Трубецков А. Д., доктор медицинских наук, профессор. Академия права, г. Саратов.
В основе современного законодательства в области медицинского права, в том числе и в Российской Федерации лежат принципы биологической этики. Эти принципы были сформулированы Лиссабонской декларацией о правах пациента, которая была принята 34-й Всемирной Медицинской Ассамблеей в Португалии в сентябре/октябре 1981 года. Согласно этой Декларации пациент, в частности, имеет право, получив адекватную информацию, согласиться на лечение или отказаться от него, а также имеет право рассчитывать на то, что врач будет относиться ко всей медицинской и личной информации, доверенной ему, как к конфиденциальной. Указывается, что, «если в какой-либо стране положения законодательства или действия правительства препятствуют реализации нижеперечисленных прав, врачи должны стремиться всеми доступными способами восстановить их и обеспечить их соблюдение».
Основываясь на резолюции, принятой 27-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (Мюнхен, ФРГ, октябрь 1973 года) и дополненной на 35-й Всемирной Медицинской Ассамблее (Венеция, Италия, октябрь 1983), были сформулированы 12 принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения.
Среди принципов есть указание на то, что «все, кто принимает участие в лечебном процессе или контролирует его, должны осознавать, уважать и охранять конфиденциальность взаимоотношений врача и пациента». В Международном кодексе медицинской этики (принят 3-й Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации, дополнен 22-й Всемирной Медицинской Ассамблеей и 35-й Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983) есть крайне важное и интересные положения, касающиеся информирования пациентов: врач должен быть крайне осторожен, давая информацию об открытиях, новых технологиях и методах лечения через непрофессиональные каналы, а также должен утверждать лишь то, что проверено им лично. В первом из данных пунктов выделяется осторожное и неоднозначное отношение к информации и информированности, во втором этот подход становится еще более «узким», так как возможность проверить все методы лечения и диагностики да еще с достаточной степенью достоверности представляется весьма желаемой, но утопией.
Вопрос информированного согласия является краеугольным камнем современной биологической этики, значительно изменившим традиционные подходы в медицинской практике, остававшиеся незыблемыми со времен Гиппократа.
Понятие информированного согласия закреплено, в частности, в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изменениями от 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г.), где содержится отдельная статья 19 о праве граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье. В ней указывается, что граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благополучии района проживания, рациональных нормах питания, о продукции, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам и правилам, о других факторах. Более того, документ предусматривает в разделе прав граждан при оказании медико-социальной помощи (гл. IV) статью 30, касающуюся прав пациента, где выделяется право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ (п. 7) и получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья (п. 9).
Статья 31, устанавливающая собственно право граждан на информацию о состоянии здоровья, подчеркивает, что каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске (Sic! — А. Т.), возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Право на информацию не обязывает пациента получать ее против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
Кроме того, право на информацию о различных факторах, которые могут неблагоприятно воздействовать на состояние здоровья человека, имеются во многих законодательных актах из области трудового и экологического права. В них достаточно часто встречается отмеченный выше пункт, предписывающий сообщать информацию о риске для состояния здоровья. Так, например, Федеральный информационный фонд данных социально-гигиенического мониторинга формируется на основании Постановления Правительства РФ от 1 июня 2000 г. N 426 «Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге». Кроме собственно ведения мониторинга фондом решается задача выявления причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека на основе системного анализа и оценки риска для здоровья населения.
В Федеральном законе об охране окружающей среды от 10 января 2002 года N 7-ФЗ (принят Государственной Думой 20 декабря 2001 года, одобрен Советом Федерации 26 декабря 2001 года) среди основных принципов охраны окружающей среды (статья 3) отдельно оговаривается соблюдение права каждого на получение достоверной информации о состоянии окружающей среды.
В более частных нормативных актах осуществляется конкретизация процесса получения информации в отношении отдельных факторов. Например, порядок посещения объектов использования атомной энергии устанавливается Правительством Российской Федерации (Положение о посещении гражданами Российской Федерации объектов использования атомной энергии утверждено Постановлением Правительства РФ от 18 декабря 1996 г. N 1516). Именно это право на информацию лежит в основе возможностей организаций и граждан в последующем участвовать в формировании политики в области использования атомной энергии (статья 14).
Эксплуатирующая организация обязана информировать население о радиационной обстановке в санитарно-защитной зоне и зоне наблюдения, также и при возникновении аварии на ядерной установке, на радиационном источнике или в пункте хранения (статьи 35, 36). Администрация эксплуатирующей организации обязана предупреждать работников, принимающих участие в этих работах, о возможном риске облучения выше установленных дозовых пределов и получить на это их согласие, а также разрешение соответствующих органов здравоохранения Российской Федерации.
Внешние неблагоприятные воздействия на организм весьма часто связаны с профессиональной деятельностью граждан. Поэтому понятно, что пункты информирования об условиях труда содержит Федеральный закон от 17 июля 1999 г. N 181-ФЗ «Об основах охраны труда в Российской Федерации» (принят Государственной Думой 23 июня 1999 года, одобрен Советом Федерации 2 июля 1999 года). Так, в статье 4 среди основных направлений государственной политики в области охраны труда (государственное управление охраной труда) выделяется обеспечение функционирования единой информационной системы охраны труда.
Среди прав и гарантий права работников на труд в условиях, соответствующих требованиям охраны труда (глава II), имеется право работника на труд в условиях, соответствующих требованиям охраны труда (статья 8), причем каждый работник имеет право на получение достоверной информации от работодателя, соответствующих государственных органов и общественных организаций об условиях и охране труда на рабочем месте, о существующем риске повреждения здоровья, а также о мерах по защите от воздействия вредных или опасных производственных факторов. Эта информация может стать основанием для отказа от выполнения работ в случае возникновения опасности для жизни и здоровья вследствие нарушения требований охраны труда, за исключением случаев, предусмотренных федеральными законами, до устранения такой опасности.
В соответствии со статьей 14 работодатель обязан среди мероприятий по обеспечению безопасных условий и охраны труда на производстве осуществлять информирование работников об условиях и охране труда на рабочих местах, о существующем риске повреждения здоровья и полагающихся им компенсациях и средствах индивидуальной защиты. Наиболее дискуссионным моментом является пункт существующего риска для здоровья, так как трудно представить себе структуру в производстве при отсутствии службы цеховой медицины, способной владеть данной информацией в полном объеме.
Возможность развития экстраординарной ситуации и промышленной экологической катастрофы предусматривается и в Федеральном законе от 21 июля 1997 г. N 116-ФЗ «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» (принят Государственной Думой 20 июня 1997 года), где указывается, что организация, эксплуатирующая опасный производственный объект, обязана своевременно информировать в установленном порядке федеральный орган исполнительной власти, специально уполномоченный в области промышленной безопасности, его территориальные органы, а также иные органы государственной власти, органы местного самоуправления и население об аварии на опасном производственном объекте (статья 9 пункт 1).
Оценка риска аварии и возможных угроз должны содержаться в декларации промышленной безопасности, содержание и порядок оформления которой определяются федеральным органом исполнительной власти, специально уполномоченным в области промышленной безопасности (статья 14).
Данная информация о рисках ложится в основу страхования ответственности за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц и окружающей природной среде в случае аварии на опасном производственном объекте (статья 15 и письмо Минфина РФ и Госгортехнадзора РФ от 23 апреля 1998 г. N 03-35/288).
Понятие риска наиболее подробно разработано в санитарно-гигиенических нормативных актах и связывается с вероятностью наступления того или иного события (развитие заболевания). Информация, предоставленная в таком виде, является наиболее конкретной и доступной для непрофессионала. Ее трудно неоднозначно интерпретировать, и именно она должна лечь в основу информированного решения: о возможности использования предлагаемого метода лечения, участия в научном медицинском эксперименте, начале или отказе от работы во вредных или экстремальных условиях, проживании в экологически опасном районе и пр.
Одновременно получение подобной информации, которая бы удовлетворяла требованиям современной клинической эпидемиологии, могла бы быть верифицирована как научное знание, связано со значительными сложностями для врачей-исследователей. После получения требуемой достоверной информации проблемой является разработка механизмов предоставления ее гражданам, а также постоянное обновление.
Таким образом, изначально являясь основой современной биологической этики, представление об автономии человеческой личности и информированном согласии и, в частности, понятие информации о рисках являются существенным моментом медицинского, а также трудового и экологического права, в разделах, связанных с состоянием здоровья граждан. Данные вопросы требуют дальнейшей разработки, поиска реальных механизмов реализации права граждан на информацию.
