(Морозова О. В.) («Конституционное и муниципальное право», 2007, N 18)
КОНСТИТУЦИОННАЯ ПРИРОДА ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗЫВАЕМЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ И МУНИЦИПАЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
О. В. МОРОЗОВА
Морозова О. В., аспирантка Тверского государственного университета.
Конституция РФ в числе основных прав и свобод человека и гражданина называет право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь (ч. 1 ст. 41), при этом уточняя, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. На первый взгляд, учитывая данную конституционную формулировку, о плате за медицинские услуги в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения речи быть не может. Тогда почему фактически каждое лечебное учреждение извлекает доход от своей медицинской деятельности? Что это — неконституционная практика, произвол со стороны медучреждений либо правомерная реализация юридически закрепленных правомочий? В своих решениях Конституционный Суд РФ неоднократно подчеркивал <1>, что здоровье человека — высшее неотчуждаемое благо, без которого утрачивают свое значение многие другие конституционные блага и ценности. Провозглашая право на охрану здоровья и медицинскую помощь одним из основных конституционных прав, государство обязуется тем самым осуществлять комплекс мер по сохранению и укреплению здоровья населения, в том числе посредством развития государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, установления правовых гарантий получения каждым необходимой медико-социальной помощи. ——————————— <1> См., в частности: Определение Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. N 115-О // Вестник Конституционного Суда РФ. 2003. N 1; неопубликованное Определение Конституционного Суда РФ от 4 октября 2006 г. N 441-О.
Признание основополагающей роли охраны здоровья граждан как неотъемлемого условия жизни общества, ответственности государства за сохранение и укрепление здоровья граждан предопределяет содержание правового регулирования отношений, связанных с пользованием данным конституционным правом, характер норм, регламентирующих оказание гражданам медицинской помощи. Координация вопросов здравоохранения, находящаяся в совместном ведении Российской Федерации и ее субъектов, регулируется федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними законами и иными нормативными актами субъектов Российской Федерации (п. «ж» ч. 1 ст. 72, ч. 2 ст. 76 Конституции РФ) <2>. ——————————— <2> См.: Определение Конституционного Суда РФ от 9 апреля 2002 г. N 68-О // Собрание законодательства РФ. 2002. N 29. Ст. 3004.
Базовым нормативным актом, устанавливающим правовые, организационные и экономические принципы в области охраны здоровья населения, являются Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. (далее — Основы) <3>. В соответствии со ст. 20 Основ граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов РФ и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. ——————————— <3> В ред. Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ // Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318; СЗ РФ. 2007. N 1 (ч. 1). Ст. 21.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи <4>. Такая Программа утверждается Правительством РФ и определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования и порядок формирования тарифов на медицинскую помощь. В соответствии с Программой органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, в которых также могут быть предусмотрены дополнительные условия, виды и объемы оказания медицинской помощи. ——————————— <4> См.: Постановление Правительства РФ от 30 декабря 2006 г. N 885 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год» // СЗ РФ. 2007. N 6. Ст. 757.
Как показывает практика, в настоящее время финансовые средства, выделяемые из бюджетов различных уровней на нужды здравоохранения, не способны в полной мере покрыть затраты, связанные с реальным объемом оказываемой медицинской помощи. Поскольку на государственном уровне не принимаются необходимые меры по улучшению сложившейся ситуации, именно на учреждения здравоохранения ложится решение проблемы поиска средств, необходимых для нормального функционирования своих подразделений. Организация и предоставление платных медицинских услуг помогают в решении данной проблемы и тем самым позволяют гражданам страны более полноценно пользоваться своими конституционными правами в области охраны здоровья и получения медицинской помощи. Таким образом, платные медицинские услуги, предоставляемые населению медицинскими учреждениями, являются дополнением к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи, закрепленному в вышеназванных программах. Так, за плату может предоставляться медицинская помощь: — лицам, не имеющим права на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с программой ОМС, целевыми программами и т. п. (например, иностранцы при отсутствии соответствующих межгосударственных соглашений); — помощь по видам услуг, сверх предусмотренных стандартами лечения, т. е. если технология, изложенная в стандартах, не предусматривает применения тех или иных методов диагностики или лечения, то они могут быть выполнены по желанию пациента на платной основе; — по видам специализированной помощи, которые не являются обязательными для данного медицинского учреждения с учетом его специализации, иерархического уровня и т. д. Критерии, на основании которых определяется уровень медицинской помощи, не обязательный для данного лечебно-профилактического учреждения, закреплены в его уставе, а также в приказах Министерства здравоохранения и социального развития; — при создании улучшенных условий обслуживания, не связанных напрямую с лечебными мероприятиями (оказание помощи на дому, кроме случаев, когда пациент по состоянию здоровья и характеру заболеваний не в состоянии посетить медицинское учреждение, и др.); — вместо традиционно предусмотренных — альтернативными методами, обладающими дополнительными потребительскими свойствами, но не обеспеченными финансированием в рамках программы ОМС или из бюджета (сложные методики лечения традиционных заболеваний, требующие дополнительных затрат); — не входят в целевые программы и перечни дорогостоящей специализированной медицинской помощи, финансируемой за счет средств государства, и др. Порядок и условия предоставления платных медицинских услуг определяются Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями <5>, а также иными нормативно-правовыми актами, в числе которых документы Минздравсоцразвития, органов управления здравоохранением субъектов РФ. Для подтверждения правомерности предоставления медицинских услуг на платной основе важно учитывать ряд требований. Так, в соответствии с названными Правилами платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание таких услуг (здесь перечислены те виды медицинской помощи, которые в Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи не входят). Правилами предусмотрено, что государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением, что обеспечивает контроль за возможностью оказания медицинским учреждением квалифицированной помощи. ——————————— <5> Утверждены Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 // Собрание законодательства РФ. 1996. N 3. Ст. 194.
Предоставление платных медицинских услуг медицинскими учреждениями осуществляется при наличии у них сертификата и лицензии на избранный вид деятельности. В отмеченных выше актах Конституционного Суда РФ необходимость получения лицензии также была обусловлена значимостью здоровья граждан как конституционной ценности, охраняемой государством. Кроме того, в соответствии со ст. 20 Основ граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных не запрещенных законодательством источников. Как указал Конституционный Суд РФ, возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в России свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (ч. 1 ст. 8, ч. 1 ст. 34 Конституции РФ) и производится медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров. ГК РФ не содержит запрета некоммерческим организациям оказывать платные медицинские услуги населению в дополнение к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Вместе с тем в ст. 50 ГК РФ установлено, что некоммерческие организации могут осуществлять коммерческую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям. Таким образом, следует считать, что платные медицинские услуги — это конституционно правомерное дополнение к законодательно гарантированному объему бесплатной медицинской помощи российским гражданам. Оказание платных медицинских услуг учреждениями здравоохранения не препятствует пользованию гражданами их конституционным правом на получение бесплатной медицинской помощи и не возлагает на них неконституционной обязанности по оплате медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Одновременно неконституционной и недопустимой будет являться практика оказания на платной основе тех видов медицинской помощи, которые в соответствии с законодательством должны этими учреждениями предоставляться бесплатно. Встречным образом возмездное оказание медицинских услуг должно трактоваться как конкретизированное пользование специально уполномоченными на это лицами правом, закрепленным в ч. 1 ст. 34 Конституции РФ. В таком восприятии соответствующая практика выступает дополнительной гарантией конституционного права граждан на медицинскую помощь. Во-первых, получаемые средства помогают решить проблему финансирования государственных и муниципальных лечебных учреждений и повысить общий уровень медицинской помощи населению. Во-вторых, нельзя игнорировать и то обстоятельство, что лица, способные позволить себе более комфортное и качественное медицинское обслуживание (за рамками общих стандартов), не могут быть лишены такой возможности. К этому нет никаких конституционных оснований. Напротив, необоснованное ограничение свободы выбора платных медицинских услуг следует рассматривать как нарушение основных прав человека.
