НАУЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОБЛЕМ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
НЕНАДЛЕЖАЩЕЙ ПОМОЩИ БОЛЬНОМУ
В. Н. ФЛОРЯ
Флоря Василий Николаевич, доктор права, профессор Академии МВД Республики Молдова.
В статье анализируются научные работы, в которых рассматриваются проблемы оптимизации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по так называемым врачебным делам.
Ключевые слова: ненадлежащее врачевание, комиссионные СМЭ, качество медицинской помощи.
Scientific study of the problems of judicial-medicine expertise of undue assistance to patient
V. N. Florya
The article analyses scientific works which consider the problems of optimization of commission judicial-medicine expertise including medical cases.
Key words: undue treatment, commission of judicial-medical expertise, quality of medical assistance.
На состоявшихся в 2003 — 2009 гг. четырех Всероссийских съездах (Национальных конгрессах) по медицинскому праву в г. Москве большое внимание уделялось, в частности, проблемам судебно-медицинской экспертизы как важного средства контроля качества медицинской помощи и базового источника доказательства по делам о врачебных преступлениях.
Так, в Научных трудах IV съезда, состоявшегося 10 — 11 декабря 2009 г., содержится свыше 30 научных исследований различных авторов (они представляют многие регионы России) по данной проблеме. В этих публикациях получили дальнейшее развитие и конкретизацию теоретические и практические аспекты судебно-медицинской экспертизы, в том числе по «врачебным» делам, разработанные в фундаментальных научных трудах члена-корреспондента РАМН профессора Ю. Д. Сергеева, а также в исследованиях его учеников С. В. Ерофеева, Л. В. Канунниковой, Ю. В. Бисюка, И. М. Лузановой и других российских ученых — специалистов в области судебной медицины и медицинского права.
Так, в материалах IV съезда внимание привлекают статьи профессора С. В. Ерофеева, заместителя главного редактора журнала «Медицинское право». Им с соавторами опубликованы две статьи: «Анализ СМЭ при неблагоприятных исходах хирургической помощи в Центральном федеральном округе РФ» и «Проблема ответственности медицинского персонала в современных условиях и система управления рисками в здравоохранении». Авторы исследовали комиссионные экспертизы за 10 лет (1999 — 2009 гг.) в шести центральных областях России по «врачебным» делам. Всего было изучено 433 «врачебных» дела, из которых 205 «хирургических» дел.
Из проанализированных экспертных исследований 119 (58%) было проведено в рамках возбужденных уголовных дел, 52 (25,4%) — в рамках гражданских дел и 34 (16,6%) — по материалам проверок. В 2008 г. число материалов проверок уменьшилось более чем втрое. Соглашаясь с указанными авторами причинами такого уменьшения, от себя добавим, что другой причиной может быть длительная волокита при расследовании дел о врачебных преступлениях, отчасти связанная и с большими сроками проведения экспертиз.
Экспертизы реабилитирующего характера (установившие надлежащее оказание хирургической помощи) отмечены в 121 случае (59%), «обвинительные» (установившие ненадлежаще оказание или неоказание хирургической помощи) — в 84 случаях (41%).
С. В. Ерофеев и М. М. Фокин делают следующие выводы. С 1999 по 2009 гг. отмечается волнообразная динамика сложных комиссионных экспертиз по «врачебным» делам с максимумом в 2005 г. К 2009 г. число экспертиз снизилось до уровня 2003 — 2004 гг. по «врачебным» делам и 2000 — 2001 гг. по «хирургическим» делам. Среди всех комиссионных экспертиз по «врачебным» делам доля «хирургических» стабильна и составляет от 40 до 50%. Среди «хирургических» экспертиз самыми частыми являются исследования в рамках уголовных дел (58%), возбужденных по фактам ненадлежащего оказания хирургической помощи при абдоминальной патологии (57,7%), причем на каждые пять необоснованных приходится четыре обоснованных повода к уголовному разбирательству.
С. В. Ерофеев с соавторами отмечает, что среди особенностей ответственности медицинского персонала в течение последнего десятилетия является и то, что неоднократными стали примеры, свидетельствующие об ужесточении санкций в отношении виновного медицинского персонала в виде назначения реальных сроков лишения свободы и удовлетворения гражданских исков к ЛПУ в объеме семизначных цифр.
Судя по росту числа судебно-медицинских экспертиз, увеличивается и количество возбужденных уголовных и гражданских дел в отношении медицинского персонала. В течение 5 лет до 2000 г. ежегодное среднее количество комиссионных экспертиз по делам в отношении врачей-терапевтов в 7 субъектах ЦФО составляло 6,2, а в период с 2001 по 2006 г. оно выросло до 16, т. е. в 2,5 раза.
Авторы проанализировали зарубежную литературу с целью установить, что было противопоставлено небывалому росту претензий пациентов в западных странах. В связи с этим пришлось обратить внимание на понятие «управление рисками», которое определено как процесс защиты финансового состояния организаций от убытков в связи с судебным преследованием. Для сравнения рассматриваются данные об источниках рисков, связанных с судебным преследованием медицинских учреждений в США. Средний размер страховой выплаты при медицинских инцидентах составил от 125900 долл. США (при дефектной диагностике инфекционных заболеваний) до 260300 долл. США (при дефектной акушерской помощи).
В статье приводятся итоги изучения особенностей медицинских рисков на материалах 344 комиссионных СМЭ, назначенных в процессе расследования уголовных и судебного рассмотрения гражданских дел в отношении медицинского персонала в 8 субъектах Центрального федерального округа России.
Здесь же сформулированы принципы, которыми руководствуется риск-менеджер при сборе информации: принцип полезности, принцип эффективности, принцип доступности информации, принцип достоверности информации.
На вопрос, каким в системе этих мероприятий может быть вклад судебно-медицинской службы и что из имеющегося у судебных медиков опыта может быть использовано, даются следующие рекомендации:
— в учреждениях СМЭ ежегодно проводится более 1500 комиссионных судебно-медицинских экспертиз в связи с расследованием дел в отношении медицинского персонала;
— для обеспечения мониторинга в службе СМЭ достаточно развиты компьютерные технологии;
— организация национальной базы данных по случаям неблагоприятных исходов, аналогичной созданным в 90-х годах прошлого века в США, Канаде, Франции, реальна и обеспечит идентификацию и контроль медицинских рисков.
Настоящий краткий обзор научных исследований проблем СМЭ, выполненных видными российскими учеными — специалистами в области судебной медицины и медицинского права, может служить примером для судебных медиков, Министерства здравоохранения Республики Молдова при изучении и обобщении практики проведения судебно-медицинских экспертиз по делам о врачебных преступлениях.
В соответствии с Положением о Центре судебной медицины, утвержденным Постановлением Правительства Республики Молдова N 58 от 4 февраля 2010 г., к полномочиям и правам Центра (п. 7) относятся: «Организация… межведомственных научных конференций и межминистерских практико-теоретических семинаров по обмену опытом, а также систематизация и публикация этой информации с целью повышения профессионального уровня судебно-медицинских экспертов».
Однако на 1 сентября 2010 г. на сайте Центра, кроме адреса и телефонов, не опубликовано ни одной информации о выполнении указанного Постановления Правительства.
Литература
1. Научные труды IV Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву / Под ред. члена-корр. РАМН, проф. Ю. Д. Сергеева, проф. С. В. Ерофеева. М.: НАМП, 2009. 364 с.
2. Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М.: НАМП, 2001. 288 с.
3. Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 312 с.
4. Сергеев Ю. Д. Медицинское право: Учеб. комплекс для вузов: В 3 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 784 с.
5. Сергеев Ю. Д., Бисюк Ю. В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты). М.: Авторская академия, 2008. 399 с.
6. Ерофеев С. В., Фокин М. М. Анализ судебно-медицинских экспертиз при неблагоприятных исходах хирургической помощи в Центральном федеральном округе РФ. Научные труды IV Всероссийского съезда по медицинскому праву. М.: НАМП, 2009. С. 257 — 261.
7. Ерофеев С. В., Шишкин Ю. Ю., Кукушкина И. С. Проблема ответственности медицинского персонала в современных условиях и система управления рисками в здравоохранении. Научные труды IV Всероссийского съезда по медицинскому праву. М.: НАМП, 2009. С. 261 — 265.
——————————————————————
Вопрос: За два дня до поездки в Египет турист отказался от договора на оказание туристических услуг, мотивируя это тем, что, по сообщениям средств массовой информации, на побережье, где он должен был отдыхать, акулы нападают на людей. Власти Египта данный факт подтвердили, российские власти не прокомментировали. Туроператор возвратил туристу 10 процентов денежных средств, уплаченных за путевку, остальные деньги вернуть отказался, ссылаясь на то, что уже оплатил проживание туриста в гостинице и авиабилеты. Кроме того, туроператор указал, что по условиям договора при отказе туриста от поездки менее чем за три дня средства возвращаются в размере 10 процентов. Правомерен ли отказ туроператора от возврата остальных денег?
(Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2011)
Подготовлен для системы КонсультантПлюс
Вопрос: За два дня до поездки в Египет турист отказался от договора на оказание туристических услуг, мотивируя это тем, что, по сообщениям средств массовой информации, на побережье, где он должен был отдыхать, акулы нападают на людей. Власти Египта данный факт подтвердили, российские власти не прокомментировали. Туроператор возвратил туристу 10 процентов денежных средств, уплаченных за путевку, остальные деньги вернуть отказался, ссылаясь на то, что уже оплатил проживание туриста в гостинице и авиабилеты. Кроме того, туроператор указал, что по условиям договора при отказе туриста от поездки менее чем за три дня средства возвращаются в размере 10 процентов. Правомерен ли отказ туроператора от возврата остальных денег?
Ответ: Отказ оператора правомерен, поскольку договор должен расторгаться в судебном порядке. Размер возвращаемых средств будет определен по усмотрению суда.
Обоснование: В случае появления обстоятельств, свидетельствующих о возникновении в стране (месте) временного пребывания туристов (экскурсантов) угрозы безопасности их жизни и здоровья, а равно опасности причинения вреда их имуществу, турист (экскурсант) и (или) туроператор (турагент) вправе потребовать в судебном порядке расторжения договора о реализации туристского продукта или его изменения. Такое правило закреплено абз. 3 ст. 14 Федерального закона от 24.11.1996 N 132-ФЗ «Об основах туристской деятельности в Российской Федерации» (далее — Закон N 132-ФЗ).
При расторжении договора о реализации туристского продукта в связи с наступлением указанных выше обстоятельств до начала путешествия туристу и (или) иному заказчику возвращается денежная сумма, равная общей цене туристского продукта, а после начала путешествия — ее часть в размере, пропорциональном стоимости не оказанных туристу услуг (абз. 5 этой же статьи).
Наличие указанных обстоятельств подтверждается соответствующими решениями федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, принимаемыми в соответствии с федеральными законами (абз. 4 этой же статьи).
Предупреждать туристов об угрозе безопасности имеет право Федеральное агентство по туризму (п. 5.3.2 Положения о Федеральном агентстве по туризму, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 N 901; см., например, заявление Минспорттуризма РФ и Ростуризма от 31.01.2011 «О поездках российских туристов в Арабскую Республику Египет», Приказ Ростуризма от 29.01.2011 N 13 «О принятии неотложных мер в связи с ситуацией в Арабской Республике Египет»).
Если соответствующих решений федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления о наличии угрозы нет, то ссылаться на такое обстоятельство как на основание расторжения договора турист не может.
Между тем, согласно ст. 10 Закона N 132-ФЗ, каждая из сторон вправе потребовать изменения или расторжения договора о реализации туристского продукта в связи с существенным изменением обстоятельств, из которых исходили стороны при заключении договора. К существенным изменениям относятся ухудшение условий путешествия, указанных в договоре и туристской путевке.
Если в договоре на оказание туристических услуг или в туристской путевке в качестве одного из условий путешествия указаны морское купание или морские прогулки, то в случае доказанности учащения случаев нападения акул на людей турист может потребовать в судебном порядке расторжения договора. Доказательствами таких обстоятельств могут выступать в том числе сообщения средств массовой информации (ст. 55 ГПК РФ).
Согласно п. 3 ст. 451 ГК РФ при расторжении договора вследствие существенно изменившихся обстоятельств суд по требованию любой из сторон определяет последствия расторжения договора, исходя из необходимости справедливого распределения между сторонами расходов, понесенных ими в связи с исполнением этого договора.
Суд на основании п. 3 ст. 451 ГК РФ имеет право отступить от условия договора о том, что при отказе туриста от поездки менее чем за три дня средства возвращаются в размере 10 процентов, и принять решение о возврате туристу денежных средств в ином размере. Данный размер будет определяться по усмотрению суда.
