ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ИЗМЕНЕНИЮ ВНЕШНЕГО ОБЛИКА ЧЕЛОВЕКА
А. С. МОГРАБЯН
Мограбян А. С., аспирант кафедры гражданского права и процесса ГОУ ВПО «Волгоградский государственный университет».
В последнее время, когда красота возведена в культ, а внешняя привлекательность становится непременным атрибутом успеха, все больше людей решается на пластические операции по изменению своего внешнего облика. Пластическая хирургия — раздел хирургии, занимающийся проблемами оперативного восстановления функции и формы частично или полностью утраченных органов, исправления врожденных или приобретенных дефектов и деформаций, устранения косметических недостатков. Пластическая операция — это искусственное восстановление тканей и органов посредством живой ткани, пересаживаемой на место дефекта. Различают искусственное образование века (блефаропластика), носа (ринопластика), губ. Пересаживаемые участки берутся чаще у самого оперируемого (автопластика) или у другого субъекта (гетеропластика). Пластические операции применялись и применяются при пороках развития (заячья губа, расщепление неба, незакрытие мочевого пузыря), при дефектах вследствие ожогов, язвенных процессов. Однако в последнее время все большее распространение получили пластические операции, направленные не на восстановление и поддержание здоровья пациента, а основанные исключительно на потребностях пациента в эстетическом улучшении внешнего вида. Так, ряд операций проводится исключительно с косметической целью: устранение морщин лица и шеи, складок кожи на животе, пигментных пятен, рубцовых деформаций, изменение формы носа, губ, ушных раковин и т. д. Потребности пациента в эстетическом улучшении внешнего вида могут быть удовлетворены, если они не являются противоправными либо если деятельность по удовлетворению таких потребностей осуществляется в соответствии с действующим законодательством. Именно о пластических операциях с косметической целью и пойдет речь в данной статье. В России пластическая хирургия появилась давно, но была доступна не каждому. В СССР первые операции по изменению внешнего облика человека начали делать в 60-х годах прошлого века, но в реестре специальностей такой профессии, как «пластический хирург», нет и сегодня. В 80-е годы прошлого века в Москве появилось два государственных учреждения, которые предоставляют услуги по изменению внешнего облика и по сегодняшний день, — это Институт красоты и Институт пластической хирургии и косметологии. Все остальные медицинские учреждения — частные клиники и отделения реконструктивной и пластической хирургии, открытые в ряде лечебно-профилактических учреждений. Насчитывается и большое количество салонов красоты, предоставляющих некоторые услуги пластической хирургии. В номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения РФ <1> «пластическая хирургия» не значится. Там называется лишь «Челюстно-лицевая хирургия» в качестве специальности, требующей дополнительной подготовки, которая проводится через профессиональную переподготовку или обучение в ординатуре при наличии послевузовского профессионального образования и стажа работы не менее трех лет по соответствующей основной специальности. ——————————— <1> Приказ Минздрава России от 27.08.1999 N 337 «О Номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения РФ».
Пластическая хирургия называется в Общероссийском классификаторе видов экономической деятельности <2> в качестве услуг, предоставляемых косметологическими поликлиниками, лечебницами и кабинетами. ——————————— <2> Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг ОК 004-93, утвержденный Постановлением Госстандарта России от 06.08.1993 N 17.
Как видим, пластическая хирургия включена не в число услуг по охране здоровья человека (код 8510000), находящихся в разделе «N» «Услуги в области здравоохранения и в социальной области», а в число жилищно-коммунальных услуг (код 9310000), находящихся в разделе «О» «Услуги коммунальные, социальные и персональные прочие». В Общероссийском классификаторе услуг населению <3> пластическая хирургия (код 081504) названа в подгруппе 081000 «Медицинские услуги» в числе «Услуг, оказываемых косметологическими подразделениями» (код 081500), но подробного подразделения на виды услуг как в Общероссийском классификаторе видов экономической деятельности, продукции и услуг здесь нет. ——————————— <3> Общероссийский классификатор услуг населению ОК 002-93, утвержденный Постановлением Госстандарта России от 28.06.1993 N 163.
Таким образом, услуги по изменению внешнего облика путем медицинского вмешательства — это один из видов медицинских услуг, оказываемых косметологическими лечебницами. Но не следует забывать важную особенность услуг по изменению внешнего облика путем медицинского вмешательства: цель такой услуги — не восстановление и поддержание здоровья человека, а удовлетворение потребностей пациента в эстетическом улучшении внешнего облика. В настоящее время правовую базу, регулирующую медицинские услуги, составляют: Конституция Российской Федерации, Гражданский кодекс Российской Федерации, Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей», Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Федеральный закон «О лицензировании отдельных видов деятельности», Постановление Правительства Российской Федерации «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности», Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30, Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. N 27, некоторые другие законодательные акты. В соответствии со ст. 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина — обязанность государства. Согласно ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. С принятием ч. 2 Гражданского кодекса Российской Федерации в 1995 г. договор возмездного оказания услуг (глава 39) получил широкое практическое применение, в частности, получил распространение договор возмездного оказания медицинских услуг (п. 2 ст. 779 ГК РФ). И в числе таковых можно назвать услуги пластического хирурга. Так, например, внешний облик является предметом договоров с медицинскими учреждениями на проведение пластических операций. В ст. 128 ГК РФ в качестве объекта гражданского права называются нематериальные блага. Нематериальным благам посвящена глава 8 ГК РФ, но прямо внешний облик человека в Гражданском кодексе РФ не сформулирован, хотя в ст. 152.1 ГК РФ предусмотрена охрана изображения гражданина в качестве личного неимущественного права. Внешний облик человека обоснован лишь в науке <4>. ——————————— <4> См. подробнее: Малеина М. Н. Личные неимущественные права граждан: понятие, осуществление, защита. М.: МЗ «Пресс», 2000. 244 с.
Для правового регулирования медицинской услуги применяется Закон РФ «О защите прав потребителей» <5>, который устанавливает право потребителя (коим является и пациент) на безопасность услуги (ст. 7), на полную и достоверную информацию об исполнителе и предоставляемой услуге (ст. ст. 8, 9, 10), на судебную защиту нарушенных прав (ст. 17), на оказание услуги в установленный срок и возмещение убытков в случае нарушения исполнителем сроков исполнения услуг (ст. ст. 27, 28), на возмещение убытков, причиненных вследствие недостатков оказанной услуги (ст. 29). Данный Закон содержит норму, согласно которой «последствия нарушения условий договоров об оказании отдельных видов услуг, если такие договоры по своему характеру не подпадают под действие настоящей главы, определяются законом» (ст. 39). ——————————— <5> Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 «О защите прав потребителей».
Деятельность по оказанию медицинских услуг по изменению внешнего облика путем медицинского вмешательства регулируется Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан <6> (далее — Основы), в соответствии с которыми каждому гражданину предоставляется право на «уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; выбор врача… а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям… сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении… информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство», а также на «возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи» (ст. 30 Основ). ——————————— <6> Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1.
Когда речь идет об организме человека, может быть много случайных факторов, всю совокупность которых врач не всегда в состоянии учесть. Поэтому в ст. 31 Основ установлено право каждого гражданина на получение информации о состоянии здоровья, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах. После этого пациент может дать согласие или отказаться от медицинского вмешательства (ст. 32 и ст. 33 Основ). В соответствии со ст. 54 Основ «право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в РФ имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в РФ, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности». Требование об обязательности получения сертификата специалиста и лицензии на медицинскую деятельность распространяется и на медицинских работников, оказывающих медицинские услуги в частных медицинских учреждениях (ст. 56 Основ). Сертификаты выдаются по специальностям, которые названы в Номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения РФ, где в настоящее время отсутствует специальность «пластическая хирургия». Таким образом, любое учреждение здравоохранения может оказывать какие-либо услуги только при наличии лицензии на избранный вид деятельности. Кроме Основ законодательства об охране здоровья, это требование устанавливается и п. 2 ст. 17 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» <7>, а также п. 3 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями <8>. В соответствии с п. 20 Правил за их невыполнение медицинское учреждение в установленном порядке может быть лишено лицензии или права предоставления платных медицинских услуг. ——————————— <7> Федеральный закон от 08.08.2001 N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». <8> Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 N 27.
Основным нормативным актом, регулирующим порядок лицензирования в Российской Федерации, является ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением лицензирования отдельных видов деятельности (ст. 1). Вместе с ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» при регулировании лицензирования применяется Постановление Правительства РФ «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» <9>. Данным Постановлением, наряду с Перечнем видов деятельности, подлежащих лицензированию, закрепляется также Перечень органов, осуществляющих лицензирование. В соответствии с данным Постановлением лицензирование медицинской деятельности осуществляет Росздравнадзор России. ——————————— <9> Постановление Правительства РФ от 26.01.2006 N 45 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности».
По сути, ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и Постановление Правительства РФ «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» содержат лишь общие положения, касающиеся общих вопросов лицензирования отдельных видов деятельности, которые подлежат лицензированию. Непосредственно же порядок и условия выдачи лицензий на осуществление медицинской деятельности определены Положением о лицензировании медицинской деятельности <10>. В соответствии с данным Положением в здравоохранении действует разрешительный порядок. ——————————— <10> Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 N 30.
Согласно п. 2 Положения лицензирование медицинской деятельности осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзором). Выдается лицензия сроком на 5 лет, причем срок лицензии может быть продлен в порядке, предусмотренном для переоформления лицензии (п. 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности). Согласно п. 6 данного Положения осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований и условий влечет за собой ответственность, установленную законодательством РФ. В Перечне работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности (приложение к Положению о лицензировании медицинской деятельности) названы косметология (хирургическая) и челюстно-восстановительная хирургия, которые в последнее время получили большое распространение в практике осуществления медицинской деятельности. В соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности для получения лицензии соискатель лицензии направляет или представляет в лицензирующий орган заявление о предоставлении лицензии, в котором указывает виды работ (услуг) по Перечню согласно приложению к Положению, и документы, указанные в п. 1 ст. 9 ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и в п. п. «а» — «ж» указанного выше Положения. При рассмотрении лицензии лицензирующий орган проводит проверку полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии и проверку возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий. Выданный лицензирующим органом документ, подтверждающий наличие лицензии, должен иметь приложение, содержащее наименования работ (услуг), являющееся неотъемлемой частью указанного документа. В 2004 г. была создана Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор), которая находится в ведении Министерства здравоохранения и социального развития. Она осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития <11>. Росздравнадзор осуществляет функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения и социального развития. В числе полномочий Росздравнадзора называется и выдача лицензий на осуществление медицинской деятельности (п. 5.3.1.1 названного Положения). ——————————— <11> Положение о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 N 323.
Порядок и условия предоставления платных медицинских услуг определяют Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями <12>. Согласно п. 11 Правил предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, имеют право требовать предоставления услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии и сертификата, о расчете стоимости оказанной услуги (п. 13 Правил); а в случае несоблюдения медицинским учреждением обязательств по срокам исполнения услуг — по своему выбору: назначить новый срок оказания услуги, потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги или ее исполнения другим специалистом либо расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков (п. 17 Правил). Потребители обязаны оплатить стоимость предоставляемой услуги и выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление услуги, включая сообщение необходимых для этого требований (п. 14 Правил). Медицинские учреждения обязаны обеспечивать соответствие предоставляемых услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ (п. 5 Правил), а также обеспечивать граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения, режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов (п. 10 Правил). ——————————— <12> Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 N 27.
В соответствии с законодательством РФ медицинские учреждения несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя (п. 15 Правил). Пациента, заключающего договор возмездного оказания медицинских услуг по изменению внешнего облика путем медицинского вмешательства, в большей степени интересует результат оказанной услуги. Как видим, в Правилах отсутствует пункт о результатах оказанной услуги. Таким образом, пациент, подписав такой договор, добровольно лишается права требовать от стороны, предоставляющей услуги, результат. Кроме того, в Правилах нет пункта о рисках, ведь в медицине профессиональные риски неизбежны. Как показывает анализ нормативно-правовых актов, в действующем законодательстве отсутствуют специальные нормативные акты, регулирующие порядок проведения операций по изменению внешнего облика человека, что на практике вызывает ряд серьезных проблем. Так, Росздравнадзор в 2004 г. провел обширную проверку частных пластических поликлиник и косметологических центров, в результате которой у 33 организаций из проверенных 55 клиник было выявлено использование нелицензированных методов, лекарств и оборудования, а также отсутствие необходимого образования у врачей. Еще одно нарушение — использование в рекламе недостоверных сведений, в частности выдуманных наград и времени основания клиники, чтобы у пациента сформировалось представление о стабильной работе на рынке этих услуг. Кроме всего прочего, нередки случаи использования незарегистрированных медицинских технологий и медицинской техники, например, стволовых клеток, которые применяли для омоложения пациентов, в то время как этот метод официально считается экспериментальным и применять его можно только на добровольцах и лишь в научно-исследовательских институтах. Согласно ст. 13 ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» лицензирующий орган (в данном случае — Росздравнадзор) вправе приостанавливать действие лицензии в случае привлечения лицензиата за нарушение лицензионных требований и условий к административной ответственности в порядке, установленном КоАП РФ. В случае вынесения судьей решения об административном приостановлении деятельности лицензирующий орган в течение суток со дня вступления решения в законную силу приостанавливает действие лицензии на срок административного приостановления деятельности лицензиата. Действие лицензии возобновляется лицензирующим органом со дня, следующего за днем истечения срока административного приостановления деятельности лицензиата, или со дня, следующего за днем досрочного прекращения исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата. Причем срок действия лицензии на время приостановления ее действия не продлевается. В случае неустранения лицензиатом нарушений в установленный срок Росздравнадзор обязан обратиться в суд с заявлением об аннулировании лицензии. Лицензия аннулируется решением суда на основании рассмотрения заявления Росздравнадзора. В качестве оснований отказа в предоставлении лицензии называются: наличие в документах, представленных соискателем лицензии, недостоверной или искаженной информации; несоответствие соискателя лицензии, принадлежащих ему или используемых им объектов лицензионным требованиям и условиям (п. 3 ст. 9 ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»). Таким образом, после аннулирования лицензии в судебном порядке та же клиника без особых проблем может получить в Росздравнадзоре новую лицензию. Если клиника продолжит работу без лицензии, то применяется ст. 171 УК РФ, по которой незаконное предпринимательство или деятельность, осуществляемая с нарушением лицензирования, наказывается штрафом в размере до 500 тыс. руб. или в размере заработной платы (или иного дохода) за период до 3 лет либо обязательными работами на срок от 180 до 240 часов, либо арестом от 4 до 6 месяцев, либо лишением свободы на срок до 5 лет со штрафом до 80 тыс. руб. или в размере заработной платы или иного дохода за период до 6 месяцев либо без такового. Но, как показывает практика, таких дел в области пластической хирургии практически нет. Кроме того, важно не наказать виновного, а вернуть прежнюю внешность и причиненные убытки. Проблемным является и вопрос о подготовке специалистов в сфере пластической хирургии и выдаче им сертификатов на данную специальность. В номенклатуре специальностей «пластическая хирургия» не названа. Следовательно, и сертификаты на эту специальность не могут быть выданы, что также осложняет порядок определения требований к медицинскому персоналу таких клиник. Что касается подготовки специалистов, то в РФ отсутствуют официальные требования к образовательной подготовке и уровню профессионализма пластических хирургов. В российских медицинских вузах готовят врачей, способных восстановить лицо пациента после несчастного случая. Но совершенствовать внешность клиентов, желающих эстетически улучшить свой внешний облик, в соответствии со всеми правилами и нормативами не учат нигде. В цивилизованных странах принято говорить пациенту обо всех неприятных диагнозах и противопоказаниях к пластическим операциям (сахарный диабет, опухолевые новообразования, болезни крови, серьезные соматические заболевания сердца, почек, печени и других органов и др.). За границей обычно проводится полное обследование пациента перед пластической операцией, чтобы выявить все возможные противопоказания. У нас же такая практика не стала повсеместной, хотя законодательные требования об информировании пациента о вмешательстве и его сущности имеются. Неполное обследование проводится из экономии и нежелания тратить свое время и время пациента, который готов платить сейчас и рассчитывать на результат как можно скорее. Нередки случаи заключения договоров с абстрактными условиями, в которых совершенно не оговаривается ответственность пластических хирургов в случае неудавшейся пластической операции или существуют формулировки типа: «Ознакомлен с объемом операции, знаю о возможных негативных последствиях. Претензий не имею». Все эти причины способствуют росту дефектов при операциях по изменению внешнего облика. Исходя из всего вышеизложенного, можно сделать вывод о том, что действующее законодательство в области регулирования медицинских услуг по изменению внешнего облика человека нуждается в совершенствовании. В частности, необходимо: — издать приказ Минздравсоцразвития России, который бы всесторонне регулировал деятельность по изменению внешнего облика человека путем медицинского вмешательства; — включить «пластическую хирургию» в Номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения РФ и начать осуществлять подготовку специалистов в области пластической хирургии с выдачей сертификата специалиста.
