(Васильева Е. Е.) («Журнал российского права», 2004, N 9)
ИНСТИТУТ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО В РОССИЙСКОМ И АМЕРИКАНСКОМ ПРАВЕ
Е. Е. ВАСИЛЬЕВА
Васильева Елена Евгеньевна — ведущий специалист Главного управления здравоохранения Омской области.
Сегодня можно признать аксиомой приоритетность и исключительную важность прав пациента, занимающих центральное место среди прав и свобод человека и гражданина и представляющих собой неотъемлемую составляющую успешного развития гражданского общества. Актуальность и значимость данных прав особенно четко осознает любой из нас, когда ему приходится выступать в роли пациента. Когда речь идет о здоровье — главном человеческом благе, мы хотим быть уверены, что наши права и законные интересы должным образом охраняются законом. Одним из главнейших прав пациента в современном мире является право на информированное согласие на медицинское вмешательство, в основе которого — признание личной и физической неприкосновенности человека, автономии человеческой личности. Суть указанного права заключается в том, что любое медицинское вмешательство в человеческий организм возможно только после получения от пациента согласия на это вмешательство, в противном случае действия медицинского работника следует расценивать как насилие над личностью и причинение телесных повреждений. Однако, поскольку пациент не является специалистом в области медицины, для принятия взвешенного решения и дачи согласия на медицинское вмешательство ему необходима информация о сути вмешательства, его причинах, последствиях, рисках, возможных альтернативных методах лечения. Предоставить пациенту такую информацию может только профессионал — исполнитель медицинской услуги, на которого закон и возлагает обязанность информировать пациента. Необходимо подчеркнуть, что согласие пациента на медицинское вмешательство означает лишь реализацию его права обладать информацией для принятия решения о вмешательстве, и вовсе не означает освобождение исполнителя медицинской услуги от ответственности за ненадлежащее ее оказание. Другими словами, если пациент согласился на вмешательство, это еще не означает, что лечебное учреждение с этого момента не несет ответственности за последствия лечения; в данном случае подлежат применению общие правила об ответственности за ненадлежащее лечение. Следует заметить, что право пациента на участие в принятии решения о медицинском вмешательстве существует сравнительно недавно — история его развития составляет около ста лет. Как утверждает Джей Катц в популярной в США книге «Безмолвный мир доктора и пациента», раскрытие информации и получение согласия пациента — это обязанности, чуждые медицинской теории и практике <*>. ——————————— <*> См.: Katz J. The Silent World of Doctor and Patient. 1984. P. 1.
Исторически сложилось так, что раскрытие врачом информации, как правило, было связано с необходимостью склонить пациента к тому, чего хочет доктор <*>. В Древней Греции участие пациентов в принятии медицинского решения не приветствовалось. Средневековые источники содержат упоминания о беседах между врачами и пациентами, которые по большей части проводились для поддержания спокойствия и веры последних, но в то же время вполне допускалось манипулирование пациентом и введение его в заблуждение. Во времена эпохи Просвещения появилось мнение, что у пациента есть право выслушать врача, но эта уловка опять же была необходима, чтобы облегчить управление пациентом. В XIX веке в медицинских кругах активно дискутировался вопрос о том, следует ли раскрывать пациенту неблагоприятный прогноз развития заболевания. Однако и до сих пор специалисты не пришли к однозначному мнению по данной проблеме. ——————————— <*> См. по этому вопросу: Health Law. Cases, materials and problems. Forth Edition. American casebook series. St. Paul., Minn., 2001. P. 346 — 347.
Фактически правовая доктрина об информированном согласии начала формироваться в разных странах в начале прошлого века после принятия судебных решений, признававших право пациента на непосредственное участие в принятии медицинских решений. С этого времени право пациента на согласие на медицинское вмешательство стало не только этической, но и юридической категорией. В США началом развития данной теории послужило дело Schloendorff v. Society of New York Hospital 1914 г., в котором правило, лежащее в ее основе, было сформулировано следующим образом: «Каждый взрослый дееспособный человек имеет право самостоятельно определять, что будет сделано с его телом…» <*>. Данное дело послужило отправной точкой для развития «теории насилия» (battery theory), согласно которой медицинское вмешательство без согласия пациента рассматривалось как насилие и причинение телесных повреждений и для возложения ответственности на доктора необходимо было доказать лишь отсутствие согласия пациента. ——————————— <*> Ibid. P. 346.
В 60 — 70-е годы в США на смену этой теории пришла «теория небрежности» (negligence theory), согласно которой ответственность возлагалась на врача и в том случае, если согласие пациента было получено, но последнему не была предоставлена надлежащая информация для принятия взвешенного решения. По мнению суда, непредоставление необходимой информации аннулировало само согласие и оно не считалось полученным. Таким образом, акцент сместился уже на информационную часть согласия, и право пациента на согласие на медицинское вмешательство было преобразовано в право на информированное согласие. Интересным примером является применение судом штата Нью-Джерси в 1983 году обеих указанных теорий в деле Perna v. Pirozzi. Фактические обстоятельства были таковы: информированное согласие пациента на проведение хирургической операции было получено одним врачом, а сама операция была выполнена другим, что послужило поводом для предъявления исков: к первому врачу — на основании теории небрежности (ввиду неполного раскрытия информации о предстоящем вмешательстве — он скрыл от пациента информацию о том, что операцию будет проводить другой специалист), ко второму врачу, фактически осуществлявшему вмешательство, — на основании теории насилия, поскольку он осуществлял вмешательство без согласия пациента <*>. ——————————— <*> См.: Perna v. Pirozzi, 92 N. J. 446, 457 A.2 d 431 (N. J. 1983).
В России история развития института согласия пациента на медицинское вмешательство складывалась следующим образом. Врачебный Устав, изданный в 1875 году и действовавший до революции, не предусматривал норм о согласии пациента <*>. Декрет ВЦИК и СНК РСФСР «О профессиональной работе и правах медицинских работников», принятый 1 декабря 1924 г. и являвшийся основным законодательным актом в области здравоохранения вплоть до 1 июля 1970 г., содержал норму, согласно которой хирургические операции производились с согласия больных, а в отношении лиц моложе шестнадцати лет или душевнобольных — с согласия их родителей или опекуна (ст. 20) <**>. ——————————— <*> См.: Полный Свод Законов Российской Империи. Книга II. Т. IX — XVI. СПб., 1911. <**> См.: Хронологическое собрание законов, указов Президиума Верховного Совета и постановлений Правительства РСФСР. Т. I. 1917 — 1928 гг. М., 1959. С. 92 — 100.
Первого июля 1970 г. вступили в силу Основы законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении, предусматривавшие согласие больного, а в отношении больных, не достигших шестнадцатилетнего возраста, и психически больных — согласие их родителей, опекунов или попечителей при проведении хирургических операций, сложных методов диагностики, а также при применении новых, научно обоснованных, но еще не допущенных к всеобщему применению методов диагностики, профилактики, лечения и лекарственных средств (ст. 34, 35) <*>. ——————————— <*> См.: Ведомости ВС СССР. 1969. N 52 (1502). Ст. 466.
Таким образом, советское законодательство предусматривало право пациента на согласие при проведении отдельных поименованных в законе видов медицинского вмешательства, однако какие-либо указания о предоставлении пациенту необходимой информации отсутствовали. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, принятые 22 июля 1993 г. (далее — Основы законодательства), впервые содержат правило о том, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина (п. 7 ч. 1 ст. 30, ст. 32) <*>. С этого момента доктрина информированного согласия нашла свое воплощение в российском законодательстве. ——————————— <*> См.: Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318.
Поскольку данная доктрина не имеет глубоких корней в отечественной медицине, долгое время исповедовавшей патерналистский подход к пациенту, нормы, введенные законодателем, представляли собой заимствование зарубежного опыта в данной сфере. Думается, что по прошествии десяти лет существования этих норм, учитывая сложившийся правоприменительный опыт, необходима их корректировка в целях совершенствования правового регулирования оказания медицинской помощи. В действующем законодательстве России закреплено право пациента на информированное согласие, однако в законе отсутствует критерий адекватности или полноты предоставляемой информации, позволяющий судить о том, что обязанность исполнителя медицинской услуги, корреспондирующая праву пациента на получение информации, выполнена надлежащим образом. Поскольку российское законодательство предусматривает требование об информированном согласии, то, для достижения конечной цели, оно должно быть дополнено правилом, позволяющим разграничить надлежащее и ненадлежащее предоставление информации пациенту. Отсутствие юридических критериев надлежащего предоставления информации существенно ограничивает возможности реализации права пациента на практике и защиты в случае его нарушения. Как было указано выше, норма, согласно которой необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, содержится в ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан «Согласие на медицинское вмешательство». В то же время в ч. 1 ст. 31 этого нормативного акта — «Право граждан на информацию о состоянии здоровья» — зафиксировано, что каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Ввиду того, что, во-первых, ст. 32 не содержит прямых ссылок на норму ст. 31 Основ законодательства и, во-вторых, право граждан на информацию о состоянии своего здоровья и право на информированное добровольное согласие фигурируют в Основах законодательства как два различных, самостоятельных права, имеются основания для двоякого толкования: либо данные права никак не связаны друг с другом, и по этой причине нельзя использовать правила ст. 31 при определении содержания предоставляемой гражданину информации для получения его согласия на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 32 Основ законодательства (речь идет об информации, которая подлежит предоставлению пациенту, — состояние здоровья, наличие заболевания, диагноз, прогноз и т. д.), либо данные нормы взаимно дополняют друг друга и, соответственно, для получения согласия пациента ему должна быть предоставлена информация по направлениям, обозначенным в ст. 31 Основ. Представляется, что для устранения двоякого толкования закона необходимо ввести в ст. 32 Основ законодательства указание на то, что содержание информации, подлежащей предоставлению пациенту, определяется в соответствии с ч. 1 ст. 31. Однако данного изменения недостаточно для решения по существу вопроса о юридическом критерии надлежащего предоставления информации, поскольку в ст. 31 говорится лишь о вопросах, по которым информация должна быть предоставлена пациенту, но не содержится правило об объеме, в котором она должна быть предоставлена. В США существует два основных подхода к определению критерия надлежащего предоставления информации <*>. По приверженности к тому или иному критерию американские штаты делятся практически поровну. Причем с незначительным перевесом лидирует «теория профессионального стандарта», которая в качестве критерия надлежащего раскрытия информации рассматривает поведение разумного врача при схожих обстоятельствах или существующий на данной территории медицинский обычай. ——————————— <*> См. по этому вопросу: Health Law. Cases, materials and problems. Forth Edition. American casebook series. P. 348 — 356.
В пользу «теории профессионального стандарта» высказываются следующие аргументы: во-первых, она способствует нормальному развитию медицинской практики, поскольку основной обязанностью доктора является действие в интересах пациента, и доктор не должен беспокоиться о том, что позже жюри присяжных, состоящее из дилетантов, сочтет его поведение ненадлежащим; во-вторых, ориентированный на пациента подход будет вынуждать докторов тратить ненужное время на обсуждение с пациентом каждого возможного риска; и наконец, в-третьих, только профессионал может точно оценить, каковы риски для данного конкретного пациента. В штатах, придерживающихся данной теории, в качестве ключевого доказательства, на котором суд основывает свое решение по такого рода делам, выступает экспертное заключение, призванное установить, какого рода информацию предоставил бы разумный специалист при схожих обстоятельствах и действовал ли ответчик в соответствии с этим стандартом. Экспертного заключения по такого рода делам достаточно, поскольку объем информации, подлежащей раскрытию, расценивается исключительно как медицинский вопрос. Однако в последнее время все большее распространение получает «теория разумного пациента», согласно которой врач должен предоставить такую информацию, которую разумный пациент признал бы существенной для принятия решения о медицинском вмешательстве <*>. ——————————— <*> Данная теория иногда фигурирует в ряде источников как «кентерберийское правило», поскольку наиболее четко она была сформулирована в деле Canterbury v. Spence, United States Court of Appeals, District of Columbia Circuit, 1972. 464 F.2 d 772.
Целью ориентированного на пациента подхода является облегчение пациенту бремени доказывания, поскольку лицо, решающее вопрос факта (жюри присяжных или суд), может решить, что врач не раскрыл информацию надлежащим образом, несмотря на неопровержимое медицинское экспертное заключение, доказывающее обратное. Таким образом, вопрос о том, раскрыл ли врач риски, которые разумный пациент признал бы существенными, отдается на разрешение лицу, решающему вопрос факта. Профессиональная медицинская экспертиза в данном случае играет не решающую роль, а лишь призвана прояснить для жюри и суда медицинские вопросы назначенного лечения и раскрыть степень вероятности наступления рисков (риски, сопряженные с назначенным лечением, альтернативные методы лечения и сопутствующие им риски и возможные последствия оставления пациента без лечения) <*>. ——————————— <*> Cross v. Trapp, 170 W. Va. 459, 294 S. E.2d 446, 455 (1982).
В пользу теории, ориентированной на пациента, высказываются следующие аргументы: при применении «теории профессионального стандарта» существует опасность, что лицо, выступающее в суде в качестве эксперта, может выдать за существующий стандарт свою личную точку зрения, которая стандартом вовсе не является; безусловно, доктор не может знать с предельной точностью, какую информацию сочтет исчерпывающей конкретный пациент, но, основываясь на своих знаниях и опыте, доктор может предсказать реакцию среднего разумного пациента; в конечном итоге при раскрытии того или иного риска доктор ориентируется именно на значимость данного риска для пациента <*>. ——————————— <*> Canterbury v. Spence, United States Court of Appeals, District of Columbia Circuit, 1972. 464 F.2 d 772.
Какой подход к решению данного вопроса выберет российский законодатель — определит будущее. Более верным все-таки представляется подход, ориентированный на пациента. Поскольку конечной целью правила об информированном согласии является защита прав и законных интересов пациента в ситуации, когда он наиболее уязвим, так как не обладает информацией, которой обладает врач, и в то же время вынужден вверять ему свою судьбу, информация должна быть раскрыта в объеме, позволяющем разумному пациенту принять осознанное решение. В заключение следует сказать, что правовая доктрина информированного согласия отражает культурные ценности, уровень экономического развития и целый ряд прочих факторов, характерных для определенного общества, и поэтому может существенно варьироваться в разных странах и в разное время <*>. Так, в США наибольшее значение придается информированному согласию пациента. Отчасти это вызвано тем, что там господствует точка зрения, согласно которой, оплачивая медицинские услуги, пациент осуществляет экономический выбор, и, соответственно, ему необходима исчерпывающая информация. Таким образом, доктрина информированного согласия в США в целом отражает и поддерживает рыночные механизмы, действующие в том числе и в сфере здравоохранения, способствует созданию возможностей более широкого выбора для пациента. ——————————— <*> См. по этому вопросу: Readings in Comparative Health Law and Bioethics. Carolina Academic Press. Durham, North Carolina, 2001. P. 46 — 47.
В Японии большинство госпиталей и клиник также находится в частной собственности, однако право поддерживает позицию, согласно которой от пациентов скрывается диагноз серьезного заболевания. Эксперты как в Японии, так и в США сходятся в том, что первопричиной является подчинение личности нуждам и идеалам коллектива. Как следствие, общепринятым является мнение о том, что пациенту необходимо выполнять инструкции доктора, который имеет лучшее представление о заболевании и его значении. Доктрина добровольного информированного согласия в России только начинает складываться, и нет сомнения в том, что она должна отражать существующие социальные и медицинские традиции и приоритеты, сложившиеся в нашем обществе. При этом любой зарубежный опыт должен быть адаптирован к существующим в России условиям, иначе его заимствование лишено смысла. По этой причине необходимо привлечение внимания общественности — пациентов, медиков, юристов — к данному вопросу для осознания и уяснения того, в какой доктрине информированного согласия нуждается современное российское общество.
