(Номоконова З. П.) («Государственная власть и местное самоуправление», 2011, N 7)
РАЗВИТИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В ИСТОРИИ РОССИЙСКОГО ГОСУДАРСТВА <*>
З. П. НОМОКОНОВА
——————————— <*> Nomokonova Z. P. Development of medical insurance in the history of the Russian state.
Номоконова Зоя Петровна, соискатель, старший преподаватель кафедры административного права и таможенного дела ЧитГУ.
В статье рассмотрен исторический контекст развития медицинского страхования в России в дореволюционный период и в советское время. Проанализированы формы страхования и его правовое регулирование в различные исторические эпохи.
The article considers historical context of development of medical insurance in Russia in prerevolutionary period and Soviet time; analyses the forms of insurance and legal regulation thereof in various historical epochs.
Key words: church system of charity, county medicine, medical aid, hospital (insurance) fund, medical insurance, medical-social insurance.
Развитие медицинского страхования в России имеет глубокие исторические корни, изучение которых имеет важное значение для Российского государства. По мнению В. В. Дрошнева, первоначальные сведения о здравоохранении нашли свое отражение в Церковном уставе 996 г., утвержденном Указом великого князя Владимира Святославовича, где обозначена необходимость в обеспечении минимальной социальной защиты широких масс населения (в связи с дифференциацией общества). Решение этой проблемы было найдено в формировании и развитии обязательной благотворительной системы церковного и государственного призрения. Данная система послужила основой формирования больничной помощи населению, которая финансировалась за счет благотворительных средств населения, бояр и средств церкви <1>. ——————————— <1> Дрошнев В. В. Развитие обязательного медицинского страхования в России: история и современность // Страховое дело. 2004. N 1. С. 47 — 59.
От столетия к столетию она развивалась, росло количество больниц, богаделен, воспитательных и смирительных домов, но в целом не происходило каких-либо радикальных изменений, ведущих к ее совершенствованию и переводу на новый качественный уровень. Кардинальные изменения системы связывают с реформами Екатерины II, проводимыми во второй половине XVIII в. В 1775 г. для заведования местным благоустройством было создано специальное государственное учреждение социальной защиты населения — всесословный Приказ общественного призрения для дел призрения и народного образования <2>. ——————————— <2> Андреевский И. Е. О первых шагах деятельности Санкт-Петербургскаго приказа общественного призрения (на основании архивных документов). Читано на торжественном акте археологического института 14 мая 1889 г. // Русская старина. 1889. Т. 63. N 8. С. 447 — 456. Сетевая версия. М.: Вознесенский, 2006.
Создание приказов общественного призрения ознаменовало собой важный этап в истории отечественной медицины, которая стала называться приказной медициной. Она просуществовала в России почти сто лет. Приказы были государственными учреждениями, но положенный в основу их деятельности принцип самостоятельности должен был содействовать решению различных экономических и финансовых проблем, возникающих повседневно в больницах, лечебницах и других учреждениях социального характера. Капиталы приказов составлялись из доходов от производственных учреждений, единовременных пожертвований, кружечных сборов, отчислений за разнообразные торговые, транспортные, нотариальные операции, а также платы за лечение. Одновременно с приказами общественного призрения были учреждены должности уездных врачей. С этого момента в каждой губернии России появились врачебные управы — органы государственного управления, руководившие всем медицинским делом в губерниях. Создание врачебных управ явилось важным шагом на пути становления государственной системы здравоохранения. С помощью врачебных управ государство пыталось решить задачи обеспечения губерний квалифицированными врачами и коллегиальным собранием, призванным организовать охрану здоровья населения, а также оказания помощи центральной власти (Медицинской коллегии) в устройстве провинциальных медицинских заведений и облегчения надзора за ними. Большую роль в истории российского страхования сыграли земства — выборные органы местного самоуправления. 1 января 1864 г. было принято Положение о губернских и уездных учреждениях, в соответствии с которым было создано сословное местное самоуправление — земство на уровне губерний и уездов. Особую роль земства отводили вопросам охраны здоровья населения. Земской медицине предстояло решить ряд сложнейших задач в области охраны здоровья людей: 1) развивать гигиеническое направление медицины, выявлять и устранять причины заболеваний, эпидемий; 2) расширять рамки оказания медицинской помощи, развивать общественную медицину; 3) сделать медицинскую помощь максимально доступной для населения, обеспечивать ею неимущие слои, развивать строительство учреждений общественного призрения. Таким образом, земская медицина стала уникальным явлением в истории развития медицины. В медицинской практике появилось санитарно-профилактическое направление, сосредоточившее внимание на проблемах предупреждения болезней, на рациональной организации охраны здоровья населения, базирующееся на научных основах. Наряду с земской медициной по-прежнему существовала губернская земская врачебная управа, а в уезде — уездная врачебная управа. Ведало этим Губернское земское собрание, которое назначило тарифы страховых взносов платежей, премий, нормы обеспечения, составляло инструкции по страхованию для земских управ, волостных правлений и агентов, а также распоряжалось страховыми средствами и рассматривало отчеты губернских земских управ. Недостаточная обеспеченность рабочих медицинской помощью при постоянном росте численности рабочего класса привела к необходимости дальнейшего развития и расширения медико-социального страхования <3>. ——————————— <3> Дрошнев В. В. Указ. соч.
Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось в XVIII — начале XIX в., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Первые государственные законодательные акты вводили элементы обязательного медико-социального страхования в России для работников горнодобывающей промышленности и железнодорожного транспорта, где наблюдались наиболее опасные условия труда. К примеру, в 1861 г., 6 марта, был принят первый Закон «Об обязательном учреждении вспомогательных товариществ на казенных горных заводах», вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим Законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах — вспомогательные кассы, в задачи которых входила выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2 — 3% заработной платы) <4>. ——————————— <4> Энциклопедический словарь Ф. А. Брокгауза и И. А. Ефрона. СПб.: Брокгауз-Ефрон, 1890 — 1907.
Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый 2 июня 1903 г. Закон Российской империи «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности» <5>. Данный документ имел особое значение в становлении обязательного медико-социального страхования в России, так как вводил обязанность работодателя и казны возмещать вред, причиненный работнику в результате несчастного случая на производстве. ——————————— <5> Полное собрание законов Российской империи. Собрание третье. Т. XXIII. N 23060.
В результате деятельности правительственной комиссии был разработан и в 1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев. Та же комиссия предложила законопроект о сберегательных кассах обеспечения. Закон, однако, носил ограниченный характер, страхованию на случай болезни и от несчастных случаев подлежала 1/6 часть рабочих, страхование не охватывало такие регионы, как Сибирь и Кавказ, 60% расходов по страхованию вынуждены были оплачивать рабочие. Созданные в соответствии с Законом больничные кассы занимались страхованием на случай болезни и выдачей пособий, организация медицинской помощи их обязанностью не являлась. За счет предпринимателей предусматривалась лишь организация первой помощи и амбулаторного лечения при внезапных заболеваниях и несчастных случаях <6>. ——————————— <6> Косарев Ю. А. Социальное страхование в России: на пути к реформам // URL: http://www. iu. ru/biblio/catalog. asp.
Появилась новая, несвойственная для обязательного страхования организационная структура — больничная (страховая) касса, т. е. страховая организация. Больничные кассы образовывались на отдельных крупных предприятиях или на нескольких мелких по численности работающих предприятиях. Они проводили страхование работников предприятия на случай болезни, увечья, утраты трудоспособности, смерти и оказания медицинской помощи. Больничные кассы имели свой устав; их высшим директивным органом управления являлось общее собрание уполномоченных от рабочих и представителей владельца предприятия, а исполнительным органом управления было правление, также состоявшее из рабочих и представителей владельца. Больничные кассы финансировались за счет взносов работников и работодателей. Обязательной функцией касс была выплата пособий по случаю болезни, травм, родов и наступления смерти, а также оплаты медицинской помощи застрахованным лицам. С установлением советской власти произошло радикальное реформирование системы обязательного государственного медико-социального страхования. 30 октября 1917 г. была принята Декларация Народного комиссариата труда «О введении полного социального страхования», которая определила: — охват страхованием всех без исключения наемных рабочих, а также городской и сельской бедноты; — распространение страхования на все виды потери трудоспособности: в случае наступления болезни, увечья, инвалидности, материнства, а также на период старости, вдовства, сиротства, безработицы; — отмену страховых взносов со стороны застрахованных, возложение всех расходов по страхованию только на предпринимателей в размере до 10% от фонда оплаты труда участников больничных касс, а также на государство; — возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы; — введение полного самоуправления застрахованными лицами во всех страховых организациях; — определение органа медико-социального страхования — больничных касс; — возложение на больничные кассы функций по аккумулированию страховых взносов, выплате пособий и проведению экспертизы на предприятиях, а также еще по организации оказания всех видов врачебной помощи участникам касс и членам их семей при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, как в амбулаторных условиях, так и на дому, и т. д. <7>. ——————————— <7> URL: http:// abc. vvsu. ru/ Books/ l_istgosiprl/ page0001.asp (15.06.2011).
В ноябре 1917 г. был принят Советом Народных Комиссаров РСФСР Декрет «О бесплатной передаче больничным кассам всех лечебных учреждений и предприятий или, в случае неимения таковых, о выдаче денежных сумм на их оборудование» <8>. ——————————— <8> URL: http:// pravo. levonevsky. org/ baza/ soviet/ sssr7575.htm (21.06.2011).
Медицинская помощь оказывалась не только рабочим, но и членам их семей. Преобразованные больничные кассы стали превращаться в новые демократические учреждения, их средства формировались за счет предпринимателей, рабочие никаких взносов не платили. Во многих крупных больничных кассах создавались медицинские отделы, руководившие учреждениями, перешедшими в собственность касс. Начали создаваться объединенные больничные кассы и их союзы. Первый Всероссийский съезд медико-санитарных отделов в июне 1918 г. в своей резолюции отметил, что при распространении страхования на все слои трудящихся со временем должно произойти организационное слияние государственной и страховой медицины. Однако руководители Наркомздрава, образованного в июле 1918 г., пришли к выводу о недопустимости параллельного существования двух медицин — «страховой» и «советской». В феврале 1919 г. было принято Постановление Совнаркома «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс в ведение Народному комиссариату здравоохранения». Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31 октября 1918 г., которым было утверждено Положение о социальном обеспечении трудящихся. В новом Положении термин «страхование» был заменен на термин «обеспечение». Это соответствовало концепции советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован, Россия стала «социалистической» и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения <9>. ——————————— <9> URL: http:// archive. kremlin. ru/ text/ stcdocs/ 2003/ 04/ 44254.shtml (15.06.2011).
Эти законодательные акты обусловили упразднение больничных касс, прекращение действия социального страхования, переход к социальному обеспечению и создание государственной системы здравоохранения, финансируемой из бюджета. В период новой экономической политики многоукладность хозяйства, введение социального страхования всех лиц, занятых по найму, определили необходимость возвращения к элементам страховой медицины. Постановлениями 1921 — 1923 гг. были определены взносы работодателей по отдельным видам страхования. Устанавливались взносы: на временную нетрудоспособность и другие виды обеспечения, на инвалидность, вдовство и сиротство, на безработицу, на лечебную помощь <10>. ——————————— <10> Дрошнев В. В. Указ. соч.
Установленные размеры страховых взносов были недостаточны для развития здравоохранения и представлялись лишь как дополнение к государственным ассигнованиям. Устанавливался страховой тариф трех видов: нормальный, временный и льготный (последними пользовались в основном государственные предприятия). Размер взноса по нормальному тарифу зависел от опасности производства: чем предприятие, учреждение или хозяйство опасней и вредней для здоровья занятых в нем по найму рабочих и служащих, тем выше взнос, и наоборот, чем оно менее вредно и опасно, тем взнос ниже. Дополнительным источником финансирования были пени и штрафы, которые налагались на страхователей-работодателей за несвоевременную уплату страховых взносов, взыскивались в бесспорном порядке и направлялись в первую очередь на охрану жизни и здоровья трудящихся. Поступающие во всесоюзный фонд отчисления от взносов передавались центральными органами социального страхования Наркомздраву. Остальные средства расходовались на местном и губернском уровне. Таким образом, страховая медицина на данном этапе была составной частью единой системы здравоохранения, позволявшей использовать дополнительные источники его финансирования — страховые фонды, формирующиеся за счет взносов работодателей. Но в соответствии с Постановлениями ЦИК и СНК СССР от 15 августа 1926 г. и ЦИК и СНК РСФСР от 7 марта 1927 г. N 25-1 в системе организации и финансирования медицинской помощи в рамках медико-социального страхования происходят следующие кардинальные изменения: — ликвидированы все отделы, подотделы и отделения фондов медицинской помощи застрахованным лицам, существовавших в то время в аппаратах Наркомздрава РСФСР, Наркомздрава автономных республик и местных органов здравоохранения; — переведены в полное управление и распоряжение органов здравоохранения фонды медицинской помощи застрахованным; полностью возложена на аппарат здравоохранения организация медицинской помощи застрахованным лицам; — установлено, что средства фонда медицинской помощи застрахованным не подлежат включению в бюджет и для их использования составляются отдельные планы и сметы, при этом средства могли использоваться на все виды лечебной и профилактической помощи застрахованным; — определено, что средства медицинского страхования являются дополнением к местному и государственному бюджетам и не должны вести к снижению бюджетных ассигнований на здравоохранение, указывалось на необходимость их учета вне баланса по особым приходно-расходным сметам, прилагаемым к отчету об использовании бюджетных средств; — определено, что средства медицинского фонда перечисляются: в размере не менее 10% от общей суммы в республиканский и 3% — во всесоюзный фонды. Произошло слияние кассовой и государственной медицины в бюджетно-страховую медицину. Введение бюджетно-страховой медицины характеризовалось ухудшением качества медицинского обслуживания застрахованных лиц. В 20 — 30-е годы XX в. система социального страхования России достигла своего расцвета и практически была на уровне других развитых стран, опережая США и Японию, где социального страхования не было вообще. Но в 1929 г. в результате принятого политического курса на полную централизацию управления всем народным хозяйством страны рабочая страховая медицина как самостоятельная система обязательного медицинского страхования, сформированная в период нэпа, была по существу вновь упразднена. Вследствие чего здравоохранение лишилось важного, существенного и дополнительного, а порой и основного источника финансирования. Начиная с 30-х годов XX столетия развитие советского здравоохранения строилось на основе государственного планирования и бюджетного финансирования. Пятилетние планы развития народного хозяйства страны включали плановые показатели всех отраслей, в том числе и здравоохранения. Жестко определялись количественные показатели, которых должна достичь отрасль к определенному моменту. Государственной системой здравоохранения в начале своего развития были достигнуты отличные показатели обеспечения населения медицинской помощью, но к 1985 г. рост количественных показателей исчерпал себя, не обеспечив перехода в качественные <11>. ——————————— <11> Там же.
Все это привело к негативным последствиям в функционировании медицинской отрасли и кризису системы здравоохранения, обеспечило формирование низкой общественно-социальной значимости здравоохранения, а также подтверждало отсутствие общегосударственного и отраслевого системного подхода к охране здоровья населения. Проведя исследование различных исторических фактов, можно сделать вывод о том, что развитие медицинского страхования и страховых правоотношений как в дореволюционный период в Российской империи, так и в советское время не отличалось определенной стабильностью, что было напрямую связано с развитием общественных институтов.
