(Губенко М. И., Каргин М. В.) («Медицинское право», 2009, N 2)
НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
М. И. ГУБЕНКО, М. В. КАРГИН
Губенко М. И., кандидат юридических наук, доцент кафедры гражданско-правовых дисциплин Ростовского юридического института (филиала) Российской правовой академии Минюста России.
Каргин М. В., кандидат медицинских наук, начальник Неклиновского филиала ГУЗ «Психоневрологический диспансер» Ростовской области.
В представленной научной работе рассматриваются проблемы социально-правовой защищенности лиц, страдающих психическими заболеваниями. Поддерживается идея создания независимой от органов здравоохранения службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Законодательное обеспечение охраны здоровья граждан направлено на достижение одной из главных целей государственной политики — сбережение и укрепление здоровья народа. Современное состояние правовой науки характеризуется существенным повышением интереса к исследованиям, связанным с юридическим обеспечением медицинской деятельности. Одной из ключевых проблем современной медико-правовой науки может считаться юридическое обеспечение прав пациентов. Пациент в сфере правового регулирования здравоохранения является центральной фигурой, с которой взаимодействуют все иные субъекты, так или иначе принимающие участие в организации, обеспечении или непосредственном оказании медицинской помощи <1>. ——————————— <1> Пищита А. Н. Правовой статус российского пациента // Журнал российского права. 2005. N 11.
Во всех регионах России наблюдается устойчивая тенденция увеличения числа психических расстройств среди населения. В связи с этим в новых социально-экономических условиях особое место отводится необходимости совершенствования правового регулирования социальной защиты лиц, в том числе и психически больных. Неоднократно учеными обозначались теоретические и практические правовые проблемы правового регулирования оказания психиатрической помощи в России <2>. ——————————— <2> См., например: Федорова М. Ю. Медицинское право: Учеб. пособие для вузов. М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2003; Ким С. Н. Судебная практика по делам о недобровольном помещении лиц в психиатрические стационары // Медицинское право. 2006. N 2. С. 5.
Не вдаваясь в подробности научных дискуссий ученых, обсуждающих отраслевую принадлежность отношений по здравоохранению <3>, остановимся на рассмотрении некоторых проблем правового регулирования прав и социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами, с точки зрения предмета права социального обеспечения. ——————————— <3> Гладун З. С. Законодательство о здравоохранении: проблемы формирования новой теоретической модели // Государство и право. 1994. N 2. С. 23; Иванова Р. И., Тарасова В. А. Предмет и метод права социального обеспечения. М., 1983; Малеина М. Н. Правовое регулирование отношений между гражданами и лечебными учреждениями (гражданско-правовой аспект): Автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 1985; Шишков С. Будет ли в России медицинский кодекс? // Российская юстиция. 1997. N 1. С. 12.
В. С. Андреев, определяя критерии для выделения отношений, составляющих основу предмета социального обеспечения, отмечал, что субъектами этих отношении выступают, с одной стороны, государство в лице его органов либо (по поручению государства) общественная организация, с другой стороны, гражданин. Нетрудоспособность выступает главным основанием, вызывающим потребность в доставлении средств к существованию не по труду, а следовательно, и в существовании особых отношений распределения. Удовлетворение этой и связанных с ней потребностей — ядро права социального обеспечения <4>. ——————————— <4> См.: Андреев В. С. Конституционные основы советского права социального обеспечения // Вопросы теории и практики социального обеспечения. М., 1978.
Вместе с тем отмечается тенденция перерастания системы социального обеспечения в систему социальной защиты, которое должно осуществляться не взамен, не путем поглощения, а одновременно с дальнейшим относительно самостоятельным развитием социального страхования <5>. ——————————— <5> Миронова Т. К. Право и социальная защита. М.: Права человека, 2006.
Мы придерживаемся теории о том, что в систему социальной защиты входят социальное страхование и социальное обеспечение, которые рассматриваются в качестве самостоятельных элементов. В соответствии со ст. 1 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — Закон о психиатрической помощи) психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом и другими законами Российской Федерации, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина <6>. ——————————— <6> О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании: Закон от 2 июля 1992 г. N 3185-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. N 33. Ст. 1913.
Психиатрическую помощь оказывают самостоятельные специализированные учреждения и структурные подразделения других лечебно-профилактических, учебных и научно-исследовательских учреждений <7>. ——————————— <7> См.: подробнее: Постановление Правительства РФ от 25 мая 1994 г. N 522 «О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами» (вместе с Положением об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь, Положением о лечебно-производственных государственных предприятиях для проведения трудотерапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов, Положением об общежитиях для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи) // Собрание законодательства РФ. 1994. N 6. Ст. 606.
Психиатрическая помощь может быть оказана в добровольном (по просьбе или с согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя) и недобровольном (принудительном) порядке. При добровольном обращении за психиатрической помощью отношения между гражданином-пациентом и учреждением (частнопрактикующим врачом) складываются на основании договора по оказанию медицинской помощи. Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится только после получения его письменного согласия. Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда, по имеющимся данным, обследуемый совершает действие, дающее основания полагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает: его непосредственную опасность для себя и окружающих, или его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи (ст. 23 Закона о психиатрической помощи). Для принудительной госпитализации гражданина в психиатрический стационар необходима совокупность трех обязательных условий (оснований): наличие у лица тяжелого психического расстройства; возможность обследования или лечения данного лица только в условиях стационара; его непосредственная опасность для себя и окружающих, или его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или возможность причинения данным лицом существенного вреда его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи (ст. 29 Закона о психиатрической помощи). Анализ судебной практики по делам о законности госпитализации в психиатрический стационар показывает, что встречаются случаи злоупотребления врачами своими правами по помещению лиц в указанные учреждения <8>. ——————————— <8> Врач обоснованно признан виновным в незаконном помещении лица в психиатрический стационар с использованием своего служебного положения (Определение Верховного Суда РФ от 16 мая 2006 г. N 5-о06-38 // Бюллетень Верховного Суда РФ. 2007. N 3).
Судебная практика содержит и случаи, когда жалобы граждан РФ о незаконной госпитализации в психиатрический стационар в Европейский суд по правам человека признаются приемлемыми <9>. ——————————— <9> Тамара Николаевна Ракевич (Tamara Nikolayevna Rakevich) против Российской Федерации: информация о деле (по материалам решения Европейского суда по правам человека от 5 марта 2002 г. N 58973/00). М.: Издательство «НОРМА», 2005.
Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением по основаниям, предусмотренным ч. 1 ст. 27 Закона о психиатрической помощи. Права лиц, страдающих психическими расстройствами, перечислены в Законе о психиатрической помощи (ст. 5). Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации. Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации. Не следует забывать, что помимо специальных прав лица, страдающие психическими расстройствами, обладают правами, содержащимися в Конституции РФ, Международном пакте о гражданских и политических правах, Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан и других нормативных правовых актах. В силу п. 2 ст. 29 Гражданского кодекса РФ (далее — ГК РФ) от имени гражданина, признанного недееспособным, сделки совершает его опекун. Согласно п. 4 ст. 35 ГК РФ опекунами граждан, нуждающихся в опеке и находящихся или помещенных в соответствующие лечебные учреждения, являются эти учреждения. Статьей 39 Закона о психиатрической помощи на администрацию психиатрического стационара возложены обязанности по выполнению функций законного представителя в отношении пациентов, признанных в установленном порядке недееспособными, но не имеющих такого представителя. М. Ю. Федорова выделяет три способа, используемые для ограничения прав и свобод граждан, страдающих психическими расстройствами <10>. ——————————— <10> Федорова М. Ю. Медицинское право: Учеб. пособие для вузов. М., 2003.
Во-первых, такое ограничение может быть связано с признанием гражданина недееспособным по правилам ст. 29 ГК РФ (гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством). Вместе с тем гражданские права могут быть ограничены на основании закона в той мере, в какой это необходимо в целях защиты нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц (ч. 3 ст. 1 ГК РФ). Указанные в п. 2 ст. 1 ГК допустимые основания ограничения гражданских прав воспроизводят соответствующие положения ч. 3 ст. 55 Конституции РФ <11>. ——————————— <11> Конституция РФ // Российская газета. 1993. 25 декабря.
Вторым способом ограничения прав и свобод лиц с психическими расстройствами является установление правоограничений с общей ссылкой на наличие у гражданина заболеваний или расстройства психики как оснований для этого с последующей конкретизацией в актах Правительства РФ. Так, например, ст. 6 Закона о психиатрической помощи устанавливает, что гражданин может быть временно (на срок не более пяти лет и с правом последующего переосвидетельствования) признан непригодным вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Такое решение принимается врачебной комиссией, уполномоченной на то органом здравоохранения, на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний и может быть обжаловано в суд. Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утверждается Правительством Российской Федерации и периодически (не реже одного раза в пять лет) пересматривается с учетом накопленного опыта и научных достижений <12>. ——————————— <12> См., например: Постановление Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. N 377 «О реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (вместе с Перечнем медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности с источником повышенной опасности) // Собрание актов Президента и Правительства РФ. 1993. Ст. 1602.
Третий вариант правоограничений, по мнению М. Ю. Федоровой, наименее удачный и противоречащий Закону о психиатрии, предполагает указание на нахождение гражданина на учете в органах здравоохранения по поводу психического расстройства. Так, например, в соответствии со ст. 4.1 Закона «О статусе судей в Российской Федерации» <13> для подтверждения отсутствия у претендента на должность судьи заболеваний, препятствующих назначению на должность судьи, проводится его предварительное медицинское освидетельствование. В Перечне заболеваний, препятствующих назначению на должность судьи, присутствуют и психические заболевания <14>. ——————————— <13> Закон РФ от 26 июня 1992 г. N 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации» // Российская газета. 1992. 29 июля. <14> Постановление Совета судей РФ от 26 декабря 2002 г. N 78 «Об утверждении Перечня заболеваний, препятствующих назначению на должность судьи» // Российская газета. 2003. 24 янв.
Среди утвержденного Правительством РФ Перечня заболеваний, препятствующих исполнению обязанностей частного охранника, также имеются психические заболевания <15>. ——————————— <15> Постановление Правительства РФ от 19 мая 2007 г. N 300 «Об утверждении Перечня заболеваний, препятствующих исполнению обязанностей частного охранника» // Российская газета. 2007. 26 мая.
Недееспособными являются не все психически больные лица, а в психиатрических учреждениях содержатся дееспособные пациенты. Вместе с тем перед администрацией психиатрического учреждения зачастую встает проблема выдачи пенсий, пособий и других выплат пациентам, которые не осознают адекватность своих действий. Следовательно, разумное распоряжение полученными денежными выплатами ставится под сомнение, но ограничить их получение, если пациент дееспособен, администрация медицинского учреждения не может. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан в ст. 31 закрепляют право граждан на информацию о состоянии здоровья. Однако граждане РФ не всегда могут воспользоваться закрепленным правом, так как согласно п. 2 ч. 2 ст. 5 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» имеют право на получение такой информации «с учетом их психического состояния». Данная коллизия норм медицинского законодательства позволяет врачам-психиатрам отказывать части своих пациентов в предоставлении информации об их здоровье по причине отклонений их психического состояния, а пациентам дает право обжаловать данный отказ в соответствии со ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан <16>. ——————————— <16> Чащин А. Н. История, состояние и перспективы кодификации медицинского законодательства России // Медицинское право. 2007. N 1. С. 16.
Вместе с тем в данной ситуации следует применять правило содержательной коллизии «Lex specialis derogat generalis» («Специальный закон вытесняет общий»). Закон о психиатрической помощи является специальным законом по отношению к Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан, следовательно, в части установления особенности регулирования прав лиц, страдающих психическими расстройствами, следует применять положения Закона о психиатрической помощи. В отличие от Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», использующего терминологию «госпитализация и освидетельствование в недобровольном порядке», Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации (далее — ГПК РФ) определил судебную госпитализацию и освидетельствование как принудительные. В общей теории права В. В. Ершовым выработано следующее обоснованное предложение: в случае совпадения нескольких видов коллизий приоритет прежде всего отдается правовой норме, имеющей более высокую юридическую силу, затем исключающим и специальным правовым нормам и, наконец, правовым нормам, принятым в более позднее время <17>. ——————————— <17> Ершов В. В. Судебная власть в правовом государстве: Дис. … докт. юрид. наук. М., 1992. С. 65.
Судьям, рассматривающим дела о принудительной госпитализации, рекомендовано в этой части пользоваться терминологией, используемой ГПК РФ <18>. Позицию судебной коллегии по гражданским делам можно объяснить, применяя правила темпоральной коллизии «Lex posterior derogat prio» («Новый закон обладает приоритетом по отношению к ранее изданному»). ——————————— <18> Справка по результатам обобщения практики рассмотрения дел о принудительной госпитализации гражданина в психиатрический стационар (о продлении срока принудительной госпитализации) и принудительном психиатрическом освидетельствовании (подготовлена судебной коллегией по гражданским делам Свердловского областного суда 23 сентября 2004 г. N 278-код) // СПС «КонсультантПлюс».
Закон о психиатрической помощи предусматривает исключительно судебный порядок принудительной госпитализации лица в психиатрический стационар, ее продления и принудительного психиатрического освидетельствования (ст. ст. 23, 29, 32 — 35 Закона, гл. 35 ГПК РФ). Он применяется, если само лицо не согласно на госпитализацию (продление), освидетельствование или если не согласен на госпитализацию (ее продление), освидетельствование его законный представитель (ст. ст. 23, 29 Закона). Учитывая принудительный характер этой меры, названный Закон в целях защиты прав таких лиц от злоупотреблений властью и произвола устанавливает, что ее применение возможно только по указанным в нем медико-социальным показаниям, которые обусловливают необходимость применения такой меры, и при условии обязательного судебного контроля <19>. ——————————— <19> Определение Конституционного Суда РФ от 17 июля 2007 г. N 511-О-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Троня М. Н. на нарушение его конституционных прав пунктом «в» ст. 29 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // Официально не опубликовано.
Возможность принудительной госпитализации лица предусмотрена и Принципами защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утвержденными Генеральной Ассамблеей ООН (Резолюция 46/119 от 17 декабря 1991 г.) <20>. Согласно принципу 16 любое лицо может быть госпитализировано в психиатрическое учреждение в качестве пациента в принудительном порядке тогда и только тогда, когда уполномоченный для этой цели согласно Закону квалифицированный специалист, работающий в области психиатрии, установит, что данное лицо страдает психическим заболеванием, и определит, что вследствие этого психического заболевания существует, в частности, серьезная угроза причинения непосредственного или неизбежного ущерба этому лицу или другим лицам; госпитализация в психиатрическое учреждение или содержание в нем в принудительном порядке осуществляются первоначально в течение непродолжительного периода, определенного внутригосударственным законодательством, в целях наблюдения и проведения предварительного лечения до рассмотрения вопроса о госпитализации или содержании пациента в психиатрическом учреждении надзорным органом. Таким органом, согласно принципу 17, является судебный или другой независимый беспристрастный орган, созданный и функционирующий в соответствии с процедурами, установленными внутригосударственным законодательством. ——————————— <20> Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи: приняты 17 декабря 1991 г. Резолюцией 46/119 на 75-м пленарном заседании Генеральной Ассамблей ООН // Официально не опубликованы.
Данные дела должны рассматриваться в порядке особого производства (ст. 262 ГПК РФ). В соответствии с п. «ж» ст. 72 Конституции РФ, координация вопросов здравоохранения; защита семьи, материнства, отцовства и детства; социальная защита, включая социальное обеспечение, относится к совместному ведению Российской Федерации и субъектов Российской Федерации. Среди лиц, страдающих психическими расстройствами, существует и объективная ограниченность их возможностей к труду, к самообслуживанию, к полноценному участию в жизни общества. В целях реализации предоставленного лицу, страдающему психическими расстройствами, права на труд государство создает лечебно-производственные предприятия для трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, устанавливает обязательные квоты рабочих мест для трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами (ст. 16 Закона о психиатрической помощи). Существует необходимость урегулирования специальными актами субъектов РФ вопросов, связанных с механизмом установления квот для лиц, страдающих психическими расстройствами, гарантий их соблюдения работодателями, предоставлением мер государственной поддержки организациям, соблюдающим условия квотирования, применением санкций к работодателям за невыполнение условий квотирования. Согласимся с мнением М. Ю. Федоровой о том, что государством должна быть создана независимая от органов здравоохранения служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Сотрудники службы должны принимать жалобы, разрешать их с администрацией учреждения либо направлять в правоохранительные органы или в суд <21>. ——————————— <21> Федорова М. Ю. Медицинское право: Учеб. пособие для вузов. М., 2003. С. 65.
Следует учесть аспект межведомственной дифференциации данного понятия, а именно сложившееся разделение между системой оказания таким больным психиатрической помощи и собственной их социальной защиты. В некоторых субъектах РФ сохраняется отнесение данных функций к компетенции разных ведомств, что серьезным образом определяет базовые условия такой работы. Например, в Ростовской области вопросы организации оказания психиатрической помощи как разновидности медицинского обслуживания отнесены к компетенции Министерства здравоохранения области, а осуществление социальной защиты — к компетенции областного Министерства труда и социальной защиты. Обозначенные в данной работе некоторые проблемы правового регулирования правоотношений в области социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами, дают основания согласиться с мнением сторонников создания единого кодифицированного акта, обобщающего свод нормативных правовых актов в сфере медицинской деятельности <22>. ——————————— <22> Шишков С. Будет ли в России Медицинский кодекс? // Российская юстиция. 1997. N 1; Клык Н., Соловьев В. Медицинский кодекс России: каким ему быть? // Советская юстиция. 1997. N 9; Стеценко С. Г. Медицинское право. СПб.: Изд-во «Юридический центр Пресс», 2004; Чичикалов А. В., Тихомиров А. В. Здоровье как защищаемое законом благо // Медицина и право. М., 1999; Квернадзе Р. А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения // Государство и право. 2001. N 8; Чащин А. Н. История, состояние и перспективы кодификации медицинского законодательства России // Медицинское право. 2007. N 1.
Кодифицирование медицинского законодательства обусловлено наличием противоречий и повторений нормативного материала, содержащегося в различных действующих правовых актах, а также пробелов в медицинском праве.
