(Соколова Н. А.) («Университетский издательский консорциум «Юридическая книга», 2010)
МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ КАК СУБЪЕКТ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
Н. А. СОКОЛОВА
Соколова Наталья Александровна — кандидат юридических наук, доцент кафедры социального права юридического факультета Омского государственного университета им. Ф. М. Достоевского.
Теоретические вопросы обязательного социального страхования являются предметом пристального внимания специалистов в области права социального обеспечения, что находит отражение в научной и учебной литературе. Традиционно объектом исследования выступают и субъекты данной организационно-правовой формы социальной защиты населения, поскольку их правовое положение, его надлежащее закрепление в действующем законодательстве обусловливают эффективность предупреждения и компенсации социального страхового риска и демонстрируют сущностное значение всей социально-страховой системы. В соответствии со ст. 6 Федерального закона от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» <1> (далее — Закон об основах обязательного социального страхования) к субъектам обязательного социального страхования относятся страхователи (работодатели), страховщики, застрахованные лица, а также иные органы, организации и граждане, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. ——————————— <1> СЗ РФ. 1999. N 29. Ст. 3686.
В юридической литературе подробно исследованы субъекты основных социально-страховых правоотношений — застрахованные лица, страхователи и страховщики. При этом правовое положение иных участников данных правоотношений изучено недостаточно. В полной мере это относится и к медицинским организациям, чья значительная роль в социально-страховых отношениях обусловлена особенностями социального страхового риска и выражается в следующем. Во-первых, расстройство здоровья гражданина признается в обществе уважительной причиной утраты заработка или дохода (реализации страхового риска) и позволяет застрахованному лицу рассчитывать на различные виды социальных предоставлений. Наличие этой причины фиксируется медицинскими организациями. Во-вторых, сама реализация социального страхового риска может быть связана с необходимостью несения повышенных расходов на медицинскую помощь. В этом случае медицинская организация выступает в качестве субъекта, предоставляющего страховое обеспечение. Таким образом, правовой статус медицинского учреждения в системе обязательного социального страхования, включая такие категории, как правосубъектность, права, обязанности и ответственность, нуждается в специальном изучении. В действующем законодательстве легального определения понятия «медицинская организация» нет. Более того, в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее — Основы) одновременно используются такие термины, как «медицинское учреждение», «медицинская организация», «организация здравоохранения», «больничное учреждение», «лечебно-профилактическое учреждение», «учреждения государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения». Очевидно, что такое терминологическое многообразие должно быть детерминировано различиями в статусе организаций, осуществляющих деятельность в сфере здравоохранения. Не вызывает сомнений и то, что указанная дифференциация проводится по нескольким не связанным между собой основаниям. В их числе: организационно-правовая форма, форма собственности, вид деятельности, форма оказания медицинской помощи пациенту и т. д. Законодательство в сфере социальной защиты населения также не имеет единства в обозначении субъекта, предоставляющего гражданам медицинскую помощь. Так, в ст. 41 Конституции РФ сказано, что бесплатная медицинская помощь оказывается в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, в том числе за счет страховых взносов. В Законе об основах обязательного социального страхования и в Законе РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» <2> (далее — Закон о медицинском страховании) упоминаются медицинские учреждения. В Федеральном законе от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» <3> (далее — Закон о страховании на случай временной нетрудоспособности) речь идет о медицинских организациях. ——————————— <2> Ведомости СНД и ВС РФ. 1991. N 27. Ст. 920. <3> СЗ РФ. 2007. N 1 (ч. 1). Ст. 18.
Не ставя перед собой цель анализировать здравоохранительное законодательство, которое характеризуется чрезмерным количеством терминов, следует оценить категории, используемые в социально-страховом законодательстве при обозначении субъекта, осуществляющего медицинскую деятельность. В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 7 октября 2005 г. N 627 «Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» <4> к учреждениям здравоохранения относятся: 1) лечебно-профилактические учреждения; 2) учреждения здравоохранения особого типа; 3) учреждения здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; 4) аптечные учреждения. Очевидно, что непосредственно медицинскую помощь оказывают только лечебно-профилактические учреждения, которые, в свою очередь, подразделяются на больничные учреждения, диспансеры, амбулаторно-поликлинические учреждения, центры, в том числе научно-практические, учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови, учреждения охраны материнства и детства, санаторно-курортные учреждения. ——————————— <4> Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2005. N 42.
С лексической точки зрения термин «медицинские учреждения», также определяющий организации, оказывающие медицинскую помощь, синонимичен понятию «лечебно-профилактические учреждения». Однако первый из них получил более широкое распространение в действующем законодательстве, не имея при этом легального определения. Сравнивая категории «медицинская организация» и «медицинское учреждение», следует обратиться к нормам гражданского права. Статья 50 ГК РФ определяет учреждения как один из видов некоммерческих организаций. Следовательно, термин «организация» имеет более широкое значение, без уточнения организационно-правовой формы юридического лица, подразумевающее возможность осуществления данным субъектом коммерческой и некоммерческой деятельности. Норма, содержащая термин «медицинские учреждения», была предметом рассмотрения в Конституционном Суде РФ. В Определении от 14 декабря 2004 г. N 447-О по жалобе гражданина Кокорина О. В. на нарушение его конституционных прав положениями подп. 3 п. 1 ст. 219 Налогового кодекса РФ <5> Конституционный Суд РФ оценил возможность граждан получить социальный налоговый вычет в сумме стоимости медицинских услуг, оказанных физическим лицом, занимающимся частной медицинской практикой. Несмотря на то что в ст. 219 НК РФ говорится о сумме, которая уплачена медицинским учреждениям РФ, в Определении сделан вывод об отсутствии оснований утверждать, что круг медицинских учреждений, оплата медицинских услуг которых позволяет налогоплательщику претендовать на социальный налоговый вычет, необоснованно ограничивается учреждениями, относящимися к государственной форме собственности. В Определении Конституционного Суда РФ также подчеркивается, что справку об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы РФ могут выдавать имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности медицинские учреждения, являющиеся юридическими лицами, созданными в соответствии с законодательством РФ, независимо от ведомственной принадлежности и формы собственности. ——————————— <5> Налоговый кодекс РФ (отдельное издание). М., 2010.
Таким образом, термин «медицинское учреждение» получил расширительное толкование, поскольку, как сказано в указанном Определении, исходя из конструкции и предназначения социального налогового вычета, требования к обеспечению общедоступности медицинских услуг и необходимости соблюдения конституционного принципа равенства налогообложения, налогоплательщику, оплатившему медицинские услуги, должно быть предоставлено право воспользоваться социальным налоговым вычетом независимо от того, кем — юридическим лицом или физическим лицом, имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности и занимающимся частной медицинской практикой, — были предоставлены услуги по лечению. Учитывая данный вывод, а также возрастающее участие в оказании медицинских услуг представителей частного сектора здравоохранения и возникновение некоммерческих автономных организаций, термин «медицинская организация» <6> выглядит предпочтительнее. Кроме того, наиболее поздние по дате принятия законодательные акты в сфере социального обеспечения демонстрируют именно эту тенденцию. ——————————— <6> В дальнейшем в данной статье для простоты изложения термины «медицинская организация» и «медицинское учреждение» могут использоваться как синонимы.
Возвращаясь к роли медицинских организаций в системе обязательного социального страхования, следует еще раз подчеркнуть, что расстройство здоровья застрахованного лица влечет реализацию социально-страхового риска, а именно утрату заработка (иного дохода) и/или несение повышенных социально значимых расходов. При этом данный юридический факт имеет неоднозначные последствия для социально-страховых отношений. Это обусловливает и различия в функциях медицинских организаций в социально-страховой сфере. Условно их можно разделить на основные, касающиеся предоставления страхового обеспечения, и вспомогательные, связанные с медицинской экспертизой страхового случая <7>. ——————————— <7> Данный термин впервые был введен М. Ю. Федоровой. См. подробнее: Федорова М. Ю. Теоретические проблемы правового регулирования социального страхования. Омск, 2003. С. 287.
Как исполнитель функций страховщика в части предоставления социально-страхового обеспечения в виде медицинских услуг, медицинская организация участвует: 1) в обязательном медицинском страховании (далее — ОМС); 2) в обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. В данных обстоятельствах медицинская организация является субъектом материальных социально-обеспечительных правоотношений. В рамках процедурных правоотношений медицинская организация осуществляет экспертизу страхового случая, результатом которой является оформление документов, удостоверяющих наличие определенных юридических фактов: 1) в системе обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (случаи временной нетрудоспособности застрахованного лица, беременности застрахованной женщины); 2) в системе обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (степень тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве). Следует отметить, что и для обязательного пенсионного страхования в части назначения пенсий по инвалидности деятельность медицинских организаций имеет определенное значение, хотя и опосредованное. Так, в соответствии с Правилами признания лица инвалидом <8> организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. ——————————— <8> Правила признания лица инвалидом, утв. Постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. N 95 // СЗ РФ. 2006. N 9. Ст. 1018.
Являясь субъектом перечисленных выше правоотношений, медицинская организация характеризуется наличием специальных прав и обязанностей применительно к каждому случаю участия в социально-страховых отношениях. Наибольшая специфика свойственна медицинской организации как субъекту, участвующему в предоставлении социально-страхового обеспечения. В связи с этим, а также в связи с учетом значительного объема заявленной темы в настоящей статье будут рассмотрены только вопросы участия медицинских организаций в материальных правоотношениях. Положения Закона об основах обязательного социального страхования определяют обеспечение по обязательному социальному страхованию как исполнение страховщиком, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, и страхователем своих обязательств перед застрахованным лицом при наступлении страхового случая посредством страховых выплат или иных видов обеспечения, установленных федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования (ст. 3). Медицинская организация не может быть отнесена ни к категории страхователей, ни к категории страховщиков. Приведенная норма должна быть изменена с учетом роли медицинских организаций в системе обязательного социального страхования. Указанная корректировка обусловлена особенностями страхового обеспечения, предоставляемого в натуральной форме. Поскольку страховщик не обладает соответствующими возможностями (не может осуществлять медицинскую помощь), обеспечение предоставляется третьим лицом. Примечательно, что в ст. 8 Закона об основах обязательного социального страхования одним из видов обеспечения названа оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи. В данном случае обязательства по предоставлению обеспечения реализуются именно страховщиком (страховой медицинской организацией). Однако такая формулировка носит во многом искусственный характер, поскольку обязательства страховщика исполняются перед застрахованным лицом посредством страховых выплат или иных видов обеспечения, как следует из легального определения. В науке права социального обеспечения медицинские услуги (медицинскую помощь) традиционно относят к числу социальных предоставлений <9>. Такая позиция основана на дефиниции социального обеспечения как получаемых именно застрахованным лицом выплат и услуг. Этот подход предопределяет рассмотрение социально-страхового обеспечения через категорию застрахованного лица, а не через механизм компенсации расходов организации, предоставляющей обеспечение. Сказанное обусловлено необходимостью наличия более четкой связи между страховщиком и застрахованным лицом даже при участии третьего лица, непосредственно предоставляющего социально-страховое обеспечение. На данную проблему обращает внимание М. Ю. Федорова, указывая, что обязательным участником правоотношений, в рамках которых происходит реализация права на социально-страховое обеспечение, должен быть сам застрахованный <10>. ——————————— <9> См., напр.: Право социального обеспечения: Учебник / Под ред. М. В. Филипповой. М., 2006. С. 171; Право социального обеспечения: Учебник / Под ред. К. Н. Гусова. М., 2001. С. 79; и др. <10> Федорова М. Ю. Теоретические проблемы правового регулирования социального страхования. С. 278.
Система обязательного медицинского страхования наиболее наглядно иллюстрирует взаимодействие различных субъектов по поводу оказания медицинской помощи. В соответствии с Законом о медицинском страховании к медицинским учреждениям в системе медицинского страхования относятся имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. В целом данное положение не дает представления об особенностях медицинских учреждений, оказывающих помощь в рамках обязательного медицинского страхования, и имеет слишком общий характер. Правосубъектность медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования возникает с момента заключения со страховой медицинской организацией договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. Указанному соглашению посвящена ст. 23 Закона о медицинском страховании, однако данная норма характеризуется существенными недостатками. Это проявляется в использовании неполных и неконкретных формулировок, что нивелирует смысл закрепления специальных положений, направленных на регулирование конкретных отношений, имеющих высокую социальную значимость. Например, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию — это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования. Неполнота данной нормы заключается в том, что ее содержание устанавливает только обязательства медицинского учреждения, не упоминая при этом о встречных действиях страховой медицинской организации. Исследование правовой природы такого соглашения затруднено в силу объективных и субъективных причин. Субъективные причины детерминированы недостатками правового регулирования одним законом различных по отраслевой принадлежности общественных отношений по обязательному (социально-обеспечительных) и добровольному (гражданско-правовых) <11> медицинскому страхованию. На эту проблему обращали внимание многие исследователи <12>. Объективные причины, препятствующие определению правовой природы рассматриваемых соглашений в рамках обязательного медицинского страхования, связаны с тем, что договорные начала в праве социального обеспечения, традиционно регулирующем публично-правовые отношения, являются недостаточно изученными. Однако их развитие, свидетельствующее о растущем значении частноправовых начал, признается специалистами в качестве одной из современных тенденций развития отрасли права социального обеспечения <13>. ——————————— <11> Следует подчеркнуть, что точка зрения о признании добровольного медицинского страхования гражданско-правовым разделяется не всеми учеными. См., напр.: Лушникова М. В., Лушников А. М., Тарусина Н. Н. Договоры в сфере семьи, труда и социального обеспечения (цивилистическое исследование). Ярославль, 2008. С. 353. <12> См., напр.: Федорова М. Ю. Медицинское право: Учебное пособие для вузов. М., 2003. С. 39. <13> См. об этом: Лушникова М. В., Лушников А. М., Тарусина Н. Н. Договоры в сфере семьи… С. 323 и сл.
М. В. Лушникова и А. М. Лушников относят договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию к социально-обеспечительному по своей природе <14>. ——————————— <14> Там же. С. 376.
В данном соглашении в равной степени просматриваются черты административно-правовых и гражданско-правовых договоров. Вместе с тем в полной мере такие соглашения нельзя отнести ни к области действия административного права, ни к гражданско-правовым отношениям. Возможность комплексного правового регулирования в данном случае тоже неоднозначна, поскольку специалисты настаивают на четком разграничении административных и гражданских договоров, основываясь на значительной разнице правовых последствий заключения договора той или иной отраслевой принадлежности <15>. ——————————— <15> Васильева А. Ф. Договоры в сфере предоставления публичных услуг: сравнительно-правовой анализ // Договор в публичном праве: Сб. науч. статей / Под ред. Е. В. Гриценко, Е. Г. Бабелюк. М., 2009. С. 191 — 192.
Невозможность рассматривать договор на предоставление лечебно-профилактической помощи в качестве гражданско-правового соглашения связана прежде всего с тем, что он опосредует публично-правовые отношения. Во взаимоотношениях сторон такого договора проявляются особенности социально-обеспечительных обязательств и их отличия от обязательств в гражданско-правовой сфере, сформулированные М. В. Лушниковой и А. М. Лушниковым <16>. К таковым, в частности, относятся различия в условиях возникновения подобных правоотношений и в правовом статусе участников таких обязательств относительно друг друга. ——————————— <16> Лушникова М. В., Лушников А. М. Курс права социального обеспечения. М., 2008. С. 473 — 474.
В свою очередь, отличительной чертой административного договора <17> выступает специфический субъектный состав, где одной стороной является государство (орган государственный власти), а другой — частное лицо. При этом частное лицо может привлекаться и для оказания услуг населению. Примером могут служить договоры (контракты) о проведении работ по проверке технического состояния транспортных средств при государственном техническом осмотре, которые заключаются между органами ГИБДД МВД России с юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями <18>. ——————————— <17> Необходимо обратить внимание, что теория административного договора не нашла должного отражения в действующем законодательстве. Это позволяет рассматривать данную категорию в большей степени как теоретическую. <18> См. об этом подробнее: Бабелюк Е. Г. Договорные начала при реализации государственно-властных полномочий // Договор в публичном праве. С. 137.
Тем не менее данная модель вряд ли применима к отношениям между страховой медицинской организацией, медицинским учреждением и застрахованным лицом. Связано это с тем, что страховая медицинская организация не является органом государственной власти, несмотря на передачу такой организации некоторых государственно-властных полномочий, в частности, распоряжаться денежными средствами, находящимися в государственной собственности, а также осуществлять контрольно-надзорные функции в отношении медицинских учреждений. Некоторые исследователи проблем административно-правового договора для обозначения его сторон используют более широкие по смыслу термины «управляющая и управляемая сторона» <19>. Такой подход позволяет в качестве управляющей стороны рассматривать различных субъектов, в том числе и юридических лиц, которым передано осуществление функций государственного управления <20>. Однако сам по себе этот факт не свидетельствует о возможности использования данным субъектом административно-договорного регулирования. Д. С. Андреев указывает, что «в процессе государственного управления управляющая сторона совершает волеизъявления с целью повлиять на волю и сознание управляемой стороны таким образом, чтобы она совершила волеизъявления, соответствующие варианту поведения, заданному ей управляющей стороной» <21>. Подчеркнем, что административный договор традиционно рассматривается как форма государственного управления. ——————————— <19> Андреев Д. С. Административный договор и правовой акт государственного управления // Там же. С. 157 и сл. <20> Там же. С. 155. <21> Там же. С. 156.
Однако в правоотношениях, возникающих между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением, такое воздействие вряд ли возможно, поскольку большинство правил поведения медицинского учреждения в рамках системы обязательного медицинского страхования закреплены в нормативных правовых актах и не могут быть договорными. Сказанное актуализирует проблему содержания договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию, а конкретнее — возможность изменения его условий по усмотрению сторон. Закон о медицинском страховании устанавливает обязательные условия такого договора, к которым отнесены: 1) наименование сторон; 2) численность застрахованных; 3) виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); 4) стоимость работ и порядок расчетов; 5) порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств; 6) ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия. В системе обязательного медицинского страхования практически каждое из перечисленных условий договора подлежит нормативно-правовому регулированию. Так, виды лечебно-профилактической помощи, предоставляемые в рамках ОМС, закреплены в базовой программе обязательного медицинского страхования, являющейся частью Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи <22>. Стоимость работ и порядок расчетов между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением представляют собой разнопорядковые категории, которые тем не менее получили правовую регламентацию в действующем законодательстве. В первом случае речь идет о нормах Закона о медицинском страховании, регулирующих порядок определения тарифов на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании, которые устанавливаются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами власти субъектов РФ, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями (ст. 24), во втором — о Типовых правилах обязательного медицинского страхования, утв. Приказом директора Федерального фонда ОМС от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и <23> (далее — Типовые правила ОМС), в п. 5.5 которых сказано, что расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения. Кроме того, Федеральным фондом ОМС также принят Приказ от 26 мая 2008 г. N 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС» <24>. ——————————— <22> См., напр.: Постановление Правительства РФ от 2 октября 2009 г. N 811 «О Программе государственных гарантий обеспечения оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2010 год» // СЗ РФ. 2009. N 43. Ст. 5062. <23> Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2004. N 4. <24> Здравоохранение. 2009. N 6.
Как видно из приведенных примеров, возможности для договорного регулирования отношений у сторон рассматриваемого соглашения практически нет. Это относится и к такому условию договора, как численность застрахованных. Во-первых, данная величина формируется объективно, вне зависимости от воли сторон договора. Во-вторых, с точки зрения деятельности медицинских учреждений она не имеет значения, поскольку медицинская помощь должна быть оказана каждому застрахованному, обратившемуся за ней. С учетом проведенного анализа положения ст. 23 Закона о медицинском страховании, где сказано, что взаимоотношения сторон определяются условиями договора, заслуживают критической оценки по крайней мере в рамках обязательного медицинского страхования. Такой уровень договорных отношений в принципе допустим для добровольного медицинского страхования. Это позволяет участникам данных правоотношений при достаточно общем законодательном регулировании самостоятельно определять порядок взаимодействия <25>. ——————————— <25> См. об этом: Дьякова О. Г. Взаимодействие страховых медицинских организаций и лечебных учреждений в сфере добровольного медицинского страхования // Проблемы совершенствования законодательства РФ о здравоохранении: Мат-лы науч.-практ. конф. М., 2007. С. 78 — 87.
Помимо обозначенных выше проблем, возникают вопросы и более общего порядка, в частности, о свободе сторон при заключении такого договора. Может ли государственное учреждение отказаться от заключения соглашения о предоставлении лечебно-профилактической помощи, или наоборот, страховая медицинская организация отказать конкретному медицинскому учреждению в оформлении договорных отношений? Если да, то при каких условиях? В соответствии с действующим законодательством на данный вопрос нельзя ответить однозначно, даже с учетом того, что страховым медицинским организациям вменена обязанность заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (ст. 15 Закона о медицинском страховании). Можно предположить, что цели деятельности государственного и муниципального медицинского учреждения, в том числе оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, должны быть предусмотрены в учредительных документах. Тем самым происходит выражение воли учредителя, в соответствии с которой медицинская организация не может отказаться от участия в системе ОМС, и обеспечивается реализация конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь. Для надлежащей правовой регламентации рассматриваемой ситуации на законодательном уровне необходимо определить требования к содержанию уставов государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Это справедливо и для частных медицинских организаций. Страховой медицинской организации при решении вопроса о заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи также следует ориентироваться на определенные критерии, которым должно отвечать медицинское учреждение. Основным таким критерием выступает возможность медицинского учреждения оказать медицинскую помощь на уровне, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. Указанные положения должны быть закреплены в соответствующем нормативном акте. Еще более актуальным данное предложение становится с учетом положений ст. 27 Закона о медицинском страховании, где сказано, что за необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая организация может быть по решению суда лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием. Итак, становясь субъектом обязательного медицинского страхования, медицинская организация приобретает ряд специфических прав и обязанностей. При этом возникают несколько групп правоотношений, прежде всего со страховщиком в системе ОМС (страховая медицинская организация или территориальный фонд ОМС) и с застрахованными гражданами. В настоящее время часть правомочий медицинских учреждений закреплена в Законе о медицинском страховании. Однако наименование ст. 20 («Права и обязанности медицинских учреждений») не вполне соответствует ее содержанию. Во-первых, в данной норме не содержатся перечни прав и обязанностей медицинских учреждений, а во-вторых, из ее текста можно выделить лишь несколько правомочий таких организаций, что не дает целостного представления о правовом статусе медицинских учреждений в системе ОМС. Так, к правам медицинского учреждения можно отнести: 1) право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования; 2) право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных. В соответствии с рассматриваемой статьей обязанностью медицинского учреждения является реализация программ добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Такое правовое регулирование следует рассматривать как неудовлетвори тельное. Ситуация усугубляется еще и тем, что некоторые права и обязанности медицинских учреждений по отношению к страховой медицинской организации установлены в подзаконных нормативных актах и, как представляется, без достаточных к тому оснований. Например, Типовые правила ОМС содержат раздел, посвященный взаимоотношениям страховой медицинской организации и медицинского учреждения. Его содержание позволяет выделить несколько обязанностей медицинского учреждения: 1) вести учет медицинской помощи, оказанной застрахованным; 2) представлять территориальному фонду обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям необходимые сведения; 3) использовать поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта РФ. Как уже указывалось выше, Типовые правила ОМС утверждены директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Однако в литературе возможность осуществлять нормотворческие функции внебюджетными социальными фондами (в том числе и ОМС) оценивалась весьма неоднозначно. Отметим, что Закон о медицинском страховании вообще не упоминает правила обязательного медицинского страхования. Видимо, типовые правила ОМС являются аналогом стандартных правил страхования, применяемых в гражданско-правовом страховании. В соответствии со ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (в правилах страхования). Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан устанавливают общие требования к правилам ОМС, утверждаемым органом исполнительной власти субъекта РФ. В настоящее время Правила ОМС в какой-то мере восполняют пробелы действующего законодательства, однако нормы, определяющие содержание отношений, обладающих высокой социальной значимостью и направленных на реализацию конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, должны быть закреплены на уровне специального закона об обязательном медицинском страховании. Анализ законодательства показывает, что обязанности медицинских учреждений в системе ОМС подразделяются на обеспечительные (связанные с предоставлением гражданам медицинской помощи) и организационные (направленные на создание условий для надлежащего финансирования и контроля качества медицинской помощи). При оказании медицинской помощи застрахованным в системе ОМС медицинская организация исполняет общие обязанности, установленные здравоохранительным законодательством. Что же касается прав медицинского учреждения, то в отношении предоставления медицинской помощи с ними корреспондируют обязанности застрахованных граждан, например, не предоставлять медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования без предъявления гражданином полиса медицинского страхования. Основное право медицинского учреждения в организационной сфере — это получать своевременную и достаточную оплату за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь. В ст. 27 «Ответственность сторон в системе медицинского страхования» Закона о медицинском страховании сказано, что оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, которые предусмотрены договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования. Наличие в указанной статье нормы, устанавливающей месячный срок для оплаты услуг, оказанных медицинским учреждением, свидетельствует о внутренней несогласованности Закона о медицинском страховании, поскольку это положение направлено на определение обязательных условий договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи. Ответственность медицинского учреждения в системе ОМС в целом совпадает с ответственностью организаций здравоохранения, установленной общими нормами законодательства об охране здоровья граждан. Отличительной чертой данных правоотношений выступают специальные санкции, которые могут быть применены к медицинскому учреждению, предоставившему медицинские услуги некачественно или не в полном объеме. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. Обязательное медицинское страхование выступает основным видом обязательного социального страхования, где застрахованным лицам в качестве страхового обеспечения предоставляются медицинские услуги. Однако в рамках обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний застрахованные лица имеют право на оплату дополнительных расходов на лечение. Характеризуя указанные отношения, следует обратить внимание на ограниченный круг субъектов данного вида социально-страхового обеспечения. К ним относятся застрахованные лица, получающие лечение непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности. Фактически медицинская организация вступает в правоотношения, связанные с компенсацией негативных последствий реализации страхового риска, с момента обращения лица, пострадавшего на производстве, за медицинской помощью. Как подчеркивается в нормативных актах, это может быть медицинская организация любой организационно-правовой формы, имеющая выданную в соответствии с законодательством РФ лицензию на осуществление медицинской деятельности. После поступления пострадавшего в медицинское учреждение врачебная комиссия должна определить объем лечения застрахованного лица и оценить тяжесть несчастного случая. Если несчастный случай отнесен к категории тяжелых, врачебная комиссия составляет медицинское заключение, которое направляется страхователю, а его копия — страховщику, в течение трех дней с даты поступления застрахованного лица в медицинскую организацию. Оплата услуг медицинской организации, оказанных при лечении застрахованного лица, производится Фондом социального страхования РФ при наличии двух условий. Первое из них — это предоставление страхователем извещения о тяжелом несчастном случае на производстве, произошедшем с застрахованным лицом, акта о расследовании тяжелого несчастного случая на производстве с документами и материалами его расследования (документы, прилагаемые к указанному акту, включают в том числе медицинское заключение о характере и степени тяжести повреждения здоровья застрахованного лица врачебной комиссии медицинской организации). Второе условие заключается в наличии договора об оплате лечения застрахованного лица, неотъемлемой частью которого является перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица, оказываемых застрахованным лицам медицинской организацией. Сначала страховщик оценивает представленные страхователем документы и в течение трех дней принимает решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица, затем на основании указанного решения заключает договор с медицинской организацией. Правовая природа рассматриваемого соглашения в законодательстве не определена, но по смыслу взаимоотношений сторон такого договора он тяготеет к конструкции гражданско-правового договора в пользу третьего лица. В рамках правоотношений, связанных с участием медицинской организации в предоставлении социально-страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, права и обязанности медицинского учреждения, так же как и в системе ОМС, могут быть предусмотрены и нормативным правовым актом, и договором со страховщиком. К обязанностям, вытекающим из закона, можно отнести: 1) определение врачебной комиссией объема лечения застрахованного лица; 2) оценку тяжести несчастного случая; 3) направление заключения о степени тяжести несчастного случая страхователю и его копии — страховщику в течение трех дней. При этом медицинское учреждение вправе требовать получения в трехдневный срок решения Фонда социального страхования РФ об оплате соответствующих расходов. В рамках договорных отношений медицинская организация ведет отдельный учет средств, израсходованных на лечение застрахованного лица, и представляет страховщику счета на оплату его лечения с приложением копий лицевых счетов соответствующих расходов. При этом у учреждения есть обязанности, корреспондирующие с правом страховщика осуществлять контроль за целевым использованием страховых средств на оплату лечения застрахованного лица, в том числе проверять достоверность (соответствие первичной медицинской документации) предъявленных к оплате счетов, сведений о застрахованных лицах, получивших соответствующее лечение, его сроках и объемах. Очевидно, что медицинская организация должна в полном объеме исполнить обязательства по лечению пострадавшего лица и осуществлять целевое использование средств, выделенных для этого. В случае неисполнения этих обязанностей в соответствии с п. 20 Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний <26>, медицинская организация несет ответственность в соответствии с законодательством РФ и условиями договора. ——————————— <26> Положение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утв. Постановлением Правительства РФ от 15 мая 2006 г. N 286 // СЗ РФ. 2006. N 21. Ст. 2263.
В настоящее время законодательство не содержит специальных мер ответственности медицинских учреждений за неисполнение условий договора с Фондом социального страхования РФ. Это также относится и к неисполнению медицинской организацией обязанностей, вытекающих из нормативных правовых источников. Подводя итог проведенного исследования, медицинскую организацию следует признать специальным субъектом материальных и процедурных правоотношений в сфере обязательного социального страхования. Участие медицинской организации в материальных правоотношениях в связи с предоставлением социально-страхового обеспечения в виде медицинских услуг возможно в рамках обязательного медицинского страхования и обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Для обоих видов страхования свойствен специфический подход к определению прав и обязанностей медицинской организации, выражающийся в сочетании нормативного и договорного источников ее правомочий. Представляется, что договорное регулирование отношений по обязательному социальному страхованию, участником которых является медицинская организация, должно носить ограниченный характер. Например, для взаимоотношений между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением неприемлема внешняя направленность. Другими словами, объем права застрахованных граждан на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования не может зависеть от усмотрения сторон договора. Подобные соглашения должны носить внутриорганизационный характер, хотя и в этом случае договорное регулирование предполагает активное участие государства. В целом действующее законодательство нуждается в дальнейшем совершенствовании, выражающемся в конкретизации полномочий медицинской организации как субъекта обязательного социального страхования и устранении подзаконного и, более того, ведомственного регулирования прав и обязанностей участников таких отношений.
