(Саранцев К. А.) («Российский следователь», 2013, N 3)
МЕДИЦИНСКИЙ РИСК КАК РАЗНОВИДНОСТЬ ОБОСНОВАННОГО РИСКА И ОСОБЕННОСТИ ЕГО ОЦЕНКИ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ ПРЕСТУПНО-НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ <*>
К. А. САРАНЦЕВ
——————————— <*> Sarantsev K. A. Medical risk as a variety of justified fisk and features of its assessments in the investigation criminally inadequate medical care.
Саранцев Кирилл Андреевич, капитан внутренней службы, оперативный уполномоченный по особо важным делам оперативного управления ФСИН России.
В статье описываются условия обоснованности и допустимости медицинского риска, а также критерии его оценки при расследовании преступно-ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: риск, обоснованность и допустимость риска, преступно-ненадлежащее оказание медицинской помощи.
The article describes the conditions justification and admissibility of medical risk, as well as its evaluation criteria when investigating a criminally inadequate medical care.
Key words: risk, justification and admissibility of medical risk crime inadequate medical care.
Согласно результатам проведенных исследований, большинство (64%) возбужденных уголовных дел о преступно-ненадлежащем оказании медицинской помощи прекращаются в связи с наличием обстоятельств, исключающих преступность деяния. Уголовным кодексом Российской Федерации предусматривается следующие обстоятельства, исключающие преступность деяния: необходимая оборона; причинение вреда при задержании лица, совершившего преступление; крайняя необходимость; физическое или психическое принуждение; обоснованный риск; исполнение приказа или распоряжения (ст. ст. 37 — 42 УК РФ). Из перечисленных шести оснований при расследовании рассматриваемой категории уголовных дел наиболее существенным значением обладает обоснованный риск. Как отмечает в своем исследовании Н. Ш. Козаев, существующее законодательство в области здравоохранения не раскрывает понятия медицинского риска, условий его обоснованности. Это затрудняет оценку деятельности медицинских работников в допускаемых ими рискованных ситуациях. Подобная ситуация, в свою очередь, ведет к возникновению коллизий в правоприменительной практике <1>. ——————————— <1> Козаев Н. Ш. Уголовно-правовые аспекты медицинского риска // Сборник докладов Первой международной конференции «Общество — Медицина — Закон» / Кисловод. ин-т экономики и права. Май 1999 г. М.: Грантъ, 1999. С. 25 — 28.
Вместе с тем, по нашему мнению, необходимость выделения медицинского риска в качестве отдельного подвида профессионального риска представляется нецелесообразным, т. к. отсутствует объективная необходимость данного выделения. Для разрешения проблемы законодательного регулирования медицинского риска как одного из видов обоснованного риска, по нашему мнению, следует обратиться к информированному согласию как к критерию, позволяющему разграничить ситуацию обоснованного риска от преступно-ненадлежащего оказания медицинской помощи. Вместе с тем, как будет рассмотрено в дальнейшем, установленные действующим законодательством Российской Федерации критерии обоснованности риска требуют переосмысления и переработки. Так, в данном случае следует согласиться с мнением И. В. Ившина, отмечающего, что в отличие от крайней необходимости, при которой в соответствии со ст. 39 УК РФ требуется, чтобы вред, фактически причиненный, был меньше вреда предотвращенного, при обоснованном риске ограничений в размере вреда не предусмотрено <2>. ——————————— <2> Ившин И. В. Обстоятельства, исключающие преступность деяния в сфере профессиональной медицинской деятельности // Мед. право. 2006. N 1.
В связи с этим, по нашему мнению, требует разрешения вопрос о том, каковы критерии достаточности мер, предпринятых медицинским работником при подобном риске, для признания последнего обоснованным. Как указывает в своей работе М. И. Авдеев <3>, одно и то же действие медицинского работника с одинаковыми последствиями должно расцениваться по-разному в зависимости от конкретных условий. Так, если медицинский работник произвел перфорацию болезненно измененной стенки матки во время выскабливания последней, но делал это в больничных условиях после тщательного исследования больной, то прободение матки может быть либо ошибкой, либо несчастным случаем. По нашему мнению, предлагаемые М. И. Авдеевым условия не могут служить критерием признания риска обоснованным, т. к. определение тщательного исследования является излишне широким по смыслу. Целесообразнее в данном случае говорить о соответствии проведенного исследования существующим стандартам проведения диагностических мероприятий для рассматриваемого заболевания (травмы). ——————————— <3> Авдеев М. И. Курс судебной медицины. М.: Юрид. лит., 1959.
Законодательство и юридическая практика стали достаточно широко использовать понятие обоснованного риска в качестве социально-правовой категории лишь в 20-х гг. прошлого века <4>. ——————————— <4> Козаев Н. Ш. Обоснованный риск как обстоятельство, исключающее преступность деяния: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2000. С. 5.
Правомерность медицинской деятельности в целом не вызывает сомнений. Однако любое медицинское вмешательство, будучи направленным на охрану жизни и здоровья больного, так или иначе связано с риском для последнего. Наибольшее выражение данное обстоятельство получило в хирургической практике. Кроме того, процесс развития медицинской науки сопровождается внедрением в медицинскую практику новых методов диагностики и лечения, что также сопровождается риском для больных. Вопрос о правомерности и обоснованности подобных рискованных действий, как правило, возникает при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи, что часто требует надлежащей оценки действий медицинских работников. В теории уголовного права под обстоятельствами, исключающими преступность деяния, принято понимать такие обстоятельства, при которых действия лица хотя и причиняют вред интересам личности, общества или государства, но совершаются с общественно полезной целью и не являются преступлениями в силу отсутствия общественной опасности, противоправности или вины. Как отмечают в своем исследовании Н. Ф. Кузнецова и И. М. Тяжкова, для медицинских работников к таким ситуациям следует относить прежде всего клинические испытания новых лекарственных средств и методов лечения. При этом должны быть соблюдены следующие условия. Риск допускается только для достижения общественно полезной цели. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием). Лицо, допустившее риск, должно предпринять достаточные меры для предотвращения вреда. Риск не признается обоснованным, если он заведомо сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с возможностью наступления экологической катастрофы или общественного бедствия <5>. По нашему мнению, подтверждающемуся проведенным исследованием материалов отказов в возбуждении уголовных дел данной категории, испытания новых лекарственных средств и методов лечения встречаются менее чем в 3% изученных материалов. В связи с этим выделять их в качестве основной ситуации, связанной с риском, нецелесообразно. Автор выделяет в качестве наиболее рискообразующих в первую очередь инвазивные вмешательства вне зависимости от заболевания (травмы), вызвавшего необходимость их проведения. ——————————— <5> Кузнецова Н. Ф., Тяжкова И. М. Курс уголовного права. М.: Зерцало, 2002. Т. 1: Общая часть. Учение о преступлении. С. 249.
Большинством юристов и судебных медиков разделяется та точка зрения, что основными признаками обоснованного, а следовательно, и правомерного риска являются: — направленность действий (бездействий) на достижение общественно полезных целей; — эта цель не может быть достигнута действиями, не связанными с риском; — лицо должно предпринять все достаточные меры для предотвращения вреда правоохраняемым интересам; — риск не должен быть заведомо сопряжен с угрозой для жизни многих людей <6>. ——————————— <6> Там же. Т. 1. С. 495; Судебная медицина: Учеб. для вузов / Под ред. В. В. Томилина. М.: ИНФРА-М; НОРМА, 1996. С. 322.
Из смысла ч. 3 ст. 41 УК РФ вытекает, что риск необоснован тогда, когда он был заведомо сопряжен с угрозой для жизни многих людей. Остается недостаточно проработанным вопрос возможности существования необоснованного риска при условии риска для одного человека. Как указывает в своей работе В. Н. Флоря, ч. 3 ст. 40 УК Республики Молдова риск признается необоснованным, если он был сопряжен с опасностью для жизни хотя бы одного лица, что чаще всего и происходит при необоснованном риске в медицинской практике <7>. По мнению автора, аналогичная норма должна найти отражение и в законодательстве Российской Федерации, с дополнительным закреплением положения о информированном согласии пациента либо его представителя на проведение рискованного медицинского действия. Таким образом, риск не может быть признан обоснованным в том случае, если он сопряжен с заведомой опасностью для жизни хотя бы одного лица и в том случае, если указанным лицом либо его законным представителем не подписывалось добровольное информирование согласие на проведение данного рискованного мероприятия. ——————————— <7> Флоря В. Н. Методика расследования врачебных преступлений против жизни и здоровья пациентов // Мед. право. 2006. N 1. С. 35.
По мнению Г. Р. Рустемовой <8>, к правовым критериям обоснованности риска следует отнести: общественно полезную цель действия; соответствие действий рискующего современному уровню развития науки, техники и технологии; невозможность достижения цели нерискованными средствами; проведение необходимых мероприятий по предотвращению всех возможных вредных последствий. Вместе с тем, по нашему мнению, указанные критерии представляются недостаточно объективными. Так, критерий соответствия действий рискующего современному уровню развития науки, техники и технологии исключает из сферы обоснованного риска случаи применения устаревших методик лечения, используемых в связи с отсутствием доступа к современному медицинскому оборудованию. Одновременно с этим формулировка критерия проведения необходимых мероприятий по предотвращению всех возможных вредных последствий видится автору некорректной. Это связано с тем, что в случае проведения необходимых мероприятий по предотвращению всех возможных вредных последствий риск как таковой исключается, поскольку исключается причинение вреда здоровья пациента. ——————————— <8> Рустемова Г. Р. Проблемы совершенствования борьбы с преступлениями в сфере медицинского обслуживания населения: Автореф. дис. … д-ра юрид. наук. Бишкек, 2003. С. 24 — 25; Она же. Проблемы борьбы с преступлениями в сфере медицинского обслуживания населения. Алматы, 1999. С. 160.
Таким образом, наполнить указанные критерии реальным содержанием можно лишь применительно к особенностям конкретной сферы общественной деятельности человека. К правомерности медицинского риска ряд авторов относит соблюдение таких условий, как: — рискованное действие совершается медицинским работником для спасения жизни, а также сохранения и укрепления здоровья как конкретного больного, так и других людей в случае проведения медицинского эксперимента; — оно должно соответствовать достижениям медицинской науки и практики на этапе проводимого медицинского эксперимента или операции; — спасение жизни, сохранение и укрепление здоровья больного не могут быть достигнуты не связанными с риском действиями; — медицинский работник в условиях риска предпринимает все возможные меры для предотвращения вреда здоровью или угрозы жизни пациента либо человека, подвергшегося медицинскому эксперименту; — ни одно лицо не должно подвергаться лечению в условиях риска или медицинскому эксперименту без его добровольного информированного согласия или согласия его законного представителя (для несовершеннолетних, невменяемых). Кардинально отличается взгляд на вопрос обоснованного риска у выдающегося ученого Г. А. Пашиняна. Признавая несовершенство существующего законодательства в области здравоохранения, отсутствие определения медицинского риска и условий его обоснованности, он при этом выступает с позиции снисходительного подхода к оценке деятельности медицинских работников при допускаемых ими рискованных ситуациях. Однако следователем не может игнорироваться позиция медицинских работников по данному вопросу, т. к. в ряде случаев медицинские работники действительно идут на риск ради сохранения жизни и здоровья пациентов. Только обладая всесторонним представлением о специфике обоснованного риска в медицинской деятельности, следователь может определить, исключается ли противоправность деяния в том или ином рассматриваемом материале предварительной проверки сообщения о преступлении.
