(Иванов И. С.) (Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2012)
Подготовлен для системы КонсультантПлюс
ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА
Материал подготовлен с использованием правовых актов по состоянию на 26 марта 2012 года
И. С. ИВАНОВ
Иванов Иван Степанович, к. ю.н., доцент кафедры государственно-правовых дисциплин Астраханского филиала ФГБОУ ВПО «СГЮА», г. Астрахань.
Статья посвящена анализу правового режима врачебной тайны в свете изменений, произошедших в российском законодательстве с 1 января 2012 года. Содержит комплексный комментарий норм различных нормативных правовых актов, затрагивающих право граждан на врачебную тайну.
Тайна на стыке двух Основ
Правовому режиму врачебной тайны до 1 января 2012 года была посвящена статья 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, утв. ВС РФ 22.07.1993, N 5487-1 (далее — Основы 1993 г.). На смену ей пришла статья 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Основы 2011 г.). Соблюдение врачебной тайны наконец-то включено в список принципов охраны здоровья (ст. 4 Основ 2011 г.). Изменилась формулировка соответствующего права пациента: от «сохранения в тайне» перешли к «защите сведений, составляющих врачебную тайну» (см. ст. 30 Основ 1993 г. и 19 Основ 2011 г.). Это не игра словами, а опора на единую информационно-правовую терминологию. Так, согласно п. 1 ст. 16 Федерального закона от 27.07.2006 N 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» (далее — Закон об информации) защита информации представляет собой принятие правовых, организационных и технических мер, направленных на: 1) обеспечение защиты информации от неправомерного доступа, уничтожения, модифицирования, блокирования, копирования, предоставления, распространения, а также от иных неправомерных действий в отношении такой информации; 2) соблюдение конфиденциальности информации ограниченного доступа; 3) реализацию права на доступ к информации. Появился перечень обязанностей медицинских и фармацевтических работников, а также медицинских организаций, включающий обязанность соблюдать врачебную тайну (п. 2 ч. 2 ст. 73 и п. 4 ч. 1 ст. 79 Основ 2011 г.). Получило закрепление право медицинской организации создавать локальные информационные системы, содержащие данные о пациентах и об оказываемых им медицинских услугах, с соблюдением установленных законодательством РФ требований о защите персональных данных и соблюдением врачебной тайны (ч. 5 ст. 78 Основ 2011 г.). Итак, с 1 января 2012 года под врачебной тайной следует понимать сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении. Формулировка обновилась, хотя и не столь существенно: слово «информация» заменено на «сведения», к словам «обследовании и лечении» прибавилось уточнение — «медицинском». Исключена фраза «гражданину гарантируют конфиденциальность передаваемых им сведений». Исходя из легального определения врачебной тайны, следует признавать нарушением ее режима, например, следующие действия медицинских работников: — сообщение лечащим врачом начальству пациента диагноза, с которым он поступил в отделение; — сообщение медперсоналом по телефону сведений о состоянии здоровья больного его родственникам, друзьям, знакомым; — выдачу результатов анализов на руки любому родственнику или супругу совершеннолетнего пациента; — съемку и распространение медицинских вмешательств, в том числе посредством размещения в сети Интернет, без получения согласия больных. Данный перечень более чем открыт, каждый может пополнить его случаями из личного опыта. Безусловно, медучреждения предпринимают меры для недопущения подобных правонарушений. Например, в некоторых поликлиниках внутренними (в том числе устными) распоряжениями руководства запрещается выдача медицинских карт на руки больным. С одной стороны, мера понятная, поскольку направлена на обеспечение сохранности конфиденциальной информации. С другой — налицо ограничение права гражданина непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья. Да и как ни грустно звучит, недобросовестные работники на такие распоряжения будут смотреть сквозь пальцы: попробуй побегай весь день из кабинета в кабинет, нет, пусть уж лучше больные сами свои документы носят…
Больница или колхоз?
Следуя букве, можно смело признавать незаконной деятельность всех отечественных поликлиник, поскольку в них ежедневно вынуждены встречаться десятки, а то и сотни граждан, выстаивающих очередь в регистратуру, а затем ожидающих в другой очереди к доктору с весьма конкретной специализацией. То же касается размещения людей в общих палатах больниц, системы обходов, когда беседа с лечащим врачом происходит в присутствии соседей по палате. Никаких гарантий сохранения в абсолютной тайне факта обращения за медицинской помощью и прохождения лечения при данных обстоятельствах медицинское учреждение не даст, по-другому в РФ бывает лишь в заведениях, услуги которых большинству больных просто не по карману. В коридорах наших клиник некоторые пациенты охотно рассуждают о своих болячках, встречаются среди них убежденные в том, что раз к одному врачу сидим, стало быть, и секретов по этому поводу быть не может. Оказавшись в одной палате, скрыть удается и того меньше. Разительно контрастирует с привычной больничной реальностью реальность иноземная. Так, например, в провинциальной японской больнице каждая кровать и пространство вокруг нее закрывается шторкой сверху донизу, таким образом больной может оказаться в своего рода личной комнате. На ночь шторку закрывает медсестра <1>. ——————————— <1> Как устроена японская больница // http://www. livejournal. ru/themes/id/39185, пользователь zhenya-shenya, дата записи 5 ноября 2011 г.
По имеющимся данным, подобные ситуации в России на предмет закона официальными структурами не проверялись. Каждый пациент, оказавшись в коллективе, руководствуется собственными соображениями и представлениями о том, что этично, а что нет, сам принимает решение, как себя вести. Увы, знание того, что перед встречей с врачом придется провести в обществе чужих, а еще хуже — знакомых собратьев по несчастью, способно полностью отбить желание лечиться, особенно если заболевание носит интимный характер. Стоит, однако, переступить порог «вожделенного» кабинета, сразу начнет действовать правовой режим врачебной тайны. Но не все благополучно по ту сторону двери. Порой специалисту, ведущему прием, совершенно безразлично, открыта она или закрыта, какова слышимость, а звукоизоляция больничных помещений в ряде случаев оставляет желать лучшего даже при полностью закрытых дверях. Однажды автор стал свидетелем одновременного приема одним врачом двух никак не связанных между собой больных. Пока первый, сидя на кушетке в кабинете, ждал от медсестры выписку, доктор, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, опрашивал второго больного, которому первый буквально дышал в спину. Ни о каких гарантиях конфиденциальности в данной ситуации не могло быть и речи, врач грубо нарушил Закон. И вряд ли его «перегруженность» больными можно было счесть уважительной причиной. Пугает, что такие «приемы» могут носить систематический характер по стране в целом, ведь частный случай всегда является проявлением чего-то большего…
Кому тайна, а кому — информация к сведению
Данное утверждение применительно к тайне в ее первоначальном значении звучит парадоксально, но по российским законам передача иным лицам и органам сведений, составляющих врачебную тайну, вполне возможна. Разумеется, по общему правилу, перешедшему из одних Основ в другие, лица, которым сведения, составляющие врачебную тайну, стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, разглашению не подлежат. Новые Основы уточняют: в том числе после смерти человека. И новый, и старый закон, устанавливая режим врачебной тайны, оперирует словами «разглашение», «передача» и «предоставление». Под разглашением с учетом сложившегося его понимания следует подразумевать передачу (предоставление) сведений хотя бы одному лицу, не имеющему права на доступ к ним. Закону об информации также известно понятие «распространение информации» — действия, направленные на получение информации неопределенным кругом лиц или передачу информации неопределенному кругу лиц. Однако по отношению к врачебной тайне ни в тех ни в других Основах понятие распространения не применяется. В отличие от распространения, предоставление информации как действие направлено на получение информации определенным кругом лиц или передачу информации также определенному кругу лиц (ст. 2 Закона об информации). В Основах 1993 г. предусмотрено два варианта допустимого разглашения: 1) при наличии согласия гражданина или его законного представителя вся конфиденциальная информация передается иным гражданам и должностным лицам, круг которых и цели получения не ограничены; 2) независимо от желания гражданина или его законного представителя получить сведения вправе органы дознания, следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; родители или законные представители несовершеннолетних старше 15 лет и несовершеннолетних — больных наркоманией в возрасте старше 16 лет <2>. ——————————— <2> Авторы, работы которых изучались при подготовке статьи, полагают, что имеется в виду возраст младше 15 лет. Это соответствует и здравому смыслу, и сложившейся врачебной практике. См., например: Авходиев Г. И., Кузьмина О. В. Противоречия в правовом регулировании врачебной тайны // Правовые вопросы в здравоохранении. 2011. N 8. Однако не соответствует буквальному прочтению подпункта 4 статьи 61 и части второй статьи 24 Основ 1993 г. К счастью, ошибка была подмечена и устранена в Основах 2011 г. включением слов «несовершеннолетнему, не достигшему возраста».
Статья 13 Основ 2011 г. уточнила форму согласия гражданина или его законного представителя, согласие должно быть письменным. К перечню правоохранительных органов, уполномоченных на получение сведений, добавился орган уголовно-исполнительной системы, направляющий запрос в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно. Статья 61 Основ 1993 г. содержала перечень иных случаев, не требующих согласия, основной недостаток которого заключался в отсутствии указания на конкретного получателя сведений. Раскрывались только причины, ввиду крайней уважительности которых (возможный мотив законодателя) сведения могли предаваться огласке: 1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; 2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; 3) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий; 4) в целях проведения военно-врачебной экспертизы. Перечень несколько видоизменился и разросся. По первому пункту внесено уточнение: «Если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители». По третьему пункту теперь следует учитывать, что информируются в таких случаях без согласия пациента органы внутренних дел. Конкретизирован и четвертый пункт: «По запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба». В статье 13 Основ 2011 г. появилось еще несколько «новых», а по сути — восполняющих давние пробелы оснований предоставления конфиденциальной информации без согласия пациента: — в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания; — при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства РФ о персональных данных; — в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования; — в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Возможно, принятие Основ 2011 г. изменит ситуацию, но хотелось бы отметить, что реальный перечень тех, кому действительно можно, и тех, кому никак нельзя получить охраняемые сведения, формировался и, наверное, будет формироваться судебной практикой путем толкования Основ и иных федеральных законов. Уяснению содержания норм и устранению коллизий служили два противовеса: с одной стороны, закрепленное в том или ином федеральном законе полномочие органов власти и их должностных лиц запрашивать различные справки и сведения, а с другой — рамки, заданные 61-й статьей Основ 1993 г. Вот что наработано этой практикой.
Власть прокуратуры
В подпункте 2 части 1 статьи 22 Федерального закона от 17.01.1992 N 2202-1 (в ред. от 21.11.2011) «О прокуратуре РФ» закреплено полномочие прокурора требовать от руководителей и других должностных лиц поднадзорных органов представления необходимых документов, материалов, статистических и иных сведений. В статье 61 Основ 1993 г. прокуратура и прокуроры не упомянуты (равно как не упомянуты и в ст. 13 Основ 2011 г.), но суды исходят из того, что Федеральный закон «О прокуратуре РФ» является специальным нормативным актом в соотношении с Основами, а посему он позволяет прокурору получать информацию о состоянии здоровья граждан, подпадающую под врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя <3>. ——————————— <3> Определение Липецкого областного суда по делу N 33-…/2009 от 13.11.2009 // http:// oblsud. lpk. sudrf. ru/ modules. php? name=docum_sud&id;=715.
Возможности полиции
Следуя той же логике о соотношении общего и специального, можно констатировать, что Федеральный закон от 07.02.2011 N 3-ФЗ (в ред. от 06.12.2011) «О полиции» по сравнению с Основами (и теми и другими) позволил полиции получать сведения, составляющие врачебную тайну, не только в связи с проведением расследования, но также в связи с находящимися в производстве делами об административных правонарушениях, проверкой зарегистрированных в установленном порядке заявлений и сообщений о преступлениях, об административных правонарушениях, о происшествиях, разрешение которых отнесено к компетенции полиции (п. 4 ч. 1 ст. 13 Закона «О полиции»). Исключаются специальные категории персональных данных, порядок обработки которых регламентирован статьей 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ (в ред. от 25.07.2011) «О персональных данных». Но к таковым отнесена лишь часть врачебной тайны, а именно сведения о состоянии здоровья. Отняв эту часть из легального определения врачебной тайны, в остатке увидим информацию о факте обращения за медицинской помощью, диагноз и иные сведения, полученные при обследовании и лечении гражданина, а это немало. Проанализировав все пункты статьи 10 Закона «О персональных данных», можно сделать вывод о том, что и сведения о состоянии здоровья могут быть предоставлены полиции, если это необходимо: — для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц и получение согласия субъекта персональных данных невозможно; — в соответствии с законодательством РФ о противодействии терроризму, о транспортной безопасности, о противодействии коррупции, об оперативно-розыскной деятельности. Поскольку наибольшая часть сведений, охраняемых как врачебная тайна, особенно диагноз, не вошли в перечень специальных категорий, возможности полиции в получении доступа к этим сведениям почти не ограничены. Кроме того, узнав диагноз, фактически получают сведения о состоянии здоровья. Упомянутая норма статьи 13 Закона «О полиции» позволяет полиции запрашивать и получать от медицинских организаций сведения о гражданах, поступивших с ранениями и телесными повреждениями насильственного характера либо с ранениями и телесными повреждениями, полученными в результате дорожно-транспортных происшествий, а также о гражданах, имеющих медицинские противопоказания или ограничения к водительской деятельности. В судебной практике передача соответствующих данных органам внутренних дел признавалась незаконной по формальному основанию. П. была уволена с занимаемой должности за разглашение ею охраняемой законом врачебной тайны, а именно за передачу в органы внутренних дел хранившейся у нее медицинской карты больного, умершего в стационаре медицинского учреждения, для проверки на наличие в действиях врачей стационара признаков состава преступления. По мнению суда, П. нарушила клятву врача и разгласила доверенную ей врачебную тайну, поскольку передача медицинской документации правоохранительным органам в отсутствие с их стороны соответствующего запроса является нарушением Основ <4>. ——————————— <4> Новость от 13.12.2010 // http:// spirovsky. twr. sudrf. ru/ modules. php? name=press_dep&op;=1&did;=348.
Между тем в упомянутых статьях 61 и 13 форма запроса — письменная или устная — не уточняется. Закон «О полиции» требует, чтобы запрос был мотивирован, но форму также не называет.
Адвокатская доля
В соответствии с частью 3 статьи 6 Федерального закона от 31.05.2002 N 63-ФЗ (в ред. от 21.11.2011) «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в РФ» (далее — Закон об адвокатуре) адвокат вправе собирать сведения, необходимые для оказания юридической помощи, в том числе запрашивать справки и иные документы от различных организаций, а те в порядке, установленном законодательством, обязаны выдать адвокату запрошенные им документы или их заверенные копии. Кроме того, адвокат вправе опрашивать с их согласия лиц, предположительно владеющих информацией, относящейся к делу, по которому адвокат оказывает юридическую помощь. На вопрос «Могут ли быть предоставлены адвокату сведения, составляющие врачебную тайну (в частности, о наблюдении гражданина в психиатрическом учреждении)?» Верховный Суд в Обзоре судебной практики за III квартал 2005 года отвечал, рассуждая следующим образом. Как следует из ч. 3 ст. 61 Основ 1993 г., передача сведений, составляющих врачебную тайну, допускается только с согласия гражданина или его законного представителя. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается, в частности, по запросу органов дознания и следствия, прокурора <5> и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством (п. 3 ч. 4 ст. 61 Основ 1993 г.). Так как в действующем законодательстве адвокат не назван в числе субъектов, которым могут быть предоставлены сведения, составляющие врачебную тайну, указанная информация ему предоставлена быть не может <6>. И точка. Нормы Закона об адвокатуре высшей судебной инстанцией не комментировались. ——————————— <5> Федеральным законом от 24.07.2007 N 214-ФЗ прокурор был исключен из перечня. <6> Бюллетень Верховного Суда РФ. 2006. N 3.
История имела продолжение. Конституционный Суд РФ в Определении 2007 года рассуждал так. Закрепление в статье 61 Основ 1993 г. особого правового режима информации, содержащей врачебную тайну, и специального порядка ее предоставления (в том числе путем ее истребования органами дознания, предварительного следствия, прокурором или судом по собственной инициативе либо по ходатайству сторон) не исключает возможность получения данной информации как непосредственно самим гражданином, которого она касается, так и его представителем (защитником). Предоставление указанным лицам такой возможности обеспечивается положениями не только названной статьи Основ 1993 г., но и их статьи 31. Адвокат не лишен возможности получить составляющие врачебную тайну сведения об оказании медицинской помощи своему клиенту — при условии предъявления в орган здравоохранения надлежаще оформленных документов, подтверждающих его полномочия как защитника данного гражданина <7>. ——————————— <7> Определение Конституционного Суда РФ от 19 июня 2007 г. N 483-О-О // СПС «КонсультантПлюс».
Такой ход мыслей в большей степени отвечает ожиданиям адвокатов и их подзащитных, однако сам факт того, что создать прецедент удалось только путем обращения в Конституционный Суд, говорит о многом, и прежде всего о том, что законы российские оставляют желать лучшего. В статье 13 Основ 2011 г. об адвокатах тоже не сказано ни слова, и лишь в соответствии с п. 10 ч. 5 ст. 19 указанного нормативного акта пациент имеет право на допуск к нему адвоката для защиты своих прав. Аналогичная норма закреплена в п. 12 ст. 30 Основ 1993 г.
Вправе ли учреждение здравоохранения запросить и получить сведения, составляющие врачебную тайну, у фонда медицинского страхования? Городской и областной суды Магаданской области ответили на вопрос положительно, однако президиум облсуда засомневался. Итак, по инициативе прокуратуры, поддержанной двумя судами, на областное ОФМС была возложена обязанность предоставлять ГУЗ «Магаданский областной противотуберкулезный диспансер» адресно-справочную информацию о гражданах, состоящих на диспансерном учете в связи с заболеванием «туберкулез», независимо от их согласия. Основанием к отмене судебных постановлений, состоявшихся по делу, послужило то обстоятельство, что в нормативно-правовых актах, проанализированных при его рассмотрении, право специализированного медицинского учреждения осуществлять сбор персональных данных без согласия граждан, состоящих на диспансерном учете в связи с заболеванием «туберкулез», закреплено не было <8>. ——————————— <8> Постановление Президиума Магаданского областного суда от 25 марта 2010 года по делу N 2-2315/09, N 44г-5/2010 // Интернет-версия «ГАС Правосудие».
Данный пример, равно как и ситуация с правами адвокатов на доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну, подтверждает слабую проработку рассматриваемого института в действующем законодательстве. Налицо тенденция к «расползанию» норм по специальным законам, пробельность и неполнота формулировок. Те же недостатки наблюдаются в установлении ответственности за нарушение режима врачебной тайны.
Вопросы ответственности
УК РФ не знает состава разглашения врачебной тайны, хотя те же действия в отношении других видов тайн — тайны усыновления, коммерческой, налоговой, банковской, государственной тайны, данных предварительного расследования, сведений о мерах безопасности, применяемых в отношении судьи и участников уголовного процесса, в отношении должностного лица правоохранительного или контролирующего органа — предусмотрены отдельными статьями Особенной части Кодекса. Вряд ли можно считать универсальной для этих целей статью 137 УК «Нарушение неприкосновенности частной жизни». Безусловно, отчасти статья полезная, поскольку карает за распространение сведений, составляющих личную или семейную тайну, в том числе более строго, если деяние совершено лицом с использованием своего служебного положения. Однако на законодательном уровне место врачебной тайны в системе охраняемых тайн не определено — следует ли считать ее личной или же семейной и можно ли причислять ее к той или другой, если само здравоохранение отнесено к сфере публично-правового регулирования? Или же это тайна профессиональная, а возможно, даже тайна двух уровней — и личная, и профессиональная? КоАП РФ в главе 5 «Административные правонарушения, посягающие на права граждан» не содержит даже намека на то, что разглашение или иное незаконное нарушение режима конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну, административно наказуемо. Судя по содержанию 6-й главы, общественной нравственности это тоже не угрожает. И лишь статья 13.14 описывает информационное правонарушение «разглашение информации с ограниченным доступом», максимальное наказание за которое пять тысяч рублей штрафа (для должностных лиц).
Выводы
Вступил в силу Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Закон устранил ряд неточностей и пробелов в механизме правового регулирования режима врачебной тайны. Вместе с тем, как и его предшественник, вновь умолчал о правомочиях целого ряда субъектов, профессиональная деятельность которых немыслима без обработки сведений, составляющих врачебную тайну, — прокурорах, адвокатах, специализированных медицинских учреждениях (диспансерах и т. п.). По-прежнему не урегулирована возможность получения охраняемых сведений близкими родственниками умершего, не являющимися его законными представителями. Напротив, появилось уточнение о защите этой информации и после смерти пациента. Следовательно, юридический уровень регулирования врачебной тайны все еще оставляет желать лучшего. Кроме того, много важных аспектов сегодня оценивается не с точки зрения права, а с позиций другого регулятора — общей культуры поведения, которая, как известно, подвержена колебаниям. Вряд ли новый Закон сможет поставить все на свои места, ведь и на простые шторки к больничным кроватям нужны немалые бюджетные деньги.
