Бажанов Николай Олегович, доктор медицинских наук, профессор кафедры юриспруденции Ярославского филиала образовательного учреждения профсоюзов «Академия труда и социальных отношений».
Иваненко Наталья Сергеевна, заместитель директора по медицинской части Туношенского пансионата для ветеранов войны и труда, Ярославская область.
Информированное добровольное согласие (ИДС) обязательно предваряет любое медицинское вмешательство. В статье рассмотрены правовые и медицинские аспекты и приведен алгоритм действий при оформлении ИДС в зависимости от возраста пациента.
Legal aspects of informed voluntary consent N. O. Bazhanov, N. S. Ivanenko
Voluntary informed consent (VIC) is bound to be given before any medical intervention. The paper considers its medical and legal aspects and gives an algorithm of actions in drawing up VIC depending on patient age.
Медицинское право стало реальностью медицинской практики. Права пациента являются одним из краеугольных камней медицинского права. Они определены Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <1>. Право на информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство является важнейшим из прав пациента. Проведенный нами опрос показал, что более половины практикующих врачей недостаточно четко ориентируются в вопросах оформления указанного документа. ——————————— <1> Российская газета. 23.11.2011. N 5639.
ИДС — это добровольное принятие пациентом или его законным представителем (родитель, усыновитель, опекун) предложенного врачом, непосредственно осуществляющим данное вмешательство, варианта обследования и лечения, основанного на получении в доступной форме исчерпывающей информации о предстоящем вмешательстве, возможных осложнениях, а также об альтернативных мероприятиях и условиях их предоставления. В настоящее время информированное добровольное согласие является необходимым предварительным условием проведения любого медицинского вмешательства. По нашему мнению, ИДС — один из основных механизмов защиты прав не только пациента, но и врача, оно значительно повышает степень профессиональной ответственности врача перед конкретным пациентом. Нормативная правовая база ИДС представлена ст. ст. 20, 47 и 54 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Основы), ст. ст. 21, 26, 28, 29, 31 — 33, 35, 36, 41 Гражданского кодекса Российской Федерации <2>. ——————————— <2> Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. 1994. N 32. Ст. 3301.
Основные принципы ИДС: — согласие является необходимым и обязательным условием любого медицинского вмешательства — от простой манипуляции до сложной хирургической операции; — согласие должно быть предварительным и полученным до начала медицинского вмешательства; — согласие должно быть получено добровольно, любая форма принуждения недопустима. Согласие может быть отозвано в любой момент и без объяснения причин; — согласие должно быть информированным. Обмен информацией должен быть двусторонним. Информация, предоставляемая пациенту или его законному представителю, должна носить исчерпывающий характер. Вынуждены признать, что большинство пациентов остаются недостаточно информированными, а подписание бланков согласия носит сугубо формальный характер. Мы считаем, что согласие должно быть получено на каждое медицинское вмешательство, включая повторные процедуры. Несоблюдение хотя бы одного из основных принципов ИДС может свидетельствовать о нарушении права пациента на жизнь и здоровье, на неприкосновенность личности, а следовательно, создает предпосылки для судебной защиты его прав. Следует иметь в виду, что ИДС не является основанием для освобождения медицинского работника от юридической ответственности в случае причинения вреда жизни или здоровью пациента. Бытует мнение, что ИДС — не что иное, как carte blanche медицинских работников, их надежное прикрытие от всевозможных неблагоприятных исходов медицинских вмешательств, в случае наступления которых они освобождаются от юридической ответственности. Это вовсе не так. Примерно в половине так называемых врачебных дел, когда расследуются случаи неблагоприятных исходов медицинских вмешательств, имеются погрешности в процедуре оформления ИДС. Суть права на ИДС заключается в том, что любое медицинское вмешательство возможно только после получения от пациента или его законного представителя согласия на это вмешательство, в противном случае любое действие врача можно расценивать как насилие над личностью и причинение телесных повреждений. Однако возложение ответственности на доктора возможно лишь при отсутствии полученного надлежащим образом ИДС пациента. При работе с пациентом либо его законным представителем по подготовке и оформлению согласия необходимо учитывать его личностные особенности, уровень образования, жизненный опыт, способность адекватно воспринимать и оценивать информацию, принимать разумные и ответственные решения. При оформлении согласия на медицинское вмешательство пациенту или его законному представителю следует предложить внимательно прочитать текст документа, при этом доктор обязан ответить на все возникающие вопросы. Затем пациент должен собственноручно поставить подпись, указать время и дату. Далее бланк согласия визирует врач, непосредственно осуществляющий данное вмешательство. В случае если пациент является недееспособным и его состояние не позволяет выразить законную волю, бланк подписывает опекун или законный представитель (ст. 20 Основ). Оформленный и завизированный бланк ИДС вклеивают в первичные медицинские документы (амбулаторную карту, карту стационарного больного и др.). При плановой медицинской помощи ИДС оформляется до вмешательства, при экстренной — ограничиваются сообщением руководству ЛПУ и законному представителю после оказания медицинской помощи, а согласие при необходимости оформляется на последующие процедуры. Хотя такой подход формально и находится в противоречии с одним из основных принципов ИДС, он продиктован особенностями экстренной клинической ситуации, требующей безотлагательного оказания медицинской помощи. Если состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении решает консилиум или лечащий (дежурный) врач. Однако после выполнения вмешательства доктор обязан проинформировать об этом руководство ЛПУ, пациента либо его законного представителя (ст. 20 Основ). В соответствии со ст. 20 Основ медицинское вмешательство без согласия пациента или его законного представителя допускается в отношении пациентов с заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (особо опасные инфекции, тяжелые психические расстройства). Рассматривая оформление ИДС в педиатрии, всегда следует исходить из того, что ребенок — личность, со своими неотъемлемыми правами на медицинскую помощь. Ключевыми при оформлении ИДС в детской практике являются два вопроса: 1) о возрасте, с которого несовершеннолетний пациент получает право самостоятельно, т. е. лично, подписывать бланк согласия; 2) о возрастных изменениях степени дееспособности. Малолетние с момента рождения до 6 лет полностью недееспособны (ст. 28 ГК РФ), в таких случаях ИДС дают их законные представители. Несовершеннолетние в возрасте от 6 до 18 лет обладают дееспособностью в неполном объеме (ст. ст. 26, 28 ГК РФ). Справедливости ради следует отметить, что пределы дееспособности у несовершеннолетних с 14-летнего возраста изменяются, хотя в целом она остается неполной. Несмотря на это, в ст. 54 Основ указано, что «несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство», т. е. законодательно этот вопрос решен однозначно. Безусловно, несовершеннолетний пациент при оформлении ИДС имеет право воспользоваться помощью родителя или иного законного представителя. Однако подписывать бланк согласия он должен самостоятельно, ибо это сугубо личное право пациента, определенное законодательным образом. Вместе с тем мы убеждены, что вопрос о праве на подписание ИДС следует рассматривать через призму дееспособности пациента. Обязательным условием дееспособности является такое психическое состояние субъекта, при котором он может осуществлять свои гражданские права и обязанности самостоятельно и в полном объеме, способен понимать значение своих действий, управлять ими и предвидеть их последствия. В соответствии со ст. 21 ГК РФ дееспособность в полном объеме возникает с наступлением совершеннолетия. По нашему мнению, возрастом, дающим право на самостоятельное подписание ИДС, следует определить 18 лет, и не иначе. Это устранит явное несоответствие между ст. 54 Основ и ст. 21 Гражданского кодекса. Павел Астахов, Уполномоченный при Президенте России по правам ребенка, считает, что «сегодня наши подростки достигают психофизиологической зрелости к 18 — 20 годам. То есть только в этом возрасте мозг позволяет им осознавать характер совершаемых поступков. И, соответственно, предвидеть возможные последствия и меру собственной ответственности за них» <3>. ——————————— <3> Российская газета. N 50. 07.03.2012.
Достаточно противоречивой представляется ситуация, когда законные представители несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет категорически отказываются от медицинского вмешательства, а лечебное учреждение настаивает на нем. В этом случае вопрос решается в судебном порядке, причем судебное решение должно приниматься в максимально короткие сроки. Не менее актуальна проблема ИДС для лиц пожилого возраста (старше 65 лет). Как правило, они страдают одновременно несколькими заболеваниями, включая атеросклероз сосудов головного мозга и энцефалопатию. Эти заболевания пагубно отражаются на функциональных возможностях центральной нервной системы (снижаются объем и качество мыслительных процессов и памяти, уровень привычных навыков, резко сужается круг интересов). Свой «вклад» в развитие возрастного интеллектуального оскудения вносят черепно-мозговые травмы, бытовые интоксикации (курение, алкоголизм), профессиональные и иные вредности. Исключения из этого правила, увы, редки. Кроме того, ситуация усугубляется бесконтрольным применением большого количества лекарств, включая психотропные препараты, используемые обычно в качестве снотворных средств. Складывается парадоксальная ситуация: с одной стороны, большинство пациентов пожилого возраста формально сохраняют право на подписание бланка ИДС, с другой — среди них немало людей, которые в силу указанных психофизиологических и патологических причин далеко не всегда способны воспринимать и адекватно оценивать непривычную и довольно сложную медицинскую информацию, даже если доктор грамотно, убедительно и не торопясь (т. е. надлежащим образом) исполнил свои профессиональные обязанности. Дееспособность — важный элемент правового статуса граждан; одна из основных категорий в гражданском праве. Решение о признании гражданина недееспособным принимает только суд на основании заключения судебно-психиатрической экспертизы. Решение суда о признании гражданина недееспособным становится основанием для назначения опекуна, который считается законным представителем недееспособного гражданина и действует от его имени и в его интересах (ст. 29 ГК РФ), в том числе и при оформлении ИДС. При отсутствии опекуна решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум или лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководства ЛПУ. При отказе опекуна от оказания медицинской помощи недееспособному лицу ЛПУ вправе обратиться в суд. Для оформления ИДС у дееспособных людей пожилого возраста нередко привлекают доверенных лиц (ст. ст. 182, 185 ГК РФ) либо попечителей (помощников), исполняющих свои обязанности в форме патронажа (ст. 41 ГК РФ). Однако право на оформление ИДС — сугубо личное право пациента, и уступать его доверенному лицу или помощнику пожилой больной не имеет права. Таким образом, дееспособные совершеннолетние пациенты оформляют ИДС самостоятельно. У несовершеннолетних в возрасте от 6 до 15 лет согласие на медицинское вмешательство дают их законные представители, несовершеннолетние от 15 до 18 лет оформляют ИДС самостоятельно. При полной недееспособности у малолетних от момента рождения до 6 лет согласие дают законные представители, у лиц, признанных недееспособными в законном порядке, — опекуны (см. схему).
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
v v v
недееспособные дееспособные не полностью дее — пациенты пациенты способные граждане
v
совершеннолетние
v
самостоятельно
v v v v
малолетние признанные в несовершеннолетние несовершеннолетние от 0 до 6 лет законном порядке от 6 до 15 лет от 15 до 18 лет
v v v v
законные опекуны законные самостоятельно представители представители
В заключение следует отметить, что оформленное надлежащим образом информированное добровольное согласие не только повышает качество медицинской помощи, но и способно стать одним из надежных страхующих механизмов в профессиональной деятельности врача.
Список литературы
1. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. 1994. N 32. Ст. 3301. 2. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Российская газета. 23.11.2011. N 5639.
