(Жилинский Е. В.) («Журнал российского права», 2010, N 2)
ПАРТНЕРСТВО ГОСУДАРСТВА И БИЗНЕСА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ: СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВОЙ АСПЕКТ
Е. В. ЖИЛИНСКИЙ
Жилинский Евгений Васильевич — ведущий научный сотрудник, доцент, кандидат экономических наук, Учреждение Российской академии наук «Институт социально-экономических проблем народонаселения».
В Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации определены механизмы и формы стратегического партнерства государства, бизнес-структур и институтов по таким направлениям взаимодействия, как производственная и транспортная инфраструктура, жилищно-коммунальное хозяйство, профессиональное образование и переподготовка кадров, финансирование научных исследований, социальная сфера и здравоохранение. Остановимся на последнем подробнее. В России в условиях недостаточного финансирования (4% ВВП) сложилась малоэффективная система здравоохранения. Отсутствие радикальных изменений в отрасли усугубляет уже имеющуюся в стране демографическую проблему. В связи с низким уровнем технологического оснащения, структурными диспропорциями, существующей проблемой квалификации кадров, в том числе управленческих, качество оказания медицинской помощи в государственных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) остается низким. Слабое финансирование способствует развитию теневой медицины. Не имеет перспектив система обязательного медицинского страхования. Растущая неудовлетворенность отечественным здравоохранением требует повышения его эффективности, что становится возможным посредством государственно-частного партнерства в этой важнейшей отрасли народного хозяйства. Эти вопросы рассматривались на Круглом столе, организованном Комитетом по охране здоровья Государственной Думы Российской Федерации в декабре 2008 г. При обсуждении проблемы государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения было отмечено, что при реализации модели государственно-частного партнерства государство приобретает экономически заинтересованных в социальном результате партнеров, мобилизуется дополнительный источник инвестиций, повышается мотивация к оптимизации расходов и появляется возможность технологического прорыва в медицинской сфере. Однако в настоящее время имеется ряд существенных препятствий для привлечения бизнеса в социальную сферу. К ним относятся административные барьеры для участия частного сектора в выполнении государственного заказа, отсутствие закона о государственно-частном партнерстве, налогового стимулирования и законодательно установленных гарантий для инвесторов. Институциональную базу по общим вопросам взаимодействия между государством и частным сектором сегодня составляют Федеральные законы: от 21 июля 2005 г. N 115-ФЗ «О концессионных соглашениях», от 21 июля 2005 г. N 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд», от 3 ноября 2006 г. N 174-ФЗ «Об автономных учреждениях», от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации», Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1, Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и др. Тем не менее действующее законодательство не раскрывает понятия «государственно-частное партнерство» и механизмов его реализации применительно к государственному сектору здравоохранения. В настоящее время принимаются меры, призванные улучшить сложившуюся ситуацию. Приняты Постановления Правительства РФ, призванные улучшить сложившуюся ситуацию, в их числе: Постановление Правительства РФ от 1 марта 2008 г. N 134 «Об утверждении Правил формирования и использования бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации», регламентирующее предоставление названных ассигнований для реализации инвестиционных, комплексных инвестиционных и концессионных проектов, имеющих общегосударственное, региональное и межрегиональное значение, осуществляемых на условиях государственно-частного партнерства; Постановление Правительства РФ от 14 февраля 2009 г. N 138 «Об утверждении Типового концессионного соглашения в отношении объектов здравоохранения, в том числе объектов, предназначенных для санаторно-курортного лечения», разрешающее брать в концессию объекты здравоохранения, чего раньше не было. В настоящее время взаимодействие государства и бизнеса допустимо только в рамках размещения государственных и муниципальных заказов. Такая система необходима, но это не должно исключать появления других механизмов правового регулирования государственно-частного партнерства. В связи с этим следует выделить как минимум две задачи: совершенствование правовых условий в целях повышения хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений и создание таких институциональных механизмов, которые позволили бы объединять финансовые средства государства и бизнеса для обеспечения реализации медико-социальных проектов. Для решения этих задач в законодательстве целесообразно: закрепить возможность длительного, а не на один год, как сейчас, сотрудничества учреждений здравоохранения и бизнес-структур, что позволит обеспечить его стабильный, а следовательно, и более качественный характер; предусмотреть возможности, способствующие появлению новых организационно-правовых форм медицинских организаций, активно привлекающих и использующих негосударственные ресурсы в сфере охраны здоровья населения; разработать систему мер, направленных на повышение ответственности бизнеса за сохранение здоровья работников, и действенный механизм контроля <1>. ——————————— <1> См.: Пивень Д. В. О развитии частно-государственного партнерства в здравоохранении. Вопросы и ответы // Менеджер здравоохранения. 2008. N 6.
Обширный зарубежный опыт доказывает высокую эффективность частного сектора в управлении ЛПУ. В Германии государственные ЛПУ продают инвесторам за символическую сумму в обмен на инвестиции и обязательства по выполнению государственного заказа. Доля частных ЛПУ за последние 10 лет увеличилась с 4 до 22%. В результате на фоне снижения государственных расходов уровень здравоохранения остался высоким. В Швеции процесс рыночных трансформаций здравоохранения начался с 1991 г. Частный сектор был допущен к владению и управлению госпиталями, сервисами скорой помощи и лабораториями. Результатами стали: снижение стоимости рентгеновских услуг на 50%, стоимости лабораторных услуг — на 40%, стоимости скорой помощи — на 10%, а продолжительность ожидания диагностических услуг лечения сократилась на 30% за год. В Австралии в результате реформы здравоохранения затраты на строительство новых госпиталей снизились на 20%, а количество обслуживаемых пациентов возросло на 30% за год. В качестве форм привлечения частных инвесторов в государственное здравоохранение могут рассматриваться: продажа государственных ЛПУ, сдача государственных ЛПУ в аренду без изменения функционального назначения, создание совместных предприятий и передача государственных ЛПУ в концессию. Государство может реализовывать все вышеперечисленные формы в зависимости от профиля, региона и инвестиционной привлекательности проекта. При всех вариантах целесообразно сохранение государственного заказа. Для реформирования отечественного здравоохранения возможны следующие варианты государственно-частного партнерства: развитие современной инфраструктуры оказания медицинской помощи с привлечением частного сектора к строительству новых медицинских мощностей и повышению технологической оснащенности существующих. Сферами взаимодействия могут быть создание национальной сети банков крови, диализных и перинатальных центров, программы реновации существующей медицинской сети, строительство «с нуля»; переход к инновационным технологиям обеспечения лечебно-диагностического процесса с привлечением частного сектора. Сферами взаимодействия могут быть программа комплексной информатизации медицинских учреждений, поставка медицинского и информационного оборудования, сопровождение и техническая поддержка информационной инфраструктуры медицинских учреждений; повышение квалификации медицинского персонала с привлечением частного сектора к организации и финансированию непрерывного процесса усовершенствования, в том числе на базе зарубежных клиник. Сферами взаимодействия могут быть организация учебного процесса на базе высокотехнологических медицинских центров, обмен специалистами и организация зарубежных стажировок; возможность привлечения частного сектора к проведению экспертных исследований и совершенствованию нормативно-правовой базы. Сферами взаимодействия могут быть разработка нормативной базы, организация диалога с населением и медицинской общественностью, создание эффективной системы мониторинга социальной удовлетворенности и результатов; формирование конкурентной среды в здравоохранении, создание равных условий для организаций здравоохранения с различными формами собственности, развитие добровольного медицинского страхования и привлекательного инвестиционного климата для бизнес-структур. Ключевым моментом формирования государственно-частного партнерства в здравоохранении является определение областей взаимодействия. Учитывая многообразие и специфику совместных интересов государства и бизнеса в вопросах охраны здоровья населения, целесообразно сегментировать стратегию государственно-частного партнерства по следующим направлениям: практическое здравоохранение, развитие медицинских инноваций, медицинское образование, диверсификация медицинской промышленности, а также фармацевтического производства и лекарственного обеспечения <2>. ——————————— <2> См.: Рекомендации Круглого стола Комитета по охране здоровья Госдумы РФ от 11 декабря 2008 г. М., 2008.
Этот перечень направлений государственно-частного партнерства следует дополнить еще одним сегментом: развитие социального партнерства государства и бизнеса в области защиты здоровья занятого населения. Речь идет об ответственности обеих сторон за обеспечение безопасности труда в условиях его капитализации, конечная цель которой, по классическому определению, — максимальное получение прибыли. И дело здесь не в жадности, корыстолюбии или исторической безответственности работодателей, а в логике функционирования капиталистической системы производства, в условиях которой резко снизилась территориальная и экономическая доступность медицинской помощи. Рыночная экономика усилила негативное взаимодействие производственной среды на здоровье работающих. Существенную роль в этом играют профессиональные риски, т. е. травматизм и заболеваемость работающих вследствие воздействия на организм опасных и вредных факторов производственной среды и трудового процесса. По оценке экспертов ФГУ «Всероссийский центр охраны труда» Росздрава, в России численность лиц, смерть которых связана с работой, составляет около 180 тыс. человек в год <3>. Порядка 200 тыс. человек ежегодно уходят на пенсию досрочно по причине работы в тяжелых и вредных условиях. Из-за болезней в среднем теряется до 10 рабочих дней на одного работающего. С учетом общего числа занятых в народном хозяйстве потери рабочего времени, по экспертным оценкам, составляют около 700 млн. дней в год <4>. ——————————— <3> См.: Справка к докладу «Проблемы здоровья населения трудоспособного возраста в Российской Федерации». М., 2009. <4> См.: Главврач. 2008. N 11. С. 5.
В Российской Федерации ежегодный экономический ущерб от потерь в связи со смертностью, травматизмом на производстве и профзаболеваемостью, работой во вредных или опасных условиях труда оценивается в 4% ВВП. Столько же идет на бюджетное финансирование всей сферы здравоохранения. И это при том, что за годы реформ в стране ликвидировано по меньшей мере 15 млн. рабочих мест в промышленности, на транспорте, в строительстве, в сельском хозяйстве и т. д. Организаторы производства экономят на профилактических мероприятиях, работающее население рискует жизнью и здоровьем, усугубляется и без того сложная демографическая ситуация, а народное хозяйство страны теряет часть трудовых ресурсов. Превентивные меры по сокращению уровня производственного травматизма, несомненно, важнейшее мероприятие в области охраны труда, однако при отсутствии у работодателей экономической заинтересованности в их проведении снизить уровень травматизма путем изначального предупреждения причин его возникновения практически невозможно. На сегодняшний день заинтересованность в проведении профилактических мероприятий есть только у больших компаний, перечисляющих в бюджет Фонда социального страхования РФ значительные суммы взносов по обязательному страхованию. Для малых же фирм проведение указанных мероприятий пока остается весьма затратным, а взносы, перечисляемые ими в Фонд, не могут покрыть понесенные расходы. Зарубежный опыт тоже показывает, что у крупных компаний есть свои очевидные плюсы. Как правило, они используют более современное оборудование, более безопасные материалы, более комфортные и гигиеничные помещения. Кроме того, обычно такие компании способны предложить работникам более существенные компенсации за возможный ущерб здоровью, включая как денежные выплаты, так и организационные мероприятия, например оплату услуг частного лечебного учреждения, абонемента в фитнес-клуб или посещений психоаналитика. Свои преимущества имеет и практика передачи вопросов охраны труда сторонней специализированной фирме. Таким образом, крупные корпорации в какой-то мере могут служить в этом отношении ориентиром для малого бизнеса. Сегодня в странах с развитой экономикой основные попытки смягчить негативное влияние производственной среды на здоровье работающих реализуются главным образом путем развития принципа социальной ответственности бизнес-структур и всемерного повышения правовой культуры институтов гражданского общества, в том числе культуры охраны труда, которая трактуется как высокий уровень развития системы сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности. На практике основные обязанности по повышению превентивной культуры в сфере обеспечения безопасности и здоровья на производстве, а также первичное выявление профессиональных рисков и нормативное закрепление методов управления ими лежат на сторонах трудовых отношений. Однако в этом деле они не одиноки. В большинстве стран государственный сектор, занимающийся этими вопросами, представлен специализированными бюро и инспекциями, а на предприятиях имеются и негосударственные структуры в виде двусторонних комитетов, состоящих из представителей работников и работодателей. В компетенцию инспекций и двусторонних комитетов обычно входят непосредственное выявление рисков, их экспертиза, сбор необходимых данных, проведение консультаций и тренингов, реализация образовательных и информационных проектов в области охраны труда, разработка рекомендаций и методов предотвращения негативных последствий выявленных рисков, а также проведение проверок рабочих мест на предмет их соответствия установленным требованиям защиты здоровья работников. В ряде стран инспекционные проверки предприятий не требуют согласия работодателей, поэтому они стараются всегда быть в курсе последних разработок в сфере производственной безопасности. Ведь при несоответствии предприятия действующим стандартам инспектор вправе наложить весьма крупный штраф, передать дело в суд или как минимум потребовать отключения опасного оборудования и перевода персонала с этого участка работы. В отдельных странах такое право предоставлено инспекторам, даже если угроза не является неизбежной и очевидной. В то же время идеи развития превентивного подхода и повышения общей культуры профессиональной безопасности и здоровья, провозглашенные современной концепцией охраны труда, все еще нуждаются в подкреплении силовыми методами в виде крупных штрафов или угрозы тюремного заключения. Так, в отдельных провинциях Канады штрафы за подобные правонарушения могут достигать 1 млн. долл., а в Австралии лицам, виновным в смерти работника на производстве, грозит тюремное заключение сроком до 25 лет. Эти методы доказали свою действенность, и отказываться от них признано нецелесообразным. Нельзя не отметить, что идеология социальной ответственности бизнеса постепенно снижает значимость примитивной системы наказаний, в том числе и в сфере охраны здоровья. Нередко крупные корпорации подают пример оперативного выявления новых профессиональных рисков и нормативного закрепления методов управления ими, задавая тон всему мировому сообществу. В интересах гармонизации бизнес-процессов такие компании все чаще стремятся к социальному сотрудничеству как с собственными работниками, так и с представляющими их организациями национального и международного уровня, активно участвуют в разработке целостных и эффективных систем обеспечения профессиональной безопасности и здоровья. Именно крупные компании нередко становятся инициаторами современной культуры охраны труда, поставляя данные для ее корректировки и совершенствования. Не случайно в законодательстве развитых стран проблемы, связанные с созданием безопасных условий труда, занимают приоритетное место. Зарубежные предприниматели давно убедились, что охрана труда и здоровье работников — один из действенных рычагов, способствующих увеличению прибыли и повышению их имиджа среди конкурентов <5>. ——————————— <5> См.: Черняева Д. В. Новая концепция охраны труда // Трудовое право. 2006. N 11.
Говоря об отечественной ситуации с профессиональной заболеваемостью и здоровьем занятого населения, в целом можно сделать вывод, что эффективность социального партнерства в области охраны труда на федеральном и региональном уровнях еще недостаточна и требует дальнейшего совершенствования. По данным Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений, состояние условий и охраны труда у многих работодателей в нашей стране характеризуется отсутствием должной ее культуры, низким уровнем производственной дисциплины, не соответствующим потенциальной опасности современных технологий. В немалой степени этому способствуют плохая подготовка организаторов производства и инструкторов по охране труда и промышленной безопасности, отсутствие на местах служб охраны труда и специалистов в этой области. Одна из причин — ослабление системы государственного контроля и надзора за исполнением трудового законодательства. Такая ситуация требует современных подходов к управлению охраной труда, направленных на реализацию конституционного права каждого работника на защиту здоровья и медицинскую помощь, на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности. В федеральной, региональных и отраслевых системах управления охраной труда приоритетным вектором должно стать улучшение его условий, обеспечение безопасности для жизни и здоровья работающих, снижение производственного травматизма и профессиональной заболеваемости, что призвано способствовать решению одной из основных задач демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. — сокращению уровня смертности населения не менее чем в 1,6 раза, прежде всего в трудоспособном возрасте, от внешних причин. На решение этой задачи нацелена Программа действий по улучшению условий и охраны труда <6>, которая предусматривает снижение рисков несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, снижение смертности от предотвратимых причин, увеличение продолжительности жизни и улучшение здоровья занятого населения. ——————————— <6> См.: Приказ Минздравсоцразвития России от 23 октября 2008 г. N 586 «Об утверждении Программы действий по улучшению условий и охраны труда на 2008 — 2010 годы».
Главная цель Программы — защита здоровья работающих посредством внедрения системы управления профессиональными рисками <7> и вовлечение в этот процесс всех сторон социального партнерства — государства, бизнеса и работодателей. Она направлена на решение следующих задач: ——————————— <7> Принципы управления профессиональными рисками: информирование работников о соответствующих рисках; устранение вредных или опасных факторов производственной среды, снижение их уровня; внедрение безопасных технологий и средств защиты; медицинская профилактика; страхование работающих.
снижение рисков несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (индикаторы — динамика производственного травматизма); повышение качества условий труда на рабочих местах (индикаторы — снижение числа работников, занятых в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам); снижение смертности от предотвратимых причин (индикаторы — динамика производственного травматизма со смертельным исходом); улучшение здоровья работающего населения (индикаторы — доля выявленных профессиональных заболеваний в ходе периодических медицинских осмотров). Основной задачей новой системы управления охраной труда является переход от реагирования на страховые случаи post factum к управлению рисками повреждения здоровья, что предполагает проведение комплекса мероприятий, направленных на минимизацию воздействия неблагоприятных производственных факторов на здоровье работников, а именно: создание системы выявления, оценки и контроля профессиональных рисков повреждений (утраты) здоровья работников для обеспечения превентивных мер защиты здоровья; совершенствование социально-трудовых отношений и развитие механизмов социального партнерства для разделения и закрепления ответственности государства, работодателя и работника за сохранение здоровья и поддержание трудовых ресурсов в работоспособном состоянии; обеспечение социального, медицинского и пенсионного страхования в целях повышения экономической и финансовой заинтересованности сторон социального партнерства в сохранении здоровья работников и работоспособности трудовых ресурсов. Программа действий по улучшению условий и охраны труда требует объединения усилий федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и бизнес-сообществ. Однако в Плане мероприятий по реализации Программы не заложена разработка механизма экономической мотивации для улучшения организаторами производства условий и охраны труда, а среди исполнителей разделов этого Плана не указан Российский союз промышленников и предпринимателей, индуцирующий идею социального партнерства государства и частного бизнеса в защите здоровья населения, которое является среди прочего и ресурсом экономики. «Интерес вкладываться в национальные приоритетные проекты, в том числе «Здоровье», и федеральные целевые программы у бизнеса прямой, — пишет президент РСПП А. Шохин. — Ему, с учетом ситуации на рынке труда, нужен здоровый работник. Понятно, что за счет демографических или миграционных факторов притока рабочей силы в объемах, необходимых для удовлетворения спроса, не будет. И улучшение ситуации в области здравоохранения — один из мощных ресурсов снижения смертности в трудоспособном возрасте и повышения продолжительности жизни. Вложение бизнеса в здравоохранение — это прежде всего нормальные инвестиции в человеческий капитал» <8>. ——————————— <8> РГ. 2008. 24 июля.
Летом 2008 г. на расширенном заседании Комиссии по вопросам здравоохранения Общественной палаты РФ обсуждался проект Концепции развития здравоохранения до 2020 года. Проект содержит четыре раздела, посвященных оценке нынешнего состояния отрасли, ключевым направлениям ее развития, а также законодательному и нормативному обеспечению. Но в нем отсутствует раздел охраны здоровья занятого населения, а это 40 млн. человек трудоспособного возраста, и не предусмотрена ответственность за их здоровье государства, бизнес-сообществ и работодателей, которые в рамках своей сопричастности и социального партнерства должны рассматривать этот вопрос как приоритетный. Ратификация Россией Конвенции N 187 МОТ «Об основах, содействующих безопасности и гигиене труда» (2006 г.) обусловливает необходимость отражения ее положений в российском законодательстве. Однако в нем до сих пор отсутствует экономико-правовой механизм, который способствовал бы заинтересованности работодателя в обеспечении на производстве безопасных условий труда. Очевидно, что среди задач Концепции развития здравоохранения необходимо предусмотреть разработку системы мер, направленных на повышение корпоративной ответственности участников партнерства за здоровье работников. Поскольку материальные и моральные стимулы, которые широко использовались для этого в советский период, в условиях олигархического капитализма не действуют, государству следует проявить политическую волю, ужесточив свой контроль и надзор, а также экономические санкции и юридическую ответственность работодателей и организаторов производства за сохранение здоровья занятого населения. Это важно и для социодемографического развития страны, так как позволит снизить затраты, связанные с реабилитацией больных, получивших профессиональное заболевание и инвалидность, а также сократить смертность работников трудоспособного возраста и обеспечить их профессиональное долголетие. В условиях глобального кризиса и дефицита федерального бюджета катализатором социально-экономического развития может стать государственно-частное партнерство, основная цель которого не в том, чтобы в скрытой форме приватизировать отечественное здравоохранение, а в том, чтобы привлечь дополнительные ресурсы для реформирования отрасли. Однако следует понимать, что никогда и нигде в моменты серьезных кризисов частный бизнес не брал на себя заботу о социальной сфере, ибо эта забота не может быть прибыльной. Здравоохранение, образование, фундаментальная наука, жилищно-коммунальное хозяйство — область заботы государства, а не частного предпринимательства. Социальная сфера обеспечивает воспроизводство жизни всего населения, являясь системой солидарного типа, а медицина и здравоохранение — это еще и оборона страны. От их финансирования, состояния и развития зависит национальная безопасность России.
Библиографический список
Пивень Д. В. О развитии частно-государственного партнерства в здравоохранении. Вопросы и ответы // Менеджер здравоохранения. 2008. N 6. Рекомендации Круглого стола Комитета по охране здоровья Госдумы РФ от 11 декабря 2008 г. М., 2008. Справка к докладу «Проблемы здоровья населения трудоспособного возраста в Российской Федерации». М., 2009. Черняева Д. В. Новая концепция охраны труда // Трудовое право. 2006. N 11.
