(Сергеев Ю. Д., Павлова Ю. В.) («Медицинское право», 2006, N 3)
ПРОБЛЕМЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Ю. Д. СЕРГЕЕВ, Ю. В. ПАВЛОВА
Сергеев Ю. Д., член-корреспондент РАМН, заслуженный юрист России, профессор, заведующий кафедрой медицинского права Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.
Павлова Ю. В., старший преподаватель кафедры медицинского права.
В Российской Федерации проблема репродуктивного здоровья и репродуктивных прав в настоящее время оказалась в центре общественного внимания. Во многом это обусловлено сложившимися неблагоприятными тенденциями ухудшения здоровья граждан в целом и репродуктивного здоровья в частности. Сегодня право вынуждено вторгаться в такие сферы общественных отношений, которые прежде считались внеправовыми. Интенсивно прогрессирующее вмешательство в процесс деторождения, возможность выбраковки неполноценных в генетическом отношении оплодотворенных яйцеклеток, опасность манипулирования половыми клетками очертили круг правовых и моральных вопросов, связанных с новыми репродуктивными технологиями. В первую очередь это право на занятие данного рода деятельностью, правомерность замораживания эмбрионов, яйцеклеток, сперматозоидов, сроки хранения и использование их для реципиентов (донорство яйцеклеток, сперматозоидов, эмбрионов), права и обязанности доноров половых клеток, правовые и этические особенности суррогатного материнства и др. Стали возникать серьезные коллизии по правомерности использования новой диагностической и лечебной технологии, выяснилось отсутствие нормативных актов, регламентирующих в таких ситуациях права врача, женщины, ее родственников и т. д. Не освещены проблемы применения мер юридической ответственности, возникающие при реализации гражданами своих прав в области репродуктивного поведения. Значительным катализатором обсуждения указанных проблем являются новейшие достижения в области биомедицины, существенно расширяющие возможности лечения бесплодия при помощи методов искусственной репродукции. Право иметь детей, безусловно, относится к одному из важнейших прав человека. Задача государства состоит в создании условий для реализации этого права, в том числе и путем создания правового режима применения методов вспомогательных репродуктивных технологий. Несмотря на достижения современной медицины, увеличивается количество бесплодных браков. По результатам медицинской статистики в России каждый шестой брак бесплоден по различным причинам <*>. Рождение ребенка невозможно или опасно для жизни и здоровья матери при физиологических недостатках, биологической несовместимости супругов, противопоказанности беременности, ряде наследственных заболеваний и т. д. Причем причины бесплодия в равном количестве распределены между полами. Все это приводит к распаду семьи, к ухудшению демографической ситуации, а следовательно, к нарушению права человека на здоровье и благополучную жизнь. ——————————— <*> Кулаков В. И., Барашнев Ю. И. Современные биомедицинские технологии в репродуктивной и перитональной медицине // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002. N 6. С. 4.
Сегодня в результате развития научных достижений в медицине, применения методов искусственной репродукции стало возможным преодоление бесплодия. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) положительно отнеслась к применению методов вспомогательных репродуктивных технологий, т. к. они служат благородной цели — лечению бесплодия и предоставлению права супругам, лишенным возможности производить потомство, завести детей. В 1987 г. было принято Заявление об искусственном оплодотворении и трансплантации эмбрионов (Мадридская декларация), в котором провозглашены следующие рекомендации и этические принципы: медицинская помощь оправдана при бесплодии, неподдающемся медикаментозному и хирургическому лечению, особенно в случаях иммунологической несовместимости, непреодолимых препятствий для слияния мужской и женской гамет, бесплодия по неизвестным причинам. Действия врача должны осуществляться только на основе добровольного информированного согласия пациентов, соответствовать всем правовым и этическим нормам. Пациенты имеют такое же, как и при другом виде лечения, право на соблюдение тайны и невмешательство в личную жизнь, право на определение судьбы яйцеклеток, которые не будут немедленно использованы для лечения бесплодия (уничтожены, подвергнуты криоконсервации с целью сохранения в замороженном виде, оплодотворены и подвергнуты криоконсервации). Должно быть обеспечено невмешательство в процесс выбора пола зародыша, кроме случаев передачи сцепленных с полом генетических заболеваний, должен отвергаться любой коммерческий подход, при котором яйцеклетки становятся предметом купли-продажи, оговорена этичность отказа врача от подобных манипуляций в соответствии с его убеждениями. На сегодняшний день известно несколько методов искусственной репродукции, когда производится вмешательство в естественные процессы возникновения человеческой жизни. Медицинские технологии, используемые при этом, различны, что в конечном итоге влияет на отношения права к тому или иному методу, на принципы правового регулирования. Сложившаяся практика репродуктивных технологий развивается по трем основным направлениям: искусственная инсеменация женщины спермой мужа или донора; методы экстракорпорального оплодотворения, когда оплодотворенные яйцеклетки, полученные, как правило, после гормональной стимуляции женщины, переносят в полость матки, где они развиваются далее уже естественным путем; и вынашивание эмбриона «суррогатной матерью», когда женщина с помощью искусственного оплодотворения соглашается выносить и родить ребенка для супружеской пары. Основные юридические вопросы, касающиеся правового применения методов вспомогательных репродуктивных технологий, правового статуса сторон, давших согласие на применение данных методов, изложены в Семейном кодексе Российской Федерации, в Основах законодательства об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. и в новом Приказе Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. «О применении вспомогательных репродуктивных технологий в терапии женского и мужского бесплодия». Последний документ является основным в разработке и применении новых методов и техник искусственной инсеменации и экстракорпорального оплодотворения, а также юридических отношений при использовании этих методов. В соответствии с указанным Приказом Минздрава вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — это методы терапии бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма. ВРТ включают: экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки, инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита, донорство спермы, донорство ооцитов, суррогатное материнство, преимплантационную диагностику наследственных болезней, искусственную инсеменацию спермой мужа (донора). Общим условием для применения любого из вышеперечисленных методов является письменное информированное согласие пациентов, получение которого — обязательное требование перед любым медицинским вмешательством. Пациенты являются наиболее уязвимыми субъектами права, поскольку они, как правило, не обладают профессиональными знаниями в области медицины, поэтому обязанностью врача перед получением согласия на медицинское вмешательства является предоставить пациенту информацию о процедуре искусственного оплодотворения, о медицинских и правовых аспектах этой процедуры, о ее последствиях и о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора, предоставляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство. Причем врач в такой ситуации должен занимать активную роль, являться советчиком, разъясняющим все возможные варианты лечения. Безусловно, согласие пациента должно быть выражено в письменной форме. Варианты письменной формы информированного добровольного согласия на любое медицинское вмешательство законодательно не урегулированы, поэтому медицинское учреждение с помощью юрисконсульта решает этот вопрос самостоятельно. Самой приемлемой формой в этом случае является заключение письменного договора пациента с медицинским учреждением, где будут оговорены особенности предстоящей медицинской процедуры, условия и сроки ее оказания, права, обязанности и ответственность обеих сторон, заключающих этот договор, обстоятельства прекращения договора и порядок рассмотрения споров, финансовые вопросы. Пациенты должны лично подписать и датировать документы. Заключение письменного договора является обязательным критерием для выполнения любой процедуры искусственного оплодотворения. Только в этом случае можно проследить за правильным выполнением оказанной медицинской услуги. Помимо заключения договора можно выделить еще несколько обязательных условий для осуществления искусственного оплодотворения: — искусственное оплодотворение женщины должно осуществляться только в тех учреждениях, которые получили лицензию на указанный вид деятельности; — применение ВРТ допускается в нашей стране только по медицинским показаниям (они определены в зависимости от конкретного метода); — сведения о проведенных операциях составляют врачебную тайну. Хочется отметить, что новый Приказ впервые определил возраст возможного донора — от 20 до 40 лет. Также впервые получил правовое отражение случай, когда у пациентов программы ЭКО после рождения ребенка остаются в банке неиспользованные криоконсервированные эмбрионы. В этом случае эмбрионы могут использоваться только по свободному решению и письменному информированному согласию таких пациентов. Реципиентам в этом случае должен быть представлен фенотипический портрет доноров. Несомненным плюсом принятого Приказа является впервые определенное понятие суррогатного материнства, медицинские показания для применения данного метода, объем обследования суррогатных матерей, требования к вынашивающим матерям и противопоказания для участия в этой программе. Однако, несмотря на несомненное совершенствование законодательства, касающегося данной области, при проведении правового анализа нормативно-правовых актов, регулирующих применение методов искусственной репродукции, возникает ряд правовых проблем, которые требуют обсуждения и законодательного закрепления. Во-первых, остается неясным вопрос о возрасте супружеской пары или одинокой женщины, желающей воспользоваться методами искусственного оплодотворения. В ст. 35 Основ законодательства об охране здоровья граждан говорится о праве женщин именно «детородного возраста» на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона. Однако ни в одном нормативно-правовом акте не дано определение данного термина. При современном развитии медицины физиологический барьер не является абсолютно непреодолимым, и искусственное оплодотворение в отношении женщин, перешагнувших фертильный возраст, успешно производится в соответствующих клиниках. В Приказе Минздрава «О вспомогательных репродуктивных технологиях в терапии женского и мужского бесплодия» среди противопоказаний к применению ЭКО также не указан возраст супружеской пары или одинокой женщины, желающих воспользоваться данным методом, есть лишь требование о необходимости медико-генетического обследования супружеской пары старше 35 лет. В этой связи возникает вопрос, в какой мере это соотносится с интересами ребенка, который родится у женщины, допустим старше 50 лет. А если оба супруга не молоды? Есть вероятность того, что такие родители просто не успеют вырастить своего ребенка. Безусловно, всегда существует возможность утраты родительского попечения вследствие болезни или смерти родителей, но все-таки эта вероятность тем выше, чем старше родители ребенка. Однозначен ответ на этот вопрос и у медиков. Представляется очевидным, что при решении данного вопроса прежде всего следует принимать во внимание права родившегося ребенка. В соответствии с п. 2 ст. 38 Конституции Российской Федерации забота о детях, их воспитание — равное право и обязанность родителей. Приоритет интересов и благосостояния детей во всех сферах жизни государства закреплен и в основных международно-правовых актах. Например, в ст. 27 Конвенции о правах ребенка, принятой Генеральной Ассамблеей ООН 20 ноября 1989 г., обязательства по выполнению которой взяла на себя и Российская Федерация, закреплено право каждого ребенка на уровень жизни, необходимый для физического, умственного, духовного, нравственного и социального развития. Одним из главных назначений семьи является создание условий для нормального развития и надлежащего воспитания детей. Как записано в п. 1 ст. 18 Конвенции ООН о правах ребенка 1989 г., интересы ребенка являются предметом заботы прежде всего его родителей. Согласно ст. 54 Семейного кодекса РФ ребенком признается лицо, не достигшее возраста 18 лет (совершеннолетия). В указанной статье установлено, что каждый ребенок имеет право жить и воспитываться в семье, насколько это возможно; право знать своих родителей; право на их заботу; право на совместное с ними проживание, за исключением случаев, когда это противоречит его интересам. В этой же статье прямо указывается, что ребенок имеет право на воспитание своими родителями, обеспечение его интересов, всестороннее развитие, уважение его человеческого достоинства. Несомненно, только в семье закладываются предпосылки развития физически и духовно здорового человека. Статьей 63 Семейного кодекса РФ устанавливается как право, так и обязанность родителей по воспитанию и образованию детей. Они обязаны заботиться о здоровье, физическом, психическом, духовном и нравственном развитии своих детей. Безусловно, выполнить вышеназванные обязанности может только полноценная семья, в которой хотя бы один из родителей является человеком молодого или среднего возраста. Конечно, условие о возрасте может расцениваться как попытка ограничения права на материнство. Однако Конституция РФ (ч. 3 ст. 55) допускает возможность ограничения прав и свобод человека и гражданина при определенных условиях, например, в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц. Такие ограничения объективно обусловлены тем, что человек живет в обществе и свобода личности проявляется во взаимодействии с другими людьми. Поэтому свобода, права индивида не могут быть абсолютными, ничем не ограниченными <*>. Каждый имеет обязанности перед другими людьми, в данном случае перед ребенком, перед обществом, государством. Возможность ограничения прав и свобод при определенных условиях предусмотрена и в международно-правовых документах, в частности, в п. 2 ст. 29 Всеобщей декларации прав человека, п. 3 ст. 12, п. 3 ст. 19 Международного пакта о гражданских и политических правах, п. 2 ст. 10 и п. 2 ст. 11 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод. Безусловно, только федеральным законом могут быть ограничены права и свободы человека и гражданина. Следовательно, необходимо четко установить возраст граждан, желающих воспользоваться методами искусственной репродукции в соответствующем нормативно-правовом акте. ——————————— <*> Комментарий к Конституции Российской Федерации / Под общ. ред. В. Д. Карповича. М.: Юрайт-М; Новая Правовая культура, 2002.
При дальнейшем анализе ст. 35 Основ законодательства об охране здоровья граждан возникает неопределенность относительно того, кто имеет право воспользоваться методами вспомогательных репродуктивных технологий. В соответствии с данной статьей «каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона». В таком контексте одинокий мужчина, который по каким-то обстоятельствам не смог создать семью, но при этом желает воспитывать собственного ребенка (например, воспользовавшись услугами суррогатной матери и предоставив свой генетический материал для оплодотворения), лишен такой возможности. Такая норма противоречит ч. 2 ст. 19 Конституции РФ, которая гарантирует равенство прав и свобод человека и гражданина независимо от природных свойств (пола, расы, национальности и т. д.). Часть 3 этой же статьи прямо провозглашает равенство прав и свобод мужчины и женщины и равные возможности для их реализации. Часть 2 ст. 19 Конституции РФ согласуется с положениями международных конвенций и договоров в области прав человека, в частности ст. 1 Всеобщей декларации прав человека от 10 декабря 1948 г., ч. 2 ст. 20, ч. 1 ст. 24, ст. 27 Международного пакта о гражданских и политических правах от 16 декабря 1966 г., ст. 7 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах от 16 декабря 1966 г., ст. 14 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод от 4 ноября 1950 г., ст. 2 Конвенции о правах ребенка от 20 ноября 1989 г. Для исключения указанного противоречия необходимо внести соответствующие изменения в ст. 35 Основ, которые бы закрепляли также и право мужчины на доступ к методам вспомогательной репродукции. Стремительное развитие медицины последних лет значительно опережает темпы принятия соответствующих правовых норм, что часто ведет к нарушению прав и свобод человека и гражданина. Другой нерешенной проблемой являются условия, при которых возможен доступ к методам вспомогательной репродукции. В российской юридической литературе отмечается, что «в нашей стране искусственное зарождение детей возможно только по медицинским показаниям», при условии стойкого бесплодия <*>. В Приказе Минздрава РФ «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия» в качестве показания к ЭКО указаны любые формы бесплодия, не поддающиеся терапии. Однако в последнее время в соответствующие клиники обращаются женщины, у которых формально нет бесплодия, но они хотели бы воспользоваться методом ЭКО с целью рождения ребенка. Нужно ли отказать женщине в проведении данной процедуры? Ведь зачастую такое желание связано с достижением женщиной возраста угасания репродуктивной функции и с невозможностью по каким-то личным причинам родить ребенка естественным способом. В этом случае медицинским учреждениям следует руководствоваться ст. 35 Основ, которая не обусловливает право женщины воспользоваться методами искусственной репродукции наличием медицинских показаний, а следовательно, такой отказ не будет правомерным. ——————————— <*> Курило Л. Ф. Некоторые вопросы применения репродуктивных технологий // Проблемы репродукции. 2003. N 1.
Основы законодательства не запрещают одинокой женщине воспользоваться правом на искусственное оплодотворение. Замужняя же женщина согласно ст. 35 Основ не может воспользоваться данным правом без письменного согласия на то супруга, которое является обязательным условием. Супруги должны подписать заявление-обязательство, в котором указывают данные свидетельства о браке. Это положение подтверждается Семейным кодексом (ч. 4 ст. 51): «Лица, состоящие в браке и давшие свое согласие в письменной форме на применение метода искусственного оплодотворения или на имплантацию эмбриона, в случае рождения у них ребенка в результате применения этих методов записываются его родителями в книге записей рождений». Часть 3 ст. 52 Семейного кодекса РФ определяет, что супруг, давший согласие в письменной форме на применение метода искусственного оплодотворения или на имплантацию эмбриона, не вправе при оспаривании отцовства ссылаться на эти обстоятельства. Таким образом, женщина, состоящая в браке, вынуждена будет расторгнуть брак, для того чтобы иметь возможность воспользоваться методами искусственной репродукции и стать матерью при отказе супруга подписать соответствующий документ. Оправданно ли это? Возможен иной способ решения данной проблемы. Если женщина, состоящая в браке, приняла решение родить ребенка с помощью искусственного оплодотворения, а муж не дает письменного согласия, то в случае рождения ребенка, он не будет иметь никаких обязательств по его воспитанию и содержанию. В такой ситуации возможно подписание соответствующего документа, в котором женщина обязуется не указывать своего мужа в качестве отца родившегося ребенка и не требовать выполнения от него родительских обязанностей. В случае возникновения спора в суде этот документ будет доказательством того, что данный мужчина не является отцом родившегося ребенка, а следовательно, обязательства по его воспитанию и содержанию на него не могут быть возложены. Запись о матери будет произведена на основании документов, подтверждающих рождение ею ребенка. Фамилия отца ребенка в книге записей рождений записывается по фамилии матери, имя и отчество отца ребенка — по ее указанию. Даже если по желанию женщины фамилия, имя и отчество ребенка совпадут с действительным именем мужа данной женщины, это не повлечет за собой никаких правовых последствий. По желанию матери запись об отце ребенка может вообще не производиться. Причем, если в дальнейшем муж женщины, родившей ребенка с помощью искусственного оплодотворения без его согласия, добровольно захочет взять на себя родительские обязанности, то этот вопрос решается в судебном порядке. Отдельного рассмотрения заслуживает ситуация, когда женщина рожает ребенка, выношенного ею самой, зачатого с использованием своей яйцеклетки и спермы мужа, умершего еще до момента зачатия. (По данным медицинской науки, сперма в замороженном виде может храниться около 10 лет.) Известен показательный случай, когда муж сдал свою сперму в банк-хранилище, и оплодотворение было произведено бывшей женой уже после смерти мужа. Семейный кодекс РФ говорит о том, что если ребенок родился в течение трехсот дней с момента смерти супруга матери ребенка, отцом признается бывший супруг матери, если не доказано иное. Однако если рождение ребенка произошло в срок более трехсот дней, то умерший муж уже не может быть записан отцом родившегося ребенка. Для решения проблемы может быть использована ст. 49 Семейного кодекса РФ. В этом случае отцовство может быть установлено в судебном порядке на основании доказательств, с достоверностью подтверждающих происхождение ребенка от конкретного лица. Вместе с тем в целях защиты прав и интересов супругов следует предусмотреть в законе специальную норму, дающую возможность записать умершего супруга в качестве отца при условии наличия документов, подтверждающих, что зачатие было произведено с использованием генетического материала умершего человека, без применения в этом случае судебной процедуры. Для этой цели при внесении соответствующих изменений в закон, видимо следует предусмотреть формы типовых документов, которые должны быть заполнены супругами, решившими использовать такой способ репродуктивной деятельности, правила их оформления и хранения <*>. Такая мера, несомненно, будет защищать права родителей и ребенка должным образом. ——————————— <*> Хазова О. А. Репродуктивные права в России: Пределы законодательного регулирования // Конституционное право: Восточноевропейское обозрение. 2000. N 4.
Необходимо отметить, что, несмотря на активное развитие методов искусственного оплодотворения, не во всех странах однозначно приветствуется вмешательство в репродуктивную сферу с помощью медицины. Например, новый закон, принятый итальянским сенатом, призван ограничить искусственное оплодотворение. Италия — единственная страна Евросоюза, где искусственное оплодотворение до последнего времени было запрещено. Но и новый закон, отражая взгляды католической церкви, сильно его ограничивает. Он запрещает замораживать и уничтожать эмбрионы. Не разрешается искусственное оплодотворение одиноких женщин. Члены правительства другой страны — Австралии также намерены ввести в действие законопроект, который бы лишил одиноких женщин права использовать для зачатия ребенка технологии искусственного оплодотворения, мотивируя данное решение тем, что рожденный ребенок будет воспитываться без отца <*>. ——————————— <*> Электронный ресурс — Режим доступа: www. euronews. net.
Таким образом, представляется очевидным, что действующие правовые нормы, регулирующие правоотношения, возникающие при использовании методов искусственной репродукции, фрагментарны, затрагивают лишь отдельные аспекты возникающих проблем. Проблемы охраны репродуктивного здоровья и репродуктивных прав человека и гражданина являются важнейшими направлениями социально-государственной политики, определяющими национальную безопасность, и на государство должна быть возложена обязанность их надлежащего юридического обеспечения.
Литература
1. Всеобщая декларация прав человека (принята на третьей сессии Генеральной Ассамблеи ООН резолюцией 217 А (III) от 10 декабря 1948 г.). 2. Конвенция о защите прав человека и основных свобод ETS N 005 (Рим, 4 ноября 1950 г.) (с изм. и доп. от 21 сентября 1970 г., 20 декабря 1971 г., 1 января, 6 ноября 1990 г., 11 мая 1994 г.). 3. Конвенция ООН о правах ребенка (Нью-Йорк, 20 ноября 1989 г.). 4. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах от 16 декабря 1966 г. (Нью-Йорк). 5. Международный пакт о гражданских и политических правах от 16 декабря 1966 г. (Нью-Йорк). 6. Конституция Российской Федерации от 12 декабря 1993 г. 7. Семейный кодекс Российской Федерации от 29 декабря 1995 г. N 223-ФЗ (в ред. от 28 декабря 2004 г.). 8. Основы законодательства об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (в ред. от 2 февраля 2006 г.). 9. Приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. N 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия». 10. Кулаков В. И., Барашнев Ю. И. Современные биомедицинские технологии в репродуктивной и перитональной медицине // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002. N 6. С. 4. 11. Курило Л. Ф. Некоторые вопросы применения репродуктивных технологий // Проблемы репродукции. 2003. N 1. 12. Комментарий к Конституции Российской Федерации / Под общ. ред. В. Д. Карповича. М.: Юрайт-М; Новая Правовая культура, 2002. 13. Хазова О. А. Репродуктивные права в России: Пределы законодательного регулирования // Конституционное право: Восточноевропейское обозрение. 2000. N 4. 14. Электронный ресурс — Режим доступа: www. euronews. net
