(Бевеликова Н. М.) («Медицинское право», 2008, N 2)
О ПРАВОВОМ СТАТУСЕ ПУБЛИЧНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Н. М. БЕВЕЛИКОВА
Бевеликова Н. М., научный сотрудник Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации.
Социальная сфера — один из основных объектов публичной политики в современном обществе. Закономерно, что вокруг нее в условиях системных административных перемен развернулись юридические дискуссии. Основное звено социальной сферы — сфера здравоохранения, с возрастающей ролью медицинских организаций, публичных и частных, непосредственно предоставляющих медицинские услуги населению. Совершенно очевидно, что встраивание эффективной социальной политики в русло долговременной стратегии, отвечающей коренным интересам людей, возможно только на основе новых тенденций социально-экономического развития. Проведенную в 2007 г. работу можно считать беспрецедентной по масштабам и объему материальных ресурсов, впервые направленных в сферу здравоохранения: расходные обязательства Минздравсоцразвития России как субъекта бюджетного планирования в 2007 г. возросли по отношению к уровню 2006 г. на 65% (238237,1 млн. рублей), в 2006 г. по отношению к уровню 2005 г. на 51%. Расходы на содержание публичных медицинских учреждений составляют 72,1% в совокупном объеме расходов по разделу «Здравоохранение» <1>. Но известные проблемы отечественного здравоохранения не могут быть решены одним лишь увеличением бюджетного финансирования. В этой сфере насущно необходимы серьезные изменения, иначе любые вложенные средства будут потрачены неэффективно. По справедливому мнению ученых, если ограничиться только «вбрасыванием» денег и не провести системные реформы, денежные средства будут «проедены» неэффективной системой без видимого улучшения доступности и качества медицинских услуг <2>. ——————————— <1> Доклад о результатах и основных направлениях деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации как субъекта бюджетного планирования на 2008 год и на период до 2010 года. <2> См.: Вишневский А. Г., Кузьминов Я. И., Шевский В. И. Российское здравоохранение: как выйти из кризиса. М., 2006. С. 24.
В рамках проводимых реформ возрастает самостоятельность медицинских организаций, непосредственно предоставляющих медицинские услуги населению и призванных действовать вместо оперативных указаний на основе нормативных документов, стандартов и ежегодных показателей услуг. Назрела необходимость серьезного анализа изменения статуса учреждений в сфере здравоохранения в результате перестройки структуры, полномочий и процедуры деятельности органов исполнительной власти, критерии эффективной деятельности которых заключены в ограничении вмешательства государства в экономическую деятельность организаций, в том числе прекращение избыточного государственного регулирования. Становится все более очевидным, что действующая система публичных медицинских учреждений в значительной степени утратила гибкость, способность адаптироваться к изменившимся условиям. В сфере здравоохранения управление должно обладать пространством для самостоятельного принятия решения медицинскими учреждениями, потому что они «главные игроки на экономическом поле». В связи с этим сразу возникает вопрос о правовом статусе таких организаций. При регламентировании их деятельности следует рассматривать принятые как на федеральном, так и региональном уровне профильные законы, в которых содержатся уполномочивающие, договорные, предписывающие, обеспечивающие нормы. Применительно к сфере здравоохранения ими конкретизируются общие нормы Гражданского кодекса и Федерального закона «О некоммерческих организациях», для организаций здравоохранения определяющих родовое понятие — некоммерческая организация. Конституционная обязанность по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджета возлагается только на публичные (государственные и муниципальные) медицинские организации. Действующие публичные организации в сфере здравоохранения, на долю которых приходится основной объем оказания медицинских услуг гражданам (в реализации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в 2006 г. принимало участие 12,4 тыс. медицинских учреждений различных уровней подчиненности <3>), созданы органами государственной власти и местного самоуправления в форме учреждений. Факторами, влияющими на избрание именно этой формы, являются как традиционность использования, так и оптимальность для введения в гражданский оборот субъектов, которым требуется необходимый для материального обеспечения их деятельности ограниченный объем прав для баланса интересов государства. ——————————— <3> Доклад Минздравсоцразвития России о ходе реализации программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в 2006 г.
Права медицинских учреждений на закрепленное за ними имущество определяются ст. 296 ГК РФ, в соответствии с которой имущество медицинскому учреждению передается и закрепляется за ним на праве оперативного управления, представляющего собой разновидность вещных прав юридических лиц по хозяйственному и иному использованию являющегося собственностью учредителя имущества. В силу специальной правоспособности публичные медицинские учреждения не вправе отчуждать или распоряжаться как закрепленным имуществом, так и приобретенным за счет выделенных по смете средств. Таким образом, медицинское учреждение выступает инструментом реализации целей собственника не только в отношении общих задач и стратегии, но и текущей деятельности. Это и влечет необходимость жесткого контроля со стороны собственника за обязательствами медицинского учреждения, и препятствует внедрению новых экономических механизмов для более эффективного использования имеющихся ресурсов. Наравне с правом оперативного управления на медицинские учреждения распространяется особый вид правового режима имущества учреждения, выработанный цивилистикой и законодательно закрепленный в п. 2 ст. 298 ГК РФ, — самостоятельное распоряжение денежными средствами и имуществом, приобретенным на доходы от разрешенной уставом деятельности. Однако существующее положение медицинских учреждений обусловлено их правовым статусом и как бюджетного учреждения. В рамках специальной правоспособности бюджетных учреждений учредительными документами предоставляется право медицинским учреждениям заниматься деятельностью, приносящей доходы, которые, являясь неналоговыми доходами бюджетов, медицинские учреждения вправе расходовать исключительно по смете. Бюджетным кодексом Российской Федерации закрыт медицинским учреждениям свободный доступ к доходам, полученным от предпринимательской деятельности. Доходы должны использоваться как целевые средства, выделенные в рамках бюджетного финансирования и согласно разъяснениям Минфина России от 10 ноября 2002 г. N 03-01-01/12-403 и от 28 ноября 2002 г. N 03-01-01/03-432, т. е. сокращается необходимое финансирование на сумму средств от дополнительных доходов, которые рассматриваются в качестве основных в ущерб основному бюджетному финансированию учреждений. Тем самым средства от предпринимательской деятельности публичных медицинских учреждений превращаются в целевые бюджетные средства, что не в полной мере согласуется с соответствующими положениями Гражданского кодекса Российской Федерации, предусматривающими самостоятельное распоряжение такими средствами. Даная ситуация привела к тому, что медицинские учреждения выступают в условиях рыночных отношений как объекты публичного управления, зависящие от объемов бюджетно-сметного финансирования и тарифов ОМС. Но финансирование по смете осуществляется без увязки с результатами работы получателей средств и не создает стимула к более рациональному использованию ресурсов, воспроизводит затратный тип хозяйствования, а тарифы ОМС часто не покрывают реальные затраты медицинских учреждений. Следовательно, в целях совершенствования законодательной базы и переоценки сложившихся отношений государства и публичных медицинских учреждений в сфере финансирования следует снять противоречия гражданского и бюджетного законодательства в сторону расширения имущественной самостоятельности публичных медицинских учреждений в очерченных ГК РФ рамках. В настоящее время, когда право в ряде случаев рассматривает медицинское обслуживание как услугу, формально равную другим услугам <4>, обоснована причина активного использования гражданско-правовых начал в системе здравоохранения. Выделим, что ГК РФ как ведущий нормативно-правовой акт в сфере имущественных и связанных с ним неимущественных отношений является составной частью правовой базы предоставления платных медицинских услуг, поскольку его положения предоставляют право публичным медицинским учреждениям заниматься предпринимательской деятельностью. Медицинские учреждения следуют Правилам, установленным Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», Приказом Минздравмедпрома России от 29 марта 1996 г. N 109 «О правилах предоставления платных медицинских услуг населению». Действие указанных нормативных правовых актов показывает, что установлены лишь основы для организации платных медицинских услуг: услуги оказываются учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи в рамках договоров с гражданами и организациями; они являются дополнением к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи; предоставление платных услуг допускается при наличии сертификата и лицензии на избранный вид деятельности и публичные медицинские учреждения оказывают платные услуги лишь по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением. Необходимо отметить, что до настоящего времени на уровне подзаконного нормативного регулирования никакой регламентации порядка такого разрешения нет. ——————————— <4> См.: Путило Н. В. Законодательство Российской Федерации об охране здоровья граждан. Социальное законодательство: Научно-практическое пособие. М.: ИНФРА-М, 2005. С. 53.
Кроме того, недостаточно регламентирован и порядок осуществления государственного контроля за оказанием данных услуг, так как контролирующими финансовую деятельность федеральных учреждений здравоохранения органами (Счетная палата РФ, Контрольно-ревизионное управление Минфина России) неоднократно отмечалось, что при использовании части мощностей для лечения больных на платной основе имеет место двойное финансирование. Оптимальным для организации платных медицинских услуг в конкретном медицинском учреждении является детальное отражение в их уставах возможности оказания такого рода услуг; разработка внутренних регламентов (правил, положений), определяющих общий порядок их оказания и подробный перечень видов оказываемых в данном учреждении медицинских услуг с указанием цен на конкретные процедуры; разработка типовых форм договоров на их оказание. Хотя судебной практикой и признано (решение Верховного Суда РФ от 18 апреля 2002 г. N ГКПИ2002-364, Определение Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 25 июля 2002 г. N КАС02-373, Определение Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. N 115-О), что предоставлением платных медицинских услуг в соответствии с указанным Постановлением Правительства Российской Федерации не нарушается действующее законодательство, практики медицины справедливо отмечают, что наделение публичных учреждений здравоохранения правом на оказание платных медицинских услуг является мерой, не соответствующей правовому статусу данных учреждений <5>. Является очевидным, что организация в медицинском учреждении платных медицинских услуг и порядок осуществления контроля за их оказанием недостаточно регламентированы. Наделение публичных медицинских учреждений правом на оказание платных медицинских услуг являлось временной мерой, которая должна была способствовать поддержанию финансовой стабильности деятельности этих учреждений. В обоснование такой позиции отдельные авторы приводили доводы о таком подчиненном состоянии медицинских учреждений по отношению к собственнику, что в их правовом статусе стали проступать черты, фактически близкие к правовому статусу даже «не феодального вассала, а, скорее, древнеримского «говорящего орудия» (раба). И российский законодатель, руководствуясь конституционным признаком справедливости, воплощенным в правиле, частично отпустил на волю своих «больных рабов — государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, позволив им оказывать, кроме бесплатной также платную медицинскую помощь» <6>. ——————————— <5> См.: Лившиц С. А., Жилинская Е. В. Некоторые проблемы правового обеспечения деятельности медицинских учреждений различных форм собственности // Медицинское право и этика. 2003. N 2. <6> Найговзина Н. Б., Ковалевский М. А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. М.: ГЕОТАРМЕД, 2004. С. 88.
Как видим сейчас, соответствующая деятельность сталкивается с проблемами необходимости сочетания платности предоставления услуг и конституционно гарантированной доступности медицинской помощи, а также учета прав и законных интересов граждан; с необходимостью выработки механизма действий медицинских учреждений для получения законной возможности оказания платных услуг. Развитие законодательства должно привести к возможности выбора между бесплатным лечением в публичных медицинских учреждениях и платными услугами в иных медицинских организациях. Вне всякого сомнения, организация медицинских услуг в публичном медицинском учреждении по сравнению с частной клиникой имеет ряд преимуществ из-за концентрации дорогостоящего оборудования и многопрофильности, доверия людей к традиционно сложившейся системе оказания медицинской помощи, но, по замечанию, например, Ю. Н. Андреева, государство все больше переносит социальные и иные публичные государственные функции на плечи самих граждан, расширяя долю и перечень платных услуг, и «хотя юристы утверждают, что медицинская помощь в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения должна оказываться бесплатно, практика показывает, что государственные (муниципальные) услуги становятся все более и более возмездными (иногда по регулируемым органами государственной власти ценам)» <7>. ——————————— <7> Андреев Ю. Н. Платные медицинские услуги. М., 2007. С. 51.
В действительности же в юридической литературе бытует неоднозначная трактовка такой деятельности медицинских учреждений. Одни справедливо считают, что указанное Постановление рассчитано не столько на создание действенного инструмента регулирования отношений субъектов медицинской деятельности с потребителями медицинских услуг, сколько на то, чтобы не создать сложностей в этом государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения, которые находятся в сфере ведомственного протекционизма <8>. Другие же отмечают, что узаконенная практика доплат на услуги государственного здравоохранения, на деле уже оплаченных из бюджета, подрывает финансовую основу рынка частных медицинских услуг, на котором те же услуги должны были оцениваться по полной стоимости <9>. Популярность предоставления платных медицинских услуг, по мнению, например, А. Н. Пищиты, объясняется и заинтересованностью в этом руководителей медицинских учреждений, поскольку денежные средства, полученные от предоставления такого рода услуг, идут на материальное стимулирование медицинских и технических работников, на приобретение современной медицинской аппаратуры <10>. ——————————— <8> См.: Тихомиров А. В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. М.: Статут, 2001. С. 202. <9> См.: Индустрия здоровья: экономика и управление: Пособие для вузов / А. С. Акопян, Ю. В. Шиленко, Т. В. Юрьева; под ред. Л. Е. Сырцовой. М.: Дрофа, 2003. С. 437. <10> См.: Пищита А. Н. Правовое обеспечение платных медицинских услуг // Право и экономика. 2006. N 2. С. 9.
Оказывая платные медицинские услуги, публичные медицинские учреждения действительно стали частью частной системы здравоохранения, невзирая на современные тенденции развития сферы здравоохранения. По данным Института экономики переходного периода, соотношение бюджетных и внебюджетных средств крупнейших федеральных клиник — 58:42. Обращает на себя внимание высокая доля поступлений от платных медицинских услуг — 24% от общих доходов и низкая доля средств ОМС — 3,5% (не представляются отчеты о внебюджетных средствах крупнейшими учреждениями: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева, Институт хирургии им. Вишневского, Онкологический центр им. Блохина, Гематологический научный центр, Институт нейрохирургии им. Бурденко, Эндокринологический научный центр и др.) <11>. По данным же ГУ-ВШЭ, с 2001 по 2004 г. объем платных медицинских услуг увеличился еще больше — в 2,3 раза (с 38 до 86 млрд. руб.), а расходы населения на лекарства — в 1,9 раза (с 94 до 176 млрд. руб.) <12>. Такая динамика свидетельствует о масштабах неудовлетворенной потребности в бесплатной медицинской помощи и об утрате контроля за соблюдением государственных гарантий. ——————————— <11> См.: Шишкин С. В., Потапчик Е. Г., Салахаутдинова С. К. Анализ эффективности бюджетного финансирования бюджетных учреждений здравоохранения. М., 2001. С. 5. <12> См.: Вишневский А. Г., Кузьминов Я. И., Шевский В. И. Российское здравоохранение: как выйти из кризиса. М., 2006. С. 24.
Данная ситуация мгновенно привела к внутреннему противоречию, касающемуся того, что медицинские учреждения публичной системы здравоохранения фактически выступают в условиях рыночных отношений как объекты публичного управления, зависящие от бюджетно-сметного финансирования. Поэтому перспективным направлением регулирования правового статуса медицинских учреждений, позволяющим устранить эту двойственность статуса, является законодательно регламентированная возможность преобразования их в иные формы юридических лиц. Необходимость серьезных изменений в деятельности государственных учреждений подчеркивалась в юридической литературе давно. Изменение статусов учреждений в трех возможных формах предвидел Ю. А. Тихомиров: учреждения, которым намечено предоставить гарантированное бюджетное финансирование, но без хозяйственной самостоятельности; государственные автономные некоммерческие организации с полной хозяйственной свободой и правом получать дотации учредителя и бюджетные средства, а также автономные учреждения, обладающие правом свободного расходования средств и использующие бюджетные средства для выполнения заданий учредителя <13>. Обращаем внимание также на то, что отсутствие гармоничной нормативной правовой базы породило в системе финансирования медицинской помощи ряд негативных явлений, включающих замещение гарантированных бесплатных медицинских услуг платными, безвозмездное использование материально-технической базы государственных ЛПУ для коммерческой медицинской деятельности, теневые формы оплаты медицинских услуг <14>. Фактически единственный и действительно надежный способ легализовать теневые платежи — развитие правовой базы. В первую очередь необходимо четкое законодательное определение организационно-правовой формы медицинских организаций, результатом деятельности которых является оказание медицинской услуги, а также законодательно определенный набор их прав и обязанностей в экономическом обороте, т. е. реально следовало преодолеть несоответствие возможностей государственных и муниципальных учреждений, включая публичные медицинские учреждения, условиям рынка. ——————————— <13> См.: Административное право и процесс: Полный курс / Ю. А. Тихомиров. М.: Изд. Тихомирова М. Ю., 2005. С. 333. <14> См.: Донин В. М. Конкуренция в российском здравоохранении: государственные учреждения и негосударственные медицинские организации // Менеджер здравоохранения. 2005. N 6.
Первый шаг в преодолении отдельных несоответствий был сделан в ноябре 2006 г. с принятием Федерального закона «Об автономных учреждениях», предполагающего расширение автономии учреждений по распоряжению доходами от предпринимательской и любой иной приносящей доход деятельности. По справедливому замечанию В. В. Залесского, предоставление автономным учреждениям более широких возможностей участия в имущественных отношениях, проявления коммерческой инициативы делает их более чуткими к изменениям конъюнктуры на рынке работ и услуг, в получении которых заинтересованы граждане и юридические лица. Поэтому автономные учреждения могут работать более оперативно по сравнению с бюджетными учреждениями того же профиля <15>. Автономное учреждение приобрело в известной мере двойственную природу: в нем объединились черты публичного бюджетного учреждения, частично финансируемого из соответствующего бюджета, и некоммерческой организации, пользующейся в соответствии с п. 3 ст. 50 ГК РФ возможностью осуществлять предпринимательскую деятельность, не отклоняясь от целей, направленных на достижение общественных благ. ——————————— <15> См.: Залесский В. В. Новое юридическое лицо (автономное учреждение) // ЖРП. 2007. N 4. С. 65.
Однако традиционная форма публичных учреждений в сфере здравоохранения будет оставаться надежным «форпостом» ввиду действия ч. 3 ст. 20 указанного Закона, не допускающей изменения типа всех существующих публичных учреждений здравоохранения. Практики создания автономных учреждений в сфере здравоохранения в настоящий момент нет. Для такой сферы, как здравоохранение, практически невозможно создание в настоящее время конкурентной среды, позволяющей сохранять доступность, качество и приемлемый уровень цен на медицинские услуги. Следовательно, дела государственного управления почти не меняются из-за одностороннего подхода к ним. Основанность медицинских учреждений на государственной или муниципальной собственности позволяет публичным государственным органам подменять их имущественную принадлежность административной подчиненностью. Если же учреждения здравоохранения пытаются руководствоваться интересами хозяйствующих субъектов, то это встречает административные препятствия. Тем самым громадная сеть учреждений здравоохранения фактически выключена из участия в обороте, но, находясь в подчиненности государственных и муниципальных органов, содержится на административном бюджетно-внебюджетном финансировании <16>. ——————————— <16> См.: Тихомиров А. В. Отечественная организация здравоохранения: реформа идеологии // Менеджер здравоохранения. 2005. N 8.
Однако тенденции развития социальной сферы все-таки таковы, что предполагается дальнейшее расширение хозяйственной самостоятельности учреждений, функционирующих в сфере здравоохранения. По решению коллегии Минздравсоцразвития России от 24 ноября 2004 г. «О мерах по модернизации системы здравоохранения в Российской Федерации» будет актуальным вопрос преобразования медицинских учреждений в хозяйственные товарищества, государственные (муниципальные) автономные некоммерческие организации (Г(М)АНО). Но реорганизация публичных учреждений сферы здравоохранения в форме преобразования может осуществляться, если эти учреждения способны эффективно осуществлять свою основную деятельность в условиях рыночной среды при сокращении финансирования из бюджета. Преобразования в хозяйственные товарищества предполагается применить в случаях, когда бюджетное учреждение на протяжении ряда лет существует как коммерческая организация. Преобразование в Г(М)АНО целесообразно в ситуациях, когда необходима оптимизация мощностей учреждений данного профиля, где имеются две и более однотипные больницы, специализированные больницы и клиники НИИ, оказывающие аналогичный вид помощи; диагностические центры при наличии в зоне их деятельности других организаций, оказывающих аналогичные виды диагностических услуг; городские поликлиники при наличии в городе двух и более поликлиник. Кроме того, преобразование медицинских учреждений в Г(М)АНО, а также реформирование сложившейся системы здравоохранения должно учитывать ее особенности: во-первых, удельный вес населения с доходами ниже прожиточного минимума составлял в 2006 г. 16,3% от общей численности населения (5,5 миллиона человек), уровень общей безработицы в 2006 г. — 7,6% к экономически активному населению <17>; во-вторых, не могут быть преобразованы те учреждения, которые являются единственным источником получения медицинских услуг для проживающих в малонаселенных или труднодоступных местах граждан. Реорганизация государственных и муниципальных медицинских учреждений может, на наш взгляд, осуществляться, если эти учреждения способны эффективно осуществлять свою основную деятельность в условиях рыночной среды. ——————————— <17> Доклад о результатах и основных направлениях деятельности Минздравсоцразвития России как субъекта бюджетного планирования на 2007 год и на период до 2009 года.
Целям повышения самостоятельности публичных медицинских учреждений при увеличении свободы расходования выделяемых средств, возможно, призван служить разработанный Минэкономразвития России проект Закона «О специализированных государственных и муниципальных некоммерческих организациях». Перспективность всех законодательных преобразований может быть определена следующим: исключением субсидиарной ответственности государства (муниципального образования) по обязательствам учреждений и выведением из государственного влияния тех учреждений, финансирование которых в полном объеме государством нецелесообразно; преобразование учреждений в организации, для которых создается возможность формировать и внедрять структуру и механизмы управления, соответствующие социальным потребностям; расширение имущественной самостоятельности медицинских учреждений в распределении дополнительных доходов, что в установленном законом порядке переводит такие учреждения на систему самофинансирования. Практиками здравоохранения (А. С. Акопян <18>, Т. А. Сибурина <19> и другие) сейчас предлагаются разные варианты реструктуризации лечебных учреждений. Можно согласиться с позицией И. Е. Рыбальченко о том, что автономные некоммерческие организации могут привлекаться на договорной основе к отдельным видам работ (проведение рекламной кампании медицинских услуг, постановка имиджа лечебного учреждения, организация новых комплексных медицинских программ лечения, создание информационной и диспетчерской служб, проведение тренингов с персоналом, экспертные, сервисные и ассистентские услуги и т. д.) как посредники. С их помощью медицинским учреждениям может быть дан мощный толчок для интенсификации работы в сфере платных услуг и решен целый ряд медицинских и парамедицинских проблем, тормозящих процесс развития новых направлений деятельности <20>. ——————————— <18> См.: Индустрия здоровья: экономика и управление: Пособие для вузов / А. С. Акопян, Ю. В. Шиленко, Т. В. Юрьева; под ред. Л. Е. Сырцовой. М.: Дрофа, 2003. С. 435. <19> См.: Сибурина Т. А. Грядущие направления институционального развития здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2005. N 7. С. 10. <20> См.: Рыбальченко И. Е. Новые формы о интенсификации деятельности медицинского учреждения в сфере платных услуг // Менеджер здравоохранения. 2005. N 11.
Кроме создания государственных автономных некоммерческих организаций, реформировать медицинские учреждения первичного звена, по мнению З. Э. Беневоленской, предполагается посредством приватизации, концессионного соглашения, аренды, доверительного управления <21>. ——————————— <21> См.: Беневоленская З. Э. О многообразии и особенностях правовых форм управления объектами здравоохранения на основе принципа децентрализации при реформе управления здравоохранением // Социальное и пенсионное право. 2006. N 2. С. 26 — 29.
Правда, в специальной литературе бытуют достаточно скептические настроения к таким преобразованиям. Отдельные авторы отмечают слишком широкий объем полномочий, который будет сконцентрирован у преобразуемых медицинских организаций, так как «в результате они получат крайне широкие вещные полномочия (правомочия хозяйственного ведения) по распоряжению принадлежащим им публичным имуществом и фактически превратятся из учреждений в предприятия — коммерческие организации (несмотря на формально декларируемый некоммерческий характер их деятельности)» <22>. Другие отмечают, что вряд ли вскоре изменит свой статус основная часть действующих 17,1 тысячи публичных организаций в сфере здравоохранения, созданных в форме учреждений. Действительно, централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения в публичных медицинских учреждениях, бюджетные ограничители заставляют экономить, снижать вероятность злоупотреблений, но общественность не имеет механизмов воздействия на публичную систему здравоохранения, которое неподотчетно населению ввиду отсутствия информации о расходовании денежных средств, в том числе за оказание платных услуг. Простое увеличение финансирования не обеспечит пропорционального повышения функциональной способности сферы здравоохранения, где в складывающихся условиях не годен сам механизм ее функционирования <23>. ——————————— <22> Найговзина Н. Б., Ковалевский М. А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. М.: ГЕОТАРМЕД, 2004. С. 88. <23> См.: Стародубов В. И., Тихомиров А. В. Перспективы управления учреждениями здравоохранения в имущественных отношениях // Менеджер здравоохранения. 2005. N 3. С. 10.
Как видно, предпринимаемых мер для совершенствования правового статуса медицинских учреждений сегодня недостаточно. Ведя их поиск, позволяющий говорить о концептуальных преобразованиях в сфере здравоохранения, одновременно затрагивающих правовой статус медицинских учреждений, считаем безотлагательными: 1. Оптимизацию правовой регламентации деятельности медицинских учреждений, важнейшим условием которой является совершенствование законодательной правовой базы, не учитывающей современных тенденций развития общества и государства. Полагаем возможным формирование законодательного обеспечения деятельности медицинских учреждений в сфере оказания медицинских услуг в едином правовом поле при устранении противоречий законодательных актов федерального уровня и различий норм федерального и регионального законодательства, а также с учетом того, что основные нормативно-правовые документы, регулирующие правовой статус и имущественные права учреждений здравоохранения, принимались до введения в действие Гражданского кодекса Российской Федерации, а профильные законы сферы здравоохранения не отточен ы и нуждаются в существенной концептуальной доработке. 2. Целесообразно разграничение платных и бесплатных медицинских услуг по субъектам, их предоставляющим: публичные медицинские учреждения, автономные учреждения; в будущем — государственные и муниципальные некоммерческие организации. В связи с чем: а) в целях повышения экономической эффективности деятельности публичной системы здравоохранения представляется перспективной возможность преобразования публичных медицинских учреждений в иные формы юридических лиц: прежде всего автономных учреждений, что потребует изменения редакции либо исключения ч. 3 ст. 20 Федерального закона «Об автономных учреждениях»; б) преобразование медицинских учреждений в государственные (муниципальные) автономные некоммерческие организации, соответствующее разгосударствление или приватизация публичных медицинских учреждений при реформировании сложившейся системы здравоохранения должны учитывать ее специфику: обеспечение конституционных гарантий права граждан на получение бесплатной медицинской помощи и необходимость соблюдения всех установленных процедур, обеспечивающих качество ее оказания. Это означает, что преобразованы могут быть только те учреждения, которые имеют достаточно высокую долю средств внебюджетных поступлений, т. е. те, чьи доходы от платных услуг и иных услуг вне рамок программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи существенно выше выделяемых по смете; не могут быть преобразованы те учреждения, чья деятельность является единственно возможным инструментом обеспечения доступа граждан к отдельным видам медицинской помощи. 3. Перспективной мерой совершенствования правового положения медицинских учреждений может стать более детальная корректировка уставов медицинских учреждений как в целях обеспечения конституционных гарантий граждан на получение бесплатной медицинской помощи и необходимости соблюдения установленных процедур, обеспечивающих качество ее оказания, так и показательного критерия самостоятельности медицинских учреждений.
