ДИССОНАНС ВНУТРЕННЕГО НОРМОТВОРЧЕСТВА В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: СРАВНИТЕЛЬНО-ПРАВОВОЙ АСПЕКТ
Д. Д. ПЕРВЕНЦЕВА
Первенцева Диана Дмитриевна, юрист факультета управления и права МГУПИ.
Автор анализирует проблемы правового регулирования оказания медицинской помощи, исследует опыт зарубежных государств, проблемные аспекты российской нормативно-правовой базы.
Ключевые слова: диссонанс нормотворчества, система здравоохранения, врачебные уставы, оказание первой медицинской помощи, эвтаназия, «национальный крест», качество медицинских услуг, этика отношений пациента и врача.
The discord of internal norm-making in the system of healthcare: comparative-law aspect D. D. Pervenceva
The author analyses the problems of legal regulation of rendering medical assistance, studies the experience of foreign states, controversial aspects of the Russian legal framework.
Key words: discord of norm-making, system of healthcare, medial charters, rendering of the first medical assistance, euthanasia, «national cross», quality of medical services, ethics of relations between the patient and the doctor.
Проблема качества оказания медицинских услуг и ее решение, в том числе средствами организационно-правового характера, сохраняет актуальность на протяжении всей истории развития государства. На сегодняшний день актуальность усиливается проблемой снижения рождаемости и повышением уровня смертности. Актуальность проблемы увеличивает диссонанс нормативно-правовых актов, регулирующих вопросы оказания медицинской помощи, и общих норм и принципов, определяющих систему основных прав и свобод, норм, определяющих порядок оказания медицинской помощи и социально-экономических условий, формирующих качество их оказаниях, правовых норм и норм морально-этического плана. Единый врачебный закон появился в России лишь в 1857 г. и с незначительными частными дополнениями просуществовал вплоть до октября 1917 г. Первым достаточно консолидированным источником являются врачебные уставы. Существовало три редакции Врачебного устава, датированные 1857, 1892 и 1905 гг. Ряд статей Врачебного устава 1882 г. расширял обязанности врачей. Так, ст. 54 предписывала: «Каждый не оставивший практики врач обязан по приглашению больных являться для подаяния им помощи» <1>. Статья 58 обязывала врачей надлежащим образом оформлять рецептурную документацию и контролировать отпуск лекарств пациентам: «Врачи обязаны писать рецепты явственно, означая на них таким же образом ученое их звание, имя и фамилию, и наблюдать, чтобы лекарства были отпускаемы из аптек настоящего достоинства и по ценам, определенным в таксе. О замеченных ими упущениях, беспорядках и злоупотреблениях фармацевтов, когда сии упущения и злоупотребления такого рода, что могли причинить или же действительно причинили вред больному, врачи должны доносить надлежащему начальству» <2>. ——————————— <1> Колычев Л. А. Устав врачебный. СПб., 1905. С. 37. <2> Мышь М. И. Положение о земских учреждениях 12 июня 1890 г. со всеми относящимися к нему узаконениями, судебными и правительственными разъяснениями. 3-е изд. СПб., 1900. Т. 1. С. 248.
На рубеже XVIII — XIX вв. появляются первые уголовно-правовые нормы, предусматривающие ответственность врачей за профессиональные преступления. Основной статьей, по которой стали привлекаться к уголовной ответственности врачи, стала ст. 165 УК РСФСР 1922 г. «Ответственность врача за неоказание помощи больному без уважительных причин». Согласно ст. 128 УК РСФСР 1960 г. сам факт неоказания помощи больному без уважительных причин признавался преступным, т. е. достаточным считался формальный состав. Ответственность не связывалась с наступлением вреда, как сейчас. Также в статье отсутствуют слова о неоказании помощи «без уважительных причин». Это серьезно расширяло основание ответственности, приводило к смешению преступления и дисциплинарного или аморального проступка. Весьма своеобразна в рассматриваемом вопросе практика зарубежных государств. Так, в США существует «закон доброго самаритянина» — это свод законов, регулирующий право на оказание первой помощи и правовое положение лица, такую помощь оказавшего. Закон требует, чтобы помощь была оказана добросовестно, т. е. оказавший помощь действовал в силу своего опыта и возможностей для того, чтоб облегчить ситуацию для пострадавшего. В свою очередь, пострадавший не вправе предъявлять иск в случае, если первая медицинская помощь оказана неправильно. Не будь этого пункта, посторонние остерегались бы помогать пострадавшим, боясь последующего иска. В странах континентального права неоднократно поднимался вопрос, что делать, если пациент не желает, чтобы ему оказывали первую помощь. В некоторых странах разрешается при желании больного не осуществлять за ним должный уход. В Голландии благоприятные условия для эвтаназии существовали еще с 1984 г., когда Верховный суд страны признал добровольную эвтаназию приемлемой. В 1994 г. она была легализована в штате Орегон в США, а позже, в 1995 г., в Северной провинции Австралии, но спустя несколько месяцев закон был отменен. В Нидерландах отношение к эвтаназии долгое время было отрицательным, однако в 1996 г. Верховный суд и парламент утвердили инструкцию от 1994 г. и определили перечень состояний, при которых врач вправе ассистировать суициду путем летальной инъекции или назначения препарата перорально. В 2001 г. эвтаназия узаконена в Бельгии. В Уголовном кодексе РСФСР 1922 г. в ст. 143 имелось примечание, где говорилось о ненаказуемости убийства, выполненного по просьбе. Однако уже 11 ноября 1922 г. IV сессия ВЦИК постановила исключить данное примечание во избежание возможных злоупотреблений. На текущий момент в Российской Федерации медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации <3>. ——————————— <3> См.: Федеральный закон от 22 июля 1993 г. N 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Ст. 45 // СПС «КонсультантПлюс».
Один из аспектов, детерминировавших повышенный интерес к проблеме эвтаназии, — проблема снижения рождаемости и повышения уровня смертности. Во многих странах в 90-е годы возникла проблема «национального креста». Помимо эвтаназии среди причин, провоцирующих эту негативную тенденцию и морально-этический аспект, — наркомания, алкоголизмом в существенных масштабах. Проблему наркомании предлагается решать различными способами. До сих пор открыт вопрос в Нидерландах о том, можно ли продавать легкие наркотики. Главный аспект, на который можно обратить внимание, — морально-этический. Ведь разрешить легкий наркотик — все равно, что сказать: наркотики — это не так уж и плохо, как казалось бы. Опять же следует учитывать вопрос культуры. Например, в некоторых арабских странах считается, что курение легкого наркотика — это меньший грех, чем курение табака и употребление спиртного. Также считается, что опиум в легких количествах приводит в эйфорию мозг, а спиртное разрушает и мозг, и тело. Однако с позиций медицины опиум является очень тяжелым наркотиком, который разрушает нервную систему, и его употребление способно сказаться на здоровье будущих детей. Еще одна проблема, провоцирующая «национальный крест», — аборты, особенно ранние, еще один аспект, связанный с понижением рождаемости. Прийти к тому пониманию, что аборты — негативное влияние, можно опять же не иначе как посредством воспитания. А процесс воспитания, социализации не достигнет положительного результата, если в целом общество не изменит отношение к этому вопросу. В США существует такое правило, сообразно которому врач, осматривая пациента, ничего не должен сказать, провоцирующего решение пациента сделать аборт, напротив, врач должен обозначить проблему и пути ее решения. К сожалению, в том числе и в России, недобросовестные врачи не только предлагают, но и убеждают сделать аборт, даже при отсутствии показаний к нему. Другой вопрос, как должен вести себя врач, когда моральные принципы самого врача не позволяют делать аборт, если к этой медицинской манипуляции нет медицинских показаний. Необходимо найти компромисс в этом вопросе, в частности можно установить обязательное проведение консилиума при решении вопроса об аборте. С другой стороны, позволить врачу, если производство рассматриваемой манипуляции противоречит его моральным принципам, предложить пациенту обратиться к другому врачу. Другая юридически значимая проблема — как определить грань между врачебной ошибкой и преступлением. От качества работы врача зависит здоровье, а подчас и жизнь пациента. Поэтому врач обязан постоянно повышать профессиональную квалификацию. Не так сложно представить ситуацию, когда жизнь и здоровье пациента зависят от знания врачом новейших научных изысканий в медицинской сфере. Не менее актуальна проблема этики отношений пациента и врача. Мы должны помнить то, что говорили древние врачи и философы, — «лечить нужно не только делом, но и словом». Как с точки зрения права расценивать ситуацию, когда врач помощь оказал, но вел себя неподобающим образом, в результате чего нанес больному определенные страдания и даже ущерб здоровью? В большинстве случаев с верно выбранным лечением врача пациент должен ознакомиться и согласиться, но рациональное решение он может принять только в том случае, когда врач провел разъяснительную работу. В Германии требование о получении согласия на терапевтическое вмешательство, а также на принятие диагностических и профилактических медицинских мер основывается на нормах абз. 1 ст. 1 и абз. 1 ст. 2 Основного закона ФРГ. Данные нормы выражают основополагающий принцип о том, что правоотношения между субъектами базируются не на силе и принуждении, а на согласии и учете свободы принятия решения <4>. Принцип информированного согласия важен для защиты в равной степени прав как пациентов, так и врачей. ——————————— <4> См.: Мнение судей Федерального конституционного суда Германии: Hirsch, Niebler u. Steinberger. Meinung der Richer zu Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts (BVerfGE) // NJW, 1979. S. 1925, 1930.
Отличительной особенностью американской медицины являются отношения полного доверия между пациентом и врачом. Пациенту четко разъясняется его состояние, и прислушиваются к мнению больного при дальнейшем его лечении. Мнению больного придают колоссальное значение, что может привести к искажению оценки, поскольку пациент не всегда способен объективно оценить ситуацию. Такое положение вещей, скорее всего, связано с боязнью судебных исков. Этика — достаточно особый момент отношений. Некоторые страны предпочитают иметь такой институт, как семейный доктор, который, по сути, не лечит, а курирует легкие недуги. Он просто определяет, к какому специалисту надо пойти. Сделано это как некоторое опосредование, чтобы общение с медицинским миром происходило в корректных рамках.
