(Акулина Т. И.) («Социальное и пенсионное право», 2012, N 4)
ПРОБЛЕМЫ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В РОССИИ <*>
Т. И. АКУЛИНА
——————————— <*> Akulina T. I. Problems of educational training of medical workers in Russia.
Акулина Татьяна Игоревна, старший преподаватель кафедры гражданского права и процесса юридического факультета Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики» в Санкт-Петербурге.
Статья посвящена проблеме низкого качества оказания медицинских услуг молодыми врачами — выпускниками ординатуры. Создается реальная угроза причинения вреда здоровью пациентам со стороны не только обучающихся студентов, но и самих преподавателей, поскольку при прохождении обучения в аспирантуре аспиранты (будущие преподаватели) имеют минимальную возможность врачебной практики. Для решения указанных проблем необходимо реформирование законодательства в данной области.
Ключевые слова: медицинская услуга, ординатор, студент, врачебная практика, защита прав пациентов.
At the moment, there is the problem of poor quality health care doctors — young Alumni residency program. It creates a real threat of bodily harm to patients not only students, but also the teachers because, while graduate students (future teachers) have a minimum chance to practice. To address these problems, there is a need to reform legislation in this field.
Key words: medical service, hospital physician, student, medical practice, protection of rights of patients.
В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Реализация данного права обеспечивается медицинскими работниками, выступающими в своей деятельности от имени учреждений здравоохранения или, что случается реже, — самостоятельно. От их квалификации, грамотной работы, профессиональных и человеческих качеств напрямую зависят жизнь и здоровье граждан. Таким образом, медицинские работники в своей трудовой деятельности являются субъектами весьма важных для государства и общества отношений. Особенности трудовой деятельности медицинских работников, особый объект приложения этой деятельности — здоровье человека, а также регулирование этой деятельности кроме правовых норм еще и нормами этического характера, позволяет говорить о наличии у медицинских работников особого трудоправового статуса. Исследование осуществлено в рамках программы фундаментальных исследований НИУ ВШЭ в 2012 г. Среди особенностей медицинской деятельности следует выделить ее направленность на сохранение жизни и здоровья человека; повышенную юридическую ответственность, предполагающую ограничение некоторых трудовых прав медицинских работников; невозможность для медицинских работников выполнять свои трудовые обязанности при пониженной профессиональной трудоспособности в ряде случаев, а также иные особенности. Многие из данных особенностей рождают публичную значимость медицинской деятельности, на что указал Конституционный Суд РФ в своем Постановлении от 3 июня 2004 г. N 11-П <1>. ——————————— <1> См.: Постановление Конституционного Суда РФ от 03.06.2004 N 11-П «По делу о проверке конституционности положений подпунктов 10, 11 и 12 пункта 1 статьи 28, пунктов 1 и 2 статьи 31 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» в связи с запросами Государственной Думы Астраханской области, Верховного Суда Удмуртской Республики, Биробиджанского городского суда Еврейской автономной области, Елецкого городского суда Липецкой области, Левобережного, Октябрьского и Советского районных судов города Липецка, а также жалобами граждан» // Собрание законодательства РФ. 14.06.2004. N 24. Ст. 2476.
Публичная значимость медицинской деятельности и ее направленность на охрану здоровья всего населения обосновывают наличие такого важного условия возникновения и изменения трудоправового статуса медицинского работника, как медицинское образование. Для выделения специального субъекта трудового права — медицинского работника из круга других категорий работников и обоснования необходимости специального правового регулирования его трудовой деятельности рассмотрим подробнее особенности этого важного условия и проблемы, существующие в этой сфере. Прежде всего, условие о наличии медицинского образования определенного вида и уровня является главенствующим для возникновения трудоправового статуса медицинских работников, поскольку лицо, не обладающее специальными познаниями и начальными навыками в области медицины, которые приобретаются в ходе получения медицинского образования, не сможет качественно оказать медицинскую помощь, т. е. качественно выполнить свои трудовые обязанности. Требование о наличии медицинского образования предусмотрено не только российским законодательством, прежде всего ст. ст. 69 и 100 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <2> (далее — Основы), вступившего в силу 22 ноября 2011 г., Законом РФ от 10.07.1992 N 3266-1 «Об образовании» <3>, Федеральным законом от 22.08.1996 N 125-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» <4>, но и международными нормами права <5>. Комитет экспертов Всемирной федерации медицинского образования разработал и сформулировал критерии трех фаз непрерывного медицинского образования — преддипломного, последипломного и непрерывного профессионального развития. Эти положения были восприняты Всемирной конференцией медицинского образования в Копенгагене в 2002 г. <6>. ——————————— <2> Российская газета. 23.11.2011. N 263. <3> Российская газета. 31.07.1992. N 172. <4> Российская газета. 29.08.1996. N 164. <5> См.: Хартия по общей практике/семейной медицине в странах Европы Всемирной организации здравоохранения — 1995 г.; Руководство по профессиональным и административным аспектам развития общей практики/семейной медицины в странах Европы Всемирной организации здравоохранения — 1998 г. // URL: http://www. zdrav. ru/library/publications/detail. php? ID=14395; Декларация V Всемирной конференции Всемирной ассоциации по проблемам медицинского образования — ноябрь 1991 г. // ИПС «Гарант»; Декларация по медицинскому образованию Всемирной медицинской ассамблеи — октябрь, 1987 г. // ИПС «Гарант»; II заявление о подготовке медицинских кадров Всемирной медицинской ассамблеи — октябрь 1984 г. // ИПС «Гарант»; III заявление о подготовке медицинских кадров Всемирной медицинской ассамблеи — октябрь 1986 г. // ИПС «Гарант»; и др. <6> См.: Вартанян Ф. Е. Современные тенденции развития здравоохранения // Здравоохранение. 2008. N 1. С. 20.
Общеврачебная подготовка врачей длится 5 — 6 лет, а последипломная (профессиональная) подготовка может охватывать период от года до 4 лет и более в зависимости от избранной специальности. После прохождения общеврачебного этапа врачам необходимо продолжить обучение в интернатуре или ординатуре для получения основной специальности (п. 7 ст. 6, п. п. 4, 6 ст. 11, п. 1 ст. 18 Федерального закона «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» от 22 августа 1996 г. N 125-ФЗ <7>, ст. 100 Основ). ——————————— <7> Собрание законодательства РФ. 1996. N 35. Ст. 4135.
Также на последипломном этапе возможно повышение врачами своей квалификации по избранной основной специальности, переподготовка для получения новой основной или новой дополнительной специальности и (или) сдача экзамена на получение соответствующей квалификационной категории по специальным образовательно-профессиональным программам, а также углубление теоретических знаний в аспирантуре (адъюнктуре) и впоследствии в докторантуре. Затем возможно повышение квалификации в различных формах. Общемедицинский этап профессиональной подготовки средних медицинских работников длится 2 — 3 года и осуществляется в учреждениях среднего профессионального образования (медицинских училищах, медицинских колледжах и т. д.) согласно государственным образовательным стандартам по восьми специальностям, таким, например, как акушерское дело, стоматология профилактическая и т. д. Последипломный этап обучения средних медицинских работников может охватывать период от одного месяца до 5 и более лет и включает в себя два уровня подготовки. На первом уровне специалист со средним медицинским образованием может повысить свою квалификацию в виде прохождения специализации или усовершенствования. Продолжительность обучения на данном этапе составляет от одного до четырех месяцев. Второй уровень последипломной подготовки средних медицинских работников был введен в 1994 г. Приказом Госкомвуза РФ от 5 марта 1994 г. N 180 «Об утверждении государственного образовательного стандарта в части Классификатора направлений и специальностей высшего профессионального образования» <8> и предусматривает получение ими высшего медицинского образования по основной специальности «Сестринское дело». В связи с тем что для лиц, освоивших образовательные программы высшего медицинского образования, обязательной формой подготовки является интернатура и (или) ординатура, то такие специалисты в области сестринского дела после окончания вуза должны пройти одногодичное обучение в интернатуре или ординатуре по специальности «Управление сестринской деятельностью» <9>. Впоследствии также возможно дальнейшее обучение в аспирантуре (адъюнктуре), докторантуре и повышение квалификации. ——————————— <8> Сборник справочных инструктивных и нормативных документов (к Всероссийскому совещанию руководителей государственных органов управления высшим и средним профессиональным образованием). М., 1995. <9> См.: ч. 7 ст. 6 Федерального закона от 22 августа 1996 г. N 125-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» // Собрание законодательства РФ. 1996. N 35. Ст. 4135; письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 мая 2005 г. N 2374-ВС «О подготовке специалистов в интернатуре» // Здравоохранение. Журнал для руководителя и главного бухгалтера. 2005. N 10.
Исходя из изложенного, следует заключить, что основными образовательными этапами для медицинских работников являются окончание высшего (среднего) медицинского учебного заведения, прохождение интернатуры, ординатуры, аспирантуры (адъюнктуры), докторантуры и повышение квалификации. Данное многообразие форм подготовки, безусловно, вызвано публичной направленностью медицинской деятельности, многоаспектности и сложности работы с пациентом, защитой его, в первую очередь, такого неимущественного блага, как здоровье. Успешное освоение медицинским работником всех необходимых этапов, требуемых для работы по определенной узкой специальности, гарантирует его качественную и квалифицированную трудовую деятельность. В связи с этим очень важно обеспечить качественную подготовку на каждом образовательном этапе и предусмотреть порядок ее прохождения в нормативно-правовых актах, варьированный в зависимости от конкретных узких специальностей. Однако порядок прохождения некоторых этапов не содержит четкой регламентации, а кроме того, не позволяет обеспечить качественную практическую подготовку медицинского работника. В связи с этим рассмотрим подробнее некоторые из этих этапов. Как было указано выше, послевузовская подготовка лиц с высшим медицинским образованием проводится в виде интернатуры и ординатуры. Что касается интернатуры, то продолжительность ее составляет год, порядок ее прохождения предусмотрен рядом нормативных правовых актов <10>. Однако поскольку большинство узких дополнительных специальностей можно приобрести только после прохождения ординатуры, многие выпускники проходят послевузовскую подготовку в ней, минуя интернатуру. Кроме того, согласно тенденциям новых Основ, интернатура как один из видов послевузовского образования должна быть ликвидирована к сентябрю 2017 г. (п. 6 ст. 100 Основ). Это влечет за собой увеличение продолжительности обучения в ординатуре, количественное изменение штатного состава преподавателей, увеличение часов клинической практики врачей-ординаторов, повышение качества обучения. ——————————— <10> См.: Федеральный закон от 22.08.1996 N 125-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» // Российская газета. 29.08.1996. N 164; Приказ Минздрава СССР от 20.01.1982 N 44 «О мерах по дальнейшему улучшению подготовки врачебных кадров в интернатуре» // СПС «КонсультантПлюс»; Приказ Минздрава СССР от 04.08.1980 N 828 «О дальнейшем улучшении подготовки врачей-интернов и стажеров» // СПС «КонсультантПлюс»; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415 «Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» // Российская газета. 26.08.2009. N 158; и др.
Таким образом, ординатура становится единственным основным важным образовательным этапом в послевузовской подготовке медика, не только теоретической, но в большей степени практической, в связи с чем требования к качественному обучению врачей-ординаторов в ней значительно повышаются. Порядок прохождения ординатуры предусмотрен также рядом нормативных правовых актов <11>. В настоящее время обучение проходит обычно в течение двух лет, однако может быть продлено до пяти лет по представлению Министерства здравоохранения РФ <12>. ——————————— <11> См.: Федеральный закон от 22.08.1996 N 125-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» // Российская газета. 29.08.1996. N 164; Приказ Минздрава РФ от 17.02.1993 N 23 «Об утверждении Положения о клинической ординатуре // Бюллетень нормативных актов министерств и ведомств РФ. 1993. N 6; письмо Минздрава РФ от 23.05.2000 N 2510/5785-26 «О разъяснении порядка действия ряда положений Приказа Минздрава РФ от 17.02.1993 N 23 «Об утверждении Положения о клинической ординатуре // СПС «КонсультантПлюс»; письмо Минздрава РФ от 23.05.2000 N 2510/5785-26 «О порядке действия ряда положений Приказа Минздрава России от 17.02.1993 N 23 «Об утверждении Положения о клинической ординатуре» // СПС «КонсультантПлюс». <12> См.: п. 6 Положения о клинической ординатуре, утвержденного Приказом Минздрава РФ от 17.02.1993 N 23 // Бюллетень нормативных актов министерств и ведомств РФ. 1993. N 6.
Однако в настоящий момент существует проблема низкого качества оказания медицинских услуг врачами — молодыми выпускниками ординатуры. Это связано с несколькими обстоятельствами. Во-первых, обучение в ординатуре не предусматривает достаточного количества часов практики <13>. Во многих вузах в настоящее время реальное количество часов, отводящихся на практическую подготовку согласно учебным программам, не соответствует федеральным образовательным стандартам <14>. Во-вторых, данная проблема вызвана все более ухудшающимся качеством образовательного процесса, необходимостью изменения, реформирования образовательных стандартов в связи с реалиями современной медицины (обновление медицинского оборудования, появление новых сложных, малоизученных видов и форм болезней и т. д.). Еще в 2002 г. в Концепции кадровой политики в здравоохранении РФ, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития РФ от 03.07.2002 N 210 <15>, указывалось в качестве важной проблемы несоответствие подготовки специалистов потребностям практического здравоохранения и задачам структурной перестройки отрасли. Следствием плохой подготовки медиков являются ослабление теоретических знаний, недостаточная отработка практических навыков, что влечет ошибки в постановке диагноза, неправильную интерпретацию проведенных диагностических и лабораторных исследований, консультаций других специалистов, неверное назначение лечения и в конечном итоге — увеличение случаев причинения вреда здоровью пациентов. ——————————— <13> См.: Седов В. М. Ятрогения. СПб.: Человек, 2010. С. 218 — 222. <14> См., напр.: официальный сайт Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии // URL: http://www. gpma. ru/academy/fuc_pk_pp. php; официальный сайт Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова // URL: http://www. spb-gmu. ru/index. php? option=com_content&task;=view&id;=123&Itemid;=183. <15> Здравоохранение. 2002. N 9.
Согласно сведениям, представленным в литературе и средствах массовой информации, участились жалобы на качество медицинской помощи, оказываемой молодыми специалистами. Медицинские работники, только что окончившие ординатуру, не имеют практических навыков и не могут осуществлять сложные медицинские манипуляции <16>. ——————————— <16> См.: Более 31 тысячи врачей и провизоров выпустили в 2008 году образовательные учреждения Минздравсоцразвития России // URL: http://www. lvrach. ru/news/5232118/; Татьяна Голикова выступила с докладом на расширенном заседании коллегии Министерства здравоохранения и социального развития РФ // URL: http://www. minzdravsoc. ru/videobank/79/6; Новая медицинская история // URL: http://www. minzdravsoc. ru/health/high-tech/1; и др.
Так, кандидат медицинских наук Е. Е. Новикова констатирует, что, несмотря на высокие требования к получению документов, позволяющих осуществлять ту или иную деятельность, качество медицинской помощи в последнее время ухудшается <17>. ——————————— <17> См.: Новикова Е. Е. Проблемы правовой защиты медицинских работников // ИПС «Гарант».
Ф. Е. Вартанян также высказывается за необходимость более тщательной подготовки медицинских специалистов. По его мнению, следует учитывать динамику реформирования здравоохранения, изменения соотношения больничных и внебольничных служб. С уменьшением числа больничных коек одновременно увеличивается число специалистов, работающих в госпиталях, так как для лечения сложных больных требуются более интенсивные и высокотехнологичные лечебные мероприятия, чем прежде. Одновременно увеличивается число больных, получающих внебольничную помощь, и это приводит к необходимости более тщательной профессиональной подготовки врачей, работающих в системе поликлинических служб <18>. ——————————— <18> Вартанян Ф. Е. Современные тенденции развития здравоохранения // Здравоохранение. 2008. N 1. С. 21.
В. М. Седов также делает акцент на ухудшающейся клинической подготовке в медицинских вузах. Он констатирует, что самой важной и сложной проблемой высшего медицинского образования является обучение студентов собственно врачебному искусству, что составляет суть клинической подготовки. Результаты анонимного анкетирования интернов свидетельствуют, что в настоящее время в медицинских вузах при изучении клинических дисциплин приоритет отдается информационным (ретрансляционным), а не обучающим моделям преподавания. В результате уменьшается возможность проведения преподавателем с участием студентов обследования больных, выполнения диагностических и лечебных процедур, освоения студентами практических навыков. Не менее важным является и последипломное образование. Первичная специализация врачей в настоящее время не может быть осуществлена за три года по многим специальностям. Многие медицинские специальности требуют более основательной подготовки, длительность которой следует определить на основании специальных исследований. Таким образом, в этой области назрели реформы, целью которых должно быть и существенное улучшение качества подготовки <19>. ——————————— <19> См.: Седов В. М. Ятрогения. СПб.: Человек, 2010. С. 219 — 220.
Следовательно, при плохом практическом обучении в медицинском вузе единственной возможностью получить практический опыт под руководством медицинского персонала является ординатура, требования к практической подготовке в которой должны быть пересмотрены. Для этого, как представляется, необходимо увеличение количества учебных часов для прохождения клинической практики, а также пересмотр самого процесса обучения, квалификации преподавателей, под руководством которых она будет проходить, количества и видов медицинских манипуляций, к которым будут допускаться врачи-ординаторы и порядка такого допуска. В связи с этим представляется необходимым предусмотреть на законодательном уровне продление срока обучения в ординатуре от трех до пяти лет в зависимости от специальности. Данное предложение также содержится в планах реформирования медицинского образования и изложено на официальном сайте Минздравсоцразвития <20>. Однако в проекте Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28 ноября 2012 г. «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (ординатура)» <21> срок обучения в ординатуре в настоящее время не увеличен. ——————————— <20> URL: http://www. minzdravsoc. ru/health/med-service/183. <21> URL: http://www. minzdravsoc. ru/docs/mzsr/projects/1278.
Необходимость длительной практической подготовки обосновывается и тем, что ранее в нормативных правовых актах Минздравсоцразвития РФ для поступления в ординатуру содержалось обязательное требование о наличии практического стажа работы по специальности, полученной в интернатуре. Так, для поступления в ординатуру принципиальное значение имела самостоятельная практическая подготовка медика — выпускника интернатуры. Согласно Положению о клинической ординатуре, утвержденному Приказом министра здравоохранения СССР от 19 мая 1971 г. N 362 <22>, действовавшему ранее, в клиническую ординатуру принимались врачи со стажем практической работы не менее трех лет. Выпускники высших учебных заведений, прошедшие интернатуру, могли участвовать в конкурсе в клиническую ординатуру только по истечении 3-летнего срока работы по окончании интернатуры. Согласно еще одному акту советского периода — Положению о распределении и использовании в народном хозяйстве выпускников высших и средних специальных учебных заведений, утвержденному Приказом Государственного комитета СССР по народному образованию от 22 августа 1988 г. N 286 <23>, которое распространялось ранее также и на медицинских работников, молодые специалисты с высшим образованием после окончания учебного заведения должны были проработать не менее трех лет на работе, соответствующей полученной специальности. Ввиду утраты вышеназванными актами силы и отсутствия данной нормы в новом Положении о клинической ординатуре, утвержденном Приказом Минздрава РФ от 17.02.1993 N 23 <24>, подготовка специалистов в ординатуре осуществлялась без практического стажа работы. Однако ухудшающееся качество медицинских услуг, оказываемых выпускниками ординатуры, породило издание письма Минздравсоцразвития РФ от 24.05.2005 N 2374-ВС «О подготовке специалистов в интернатуре» <25>, в котором было рекомендовано осуществлять в клинической ординатуре подготовку врачей из числа специалистов со стажем работы не менее двух лет по специальности, полученной в интернатуре. ——————————— <22> СПС «КонсультантПлюс». <23> Бюллетень Гособразования СССР. 1988. N 11. <24> Бюллетень нормативных актов министерств и ведомств РФ. 1993. N 6. <25> Здравоохранение. 2005. N 10.
Таким образом, учитывая изложенное, для повышения качества медицинской помощи, оказываемой молодыми специалистами, и предотвращения ими дисциплинарных проступков в виде некачественно оказанной медицинской помощи пациенту, необходимо внести изменения в российское законодательство, касающееся образовательного процесса медицинских работников. Соответствующие изменения должны касаться норм Федерального закона от 22 августа 1996 г. N 125-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» <26> и Положения о клинической ординатуре, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 17 февраля 1993 г. N 23 <27>. ——————————— <26> Российская газета. 29.08.1996. N 164. <27> Бюллетень нормативных актов министерств и ведомств РФ. 1993. N 6.
До августа 2007 г. еще одним видом обучения, дающим право медицинскому работнику приобрести основную специальность по окончании вуза, являлась аспирантура, а для военных медиков — адъюнктура <28>. С внесением изменений в Приказ Минздрава РФ от 27.08.1999 N 337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» <29> подготовка по основным специальностям через аспирантуру стала невозможна <30>. В настоящий момент аспирантура предусматривается как вид дополнительного послевузовского образования, необходимого для повышения уровня научной или научно-педагогической квалификации. ——————————— <28> См.: письмо Минздравсоцразвития РФ от 15.01.2007 N 156-ВС «О порядке получения дополнительного профессионального образования врачами и провизорами, окончившими высшие медицинские и фармацевтические учебные заведения до 2000 года» // СПС «КонсультантПлюс»; Приказ Минздрава РФ от 27.08.1999 N 337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» // Здравоохранение. 2000. N 1; Федеральный закон от 22 августа 1996 г. N 125-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» // Российская газета. 29.08.1996. N 164; Приказ министра обороны РФ от 05.09.2002 N 358 «Об утверждении Положения о подготовке специалистов медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации в системе послевузовского и дополнительного профессионального образования в Министерстве обороны Российской Федерации» // Российская газета. 10.12.2002. N 233; и др. <29> Здравоохранение. 2000. N 1. <30> См.: Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.08.2007 N 553 «О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 августа 1999 г. N 337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» // Здравоохранение. 2007. N 12.
В приказах Минздравсоцразвития РФ, предусматривающих квалификационные требования и характеристики врачей, прохождение аспирантуры как обязательное требование для занятия врачом той или иной должности нигде не указано <31>. Данный факт также свидетельствует о том, что фактически сам по себе факт прохождения аспирантуры не дает право на занятие медицинской деятельностью, прежде всего потому, что в процессе ее прохождения не предусмотрена надлежащая практическая подготовка. Это четко прослеживается и в учебных программах, разработанных для аспирантов, где числу часов практической подготовки уделяется минимальное внимание <32>. Однако в настоящий момент успешное окончание аспирантуры с защитой и присуждением степени кандидата медицинских наук дает возможность медику поступить на работу на должность профессорско-преподавательского состава в вузе или среднем медицинском учебном заведении <33>. ——————————— <31> См.: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415 «Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» // Российская газета. 26.08.2009. N 158; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. N 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» // Российская газета. 27.09.2010. N 217. <32> См., например, официальный сайт Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии // URL: http://nauka. gpma. ru/index. php? option=com_content&task;=view&id;=106&Itemid;=89. <33> URL: http://www. spb-gmu. ru//index. php? option=com_content&task;=view&id;=122.
В соответствии с ч. 4 ст. 77 Основ, а также Приказом Минздравсоцразвития РФ от 15.01.2007 N 30 «Об утверждении Порядка допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам» <34> участие обучающихся по основным образовательным программам среднего, высшего и послевузовского медицинского образования и дополнительным профессиональным образовательным программам в оказании медицинской помощи гражданам осуществляется под контролем работников образовательных и научных организаций, которые несут ответственность за проведение практической подготовки медицинских работников, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Из этого следует, что обучающий персонал также допускается к оказанию медицинской помощи и должен владеть не только теоретическими знаниями проведения тех или иных манипуляций, но и практическими навыками, уметь показать студентам на практике, как происходит то или иное медицинское вмешательство. Для этого необходимо владение такими навыками в совершенстве. Однако при прохождении обучения в аспирантуре аспиранты имеют минимальную возможность практики, и требование о прохождении ординатуры (где дается углубленная практическая подготовка) перед поступлением в аспирантуру для них не предусмотрено. В результате создается реальная угроза причинения вреда здоровью пациентов со стороны не только обучающихся студентов, но и самих преподавателей. ——————————— <34> Российская газета. 16.02.2007. N 34.
А. И. Вялков, Н. Ф. Герасименко и В. З. Кучеренко также свидетельствуют о недостатке практического опыта работников — ассистентов или доцентов, недавно окончивших вуз. Такие преподаватели обладают минимальным практическим опытом, но при этом допускаются к обучению не только студентов, но и врачей-практиков с 20 — 30 летним стажем работы, как правило, имеющих высшую квалификационную категорию в рамках преподавания определенных дисциплин на курсах повышения квалификации <35>. ——————————— <35> См.: Актуальные проблемы правового обеспечения лечебно-профилактических учреждений / Под ред. А. И. Вялкова. Н. Ф. Герасименко, В. З. Кучеренко. М.: Профтек; Проф-Вариант, 2002. С. 48.
Следовательно, для предотвращения возможных негативных последствий для пациентов целесообразно установить на законодательном уровне дополнительные требования при поступлении в аспирантуру в виде прохождения ординатуры и наличия как минимум двухлетнего стажа работы по специальности. Для этого необходимо внести соответствующие изменения в Федеральный закон от 22 августа 1996 г. N 125-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» <36> и Положение о подготовке научно-педагогических кадров в системе послевузовского профессионального образования, утвержденное Приказом Министерства общего и профессионального образования РФ от 27 марта 1998 г. N 814 <37>. ——————————— <36> Российская газета. 29.08.1996. N 164. <37> Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнит ельной власти. 24.08.1998. N 20.
Для определения уровня профессиональной квалификации на любом этапе послевузовского обучения или после окончания обучения в среднем учебном медицинском заведении все медицинские работники, получившие основную специальность, имеют право на получение квалификационной категории — второй, первой или высшей в соответствии с достигнутым уровнем теоретической и практической подготовки (пп. 4 п. 1 ст. 72 Основ). Ее наличие не является обязательным условием для занятия медицинской деятельностью, но может являться обязательным для занятия определенной медицинской должности в медицинском учреждении, если данное требование предусмотрено штатным расписанием и должностной инструкцией. Квалификационная категория показывает уровень знаний и умений, а также деловые качества работника, дает оценку его профессиональным возможностям на данном этапе его профессионального развития. Порядок ее получения предусмотрен рядом нормативно-правовых актов: Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.07.2011 N 808н «О порядке получения квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими работниками» <38>, Приказом Минздрава РФ от 5 августа 2002 г. N 2510/807702-32 «О работе аттестационных комиссий» <39>. Однако перечисленные нормативные правовые акты не дают определения самой квалификационной категории. Порядок аттестации и присвоения квалификационных категорий медицинским работникам рассматривался различными авторами в сфере медицины и права, однако определение для медицинской категории так и не было найдено <40>. ——————————— <38> Российская газета. 28.09.2011. N 216. <39> Здравоохранение. 2002. N 11. <40> См.: Акопов В. И., Маслов Е. Н. Право в медицине. М.: Книга-сервис, 2002. С. 45 — 46; Федорова М. Ю. Медицинское право: Учебное пособие для вузов. М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2003. С. 234 — 240; и др.
Поскольку квалификационная категория может являться условием изменения трудоправового статуса медицинского работника (получение или снятие квалификационной категории может расширить спектр прав, обязанностей и ответственности медицинского работника или уменьшить его), а кроме того, это понятие используется не только в некоторых нормативных правовых актах в сфере медицины, но также и работодателями при составлении штатного расписания, внутреннего трудового распорядка, должностных инструкций, трудового договора, и иных документов, необходимо дать ее законодательное определение. В связи с этим необходимо внести изменения в Положение о порядке получения квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими работниками, утвержденное Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.07.2011 N 808н <41>, дополнив его п. 1.1.1 следующего содержания: «Квалификационная категория — это документ единого образца, подтверждающий уровень профессиональной квалификации специалиста — медицинского работника с высшим или средним медицинским образованием». ——————————— <41> Здравоохранение. 2002. N 11.
Таким образом, необходимо отметить, что особая трудовая деятельность медицинских работников обусловливает наличие специфических требований в образовательной подготовке к этой деятельности. В зависимости от имеющегося уровня образования труд медицинских работников должен регулироваться по-разному. Это должно отражаться в должностных инструкциях и трудовых договорах, заключаемых с ними. При этом чрезвычайно важно обеспечить надлежащий уровень подготовки медицинских работников на всех этапах медицинского образования с установлением акцента на практическую составляющую. Для этого существенными будут являться меры по мониторингу состояния уровня практической подготовки и квалификации научно-педагогического состава в вузах, а также уровня практической подготовки медицинских работников — выпускников ординатуры. Целью данных мероприятий должна стать выработка правовых решений, направленных на решение выявленных проблем в сфере медицинского образования, и реформирование соответствующего законодательства в этой области.
