поражений органов и систем, характерных для профессиональных вредностей, заключения и консультации профильных специалистов, внесение необходимых изменений и дополнений в медицинскую документацию, оформление и направление извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического заболевания в связи с профессиональной патологией;
оценка санитарно-гигиенических условий и составление санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника;
оформление медицинского заключения о причинно-следственной связи заболевания с профессией, направление по решению врачебной комиссии в центр профпатологии для установления заключительного диагноза заболевания и признания его профессиональным;
при выявлении признаков стойкой утраты трудоспособности вследствие острого заболевания или обострения хронического заболевания направление работника (застрахованного) с открытым листком нетрудоспособности в учреждение медико-социальной экспертизы по решению врачебной комиссии с внесением данных о заболевшем в журнал решений врачебной комиссии, а также направление страхователю и в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора извещения об установлении заключительного диагноза острого профессионального заболевания (отравления), его уточнении или отмене;
на основании медицинского заключения об установлении заключительного диагноза заболевания и результатов освидетельствования в учреждении медико-социальной экспертизы определяется возможность осуществления работником отдельных видов работ;
проведение центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора расследования обстоятельств, причин и факторов, приведших к острому или хроническому заболеванию работника (застрахованного), составление акта о случае профессионального заболевания.
Установленный диагноз острого или хронического профессионального заболевания может быть изменен или отменен центром профессиональной патологии на основании результатов дополнительно проведенных исследований и экспертизы (пункт 14 Постановления Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 N 967).
В зависимости от длительности временной нетрудоспособности страховщиком в соответствии с «Ориентировочными сроками временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)» (утверждены: Минздравом России от 21.08.2000 N 2510/9362-34; Фондом социального страхования Российской Федерации от 21.08.2000 N 02-08/10-1977П) и стандартами медицинской помощи оценивается тяжесть течения заболевания, возможный его исход в виде выздоровления и возвращения застрахованного к работе, обоснованность направления в центр профессиональной патологии либо в учреждение медико-социальной экспертизы.
По норме части 1 статьи 15 Закона N 125-ФЗ назначение и выплата застрахованному пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием производится в порядке, установленном законодательством Российской Федерации для назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности по государственному социальному страхованию, под которым понимается обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, регулируемое Законом N 255-ФЗ.
При этом в соответствии с частью 2 ст. 1 Закона N 255-ФЗ его нормы и положения не распространяются на отношения, связанные с обеспечением граждан пособиями по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, за исключением положений статей 12, 13, 14 и 15 настоящего Федерального закона, применяемых к указанным отношениям в части, не противоречащей Закону N 125-ФЗ.
По нормам Закона N 255-ФЗ пособие по временной нетрудоспособности выплачивается застрахованному лицу при наступлении страхового случая в связи со всеми без исключения травмами, заболеваниями и иными повреждениями здоровья (диагноз и код по МКБ-10), независимо от причины, их вызвавшей по нормам обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
По нормам Закона N 125-ФЗ пособие по временной нетрудоспособности выплачивается застрахованному лицу при наступлении страхового случая в связи с травмами и заболеваниями, но только в отношении тех из них, которые возникли вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
Пособия по временной нетрудоспособности вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний назначаются и выплачиваются с учетом следующих правовых обстоятельств:
при наступлении страхового случая в связи с травмой или заболеванием;
с первого дня временной нетрудоспособности за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
за весь период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100 процентов его среднего заработка, независимо от страхового стажа застрахованного лица;
Пособие по временной нетрудоспособности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания:
исчисляется исходя из среднего заработка застрахованного лица, рассчитанного за два календарных года, предшествующих году наступления временной нетрудоспособности в связи с травмой или заболеванием;
в случае если застрахованное лицо в период, предшествующий страховому случаю, не имело заработка, исходя из которого исчисляется средний заработок, пособие по временной нетрудоспособности принимается равным минимальному размеру оплаты труда, установленному Федеральным законом на день наступления страхового случая;
в средний заработок, исходя из которого исчисляется пособие по временной нетрудоспособности, включаются все виды выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, на которые начислены страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом «О страховых взносах в Пенсионный Фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования»;
средний дневной заработок для исчисления пособий по временной нетрудоспособности определяется путем деления суммы начисленного заработка за два календарных года, предшествующих году наступления страхового случая, на 730;
размер дневного пособия по временной нетрудоспособности исчисляется в размере среднего дневного заработка;
размер пособия по временной нетрудоспособности определяется путем умножения размера дневного пособия на число календарных дней, приходящихся на период временной нетрудоспособности.
