Федосюткин Б. А., кандидат медицинских наук, специалист экспертного центра «Стратегия».
Все мы, как правило, обращаемся за доступной медицинской помощью.
Лечащий врач — и только он — ставит диагноз, определяет стратегию, тактику, продолжительность и вид лечения и, что немаловажно, оформляет листок нетрудоспособности, обязательный для оплаты. Практически он предоставляет оплачиваемый отпуск за счет денег страхователей независимо от формы собственности организации или учреждения, где работает заболевший. Поэтому порядок оформления и выдачи листков нетрудоспособности контролируется Минздравсоцразвития России очень строго и повседневно.
Если раньше счастливого «владельца» больничного можно было встретить где угодно (на рыбалке, охоте, «халтуре» и т. д.), то сейчас владельцы частных и государственных предприятий стали гораздо требовательнее, обращаются с запросами в лечебные учреждения, а руководители больниц и поликлиник чуть ли не каждый день проверяют обоснованность выдачи врачом данного документа. Не всегда качественно — бывает, контроль «проскальзывает» мимо. А установить фальшивку порой бывает достаточно трудно, и в судах такие дела уже не редкость.
В качестве примера рассмотрим типичный случай.
В запросе адвоката было указано, что сотрудник ГУПа гр-н П., 36 лет, за длительный период болезни (более трех месяцев) представил к оплате несколько листков нетрудоспособности, выданных и оформленных медицинским учреждением не по месту проживания, а совсем в другом городе. Бухгалтерия отказалась их оплачивать. Кроме того, качество оформления документа вызывало сомнение.
Гр-н П. обратился в суд с исковым требованием об оплате листков нетрудоспособности и возмещении морального ущерба и привлек в процесс своего адвоката. На исследование представили заверенные ксерокопии семи листков нетрудоспособности, амбулаторной карты и Акт проверки из департамента здравоохранения по месту выдачи.
Для совместного выполнения данной работы мной был привлечен независимый специалист — заведующий терапевтическим отделением другой поликлиники с 30-летним стажем практической работы.
Как с трудом удалось выяснить, заболевание у больного было МКБ — мочекаменная болезнь. Первые записи по поводу заболевания почек относятся к концу 2006 года.
14 и 26 февраля 2007 г. на УЗИ почек выявлено подозрение на камни. 16 февраля 2007 г. прием вел врач-уролог.
При сопоставлении дат выдачи каждого листка нетрудоспособности с датами записей в амбулаторной карте выяснилось, что практически отсутствуют объективные основания для определения степени заболевания пациента. Скудные отрывочные сведения о начале заболевания (анамнез), жалобах больного, результатах лабораторных анализов и дополнительных исследованиях, динамике течения заболевания и влиянии медикаментозного лечения не позволяют убедительно обосновать его длительность (с небольшими перерывами).
Основной диагноз — МКБ — через месяц трансформировался в пиелонефрит, что не подтверждается клиническими данными. Больному трижды применяли ультразвуковое дробление камней, и выход осколков мог провоцировать зафиксированные изменения в анализах мочи. При этом вообще не указано, кто, где, когда, на каком оборудовании и с какими параметрами проводил данные медицинские манипуляции, нет сведений о том, как их переносил пациент, и др. Один больничный на 12 дней был вообще из гастроэнтерологического отделения без указания диагноза заболевания, а выписка из стационара в амбулаторной карте отсутствует.
Все листки нетрудоспособности выданы за одной врачебной подписью, а чтобы не привлекать КЭК, сделаны перерывы на выходные дни и с понедельника открывался новый как первичный.
Порядок оформления листка нетрудоспособности детально и строжайше регламентирован действующей Инструкцией «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан», утвержденной Приказом Минздрава и Медпрома России от 19 октября 1994 г. N 206 и Постановлением Фонда соцстраха РФ от 19 октября 1994 г. N 21 с изменениями и дополнениями от 25 июня 1996 г.
Временная нетрудоспособность — это невозможность осуществления работником трудовых обязанностей, обусловленная медицинскими причинами, а также социальными факторами, предусмотренными действующим законодательством (роды, уход).
Порядок осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности предусмотрен Инструкцией, утвержденной 6 октября 1998 г.
1.7. Выдача и продление документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность, осуществляются врачом после личного осмотра и подтверждаются записью в медицинской документации, обосновывающей временное освобождение от работы».
Квалифицированное экспертное врачебное решение о состоянии трудоспособности и ее прогнозирование возможны только при правильно установленном диагнозе, который должен включать нозологическую форму заболевания в соответствии с Международным классификатором болезней (МКБ-10 от 1995 г.), этиологию, тяжесть и характер течения (острое, подострое, обострение хронического), стадию, ведущий клинический синдром, осложнения, наличие и степень выраженности нарушений функций организма и т. д. Развернутый диагноз записывается в медицинской карте пациента. В листке нетрудоспособности допускается запись только кода (шифра) установленного диагноза по МКБ-10.
При возникающих затруднениях на первичном приеме развернутый диагноз устанавливается в процессе динамического наблюдения за пациентом при проведении соответствующего лечения и обследования.
Записи лечащего врача в медицинской документации должны обосновывать освобождение пациента от работы, содержать номер листка, дату выдачи, сроки продления, дату выписки к труду, дату повторной явки на прием. Отсутствие медицинской карты или соответствующих записей в ней при выдаче или продлении листка нетрудоспособности, а также если имеющаяся запись не аргументирует необходимость освобождения, позволяет сделать вывод о необоснованности выдачи или продления листка нетрудоспособности.
«1.9. Гражданам, находящимся вне постоянного места жительства, листок нетрудоспособности выдается (продлевается) лечащим врачом, установившим факт нетрудоспособности, с разрешения администрации лечебно-профилактического учреждения, с учетом дней, необходимых для проезда к месту жительства».
«2.1. При заболеваниях и травмах лечащий врач выдает листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней и продлевает его единолично на срок до 30 календарных дней».
«2.3. При сроках временной утраты трудоспособности более 30 дней решение вопроса дальнейшего лечения и продления листка нетрудоспособности осуществляется клинико-экспертной комиссией (КЭК), назначаемой руководителем медицинского учреждения».
В день освидетельствования больного клинико-экспертной комиссией в его медицинской карте производится подробная запись, отражающая жалобы, статус, диагноз, динамику течения заболевания, курс проводимой терапии, рекомендации, и в листке нетрудоспособности ставятся подписи трех членов комиссии.
«2.4. При заболеваниях листок нетрудоспособности выдается в день нетрудоспособности, включая праздничные и выходные дни».
Детальное изучение и анализ представленных документов свидетельствуют о многочисленных нарушениях как в оформлении листка нетрудоспособности, амбулаторной карты (явные «свежие» исправления и добавления), так и в длительном малоэффективном обследовании и неадекватном лечении.
По данным фактам было проведено служебное расследование комиссией из управления здравоохранением в администрации города, которая, спасая пресловутую честь мундира, лишь в мягкой форме отметила отсутствие разрешения для иногороднего больного, совершенно не оценив качество и продолжительность лечения.
Комиссия из Соцстраха по месту работы больного никогда бы не согласилась с таким актом разборки денежного документа, так как оплата идет не по месту выдачи листка нетрудоспособности, а по месту работы больного.
Проведенный анализ и оценка объективно зафиксированных сведений в представленных материалах не позволяют считать листки нетрудоспособности с 19 декабря 2006 г. по 12 апреля 2007 г. (с перерывами) на имя г-на П. оформленными в соответствии с предъявляемыми требованиями.
Подготовленное «Заключение специалистов» доложено в судебном заседании, его обсуждение, наряду с другими аргументами из материалов дела, однозначно сфокусировано в постановлении судьи — в исках отказать.
Ни в коей мере не подвергая сомнению наличие заболевания у гр-на П., ему дан совет переадресовать свои претензии к лечащему врачу и его медучреждению. Однако если был сговор, то, естественно, такого иска предъявлено не будет.
