(Владыченкова Н. Д.) («Медицинское право», 2008, N 3)
ПОСЛЕДСТВИЯ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК ПРИ НЕНАДЛЕЖАЩЕМ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Н. Д. ВЛАДЫЧЕНКОВА
Владыченкова Н. Д., главный специалист Управления здравоохранения администрации г. Смоленска, врач-стоматолог, юрист.
Обеспечение российских граждан качественной медицинской помощью является основной стратегией здравоохранения Российской Федерации. На III Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву в 2007 г. значительное внимание было уделено правовой и медицинской проблеме ненадлежащего оказания медицинской помощи <1>. ——————————— <1> Сергеев Ю. Д., Бисюк Ю. В. Структура и причины ненадлежащего оказания медицинской помощи (по материалам судебно-медицинских экспертиз) // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю. Д. Сергеева. М.: НАМП, 2007. С. 536 — 540; Ступак В. С. Содержание состава правонарушения как основание для привлечения к гражданско-правовой ответственности за дефекты при оказании медицинской помощи // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю. Д. Сергеева. М.: НАМП, 2007. С. 558 — 563.
Количество исков пациентов по вопросам неудовлетворительного оказания медицинской помощи неизменно увеличивается, а доля судебных процессов по стоматологии занимает второе место среди других медицинских специальностей <2>. Этому способствует значительная информированность населения по вопросам защиты прав потребителей и целый ряд публикаций о наступлении административной, уголовной и гражданско-правовой ответственности медицинских работников в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи <3>. Весь этот поток информации стимулирует потребителей медицинских услуг, подготавливает их к будущим судебным процессам еще на этапе первого визита к врачу с момента начала оказания медицинской помощи. ——————————— <2> Жаров В. В., Фадеев С. П. Экспертная оценка гражданских и уголовных «врачебных дел» как показателя правового уровня населения // Сборник материалов научно-практической конференции «Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы развития и совершенствования». М., 2001. С. 102 — 107. <3> Демина А. В., Пашинян А. Г., Лукиных Л. М. Правовая грамотность врачей-стоматологов. М.: Медицинская книга, 2005. 160 с.; Лопатенков Г. Я. Медицинское страхование и платные услуги. СПб.: БХВ — Петербург, 2005. 160 с.; Сергеев Ю. Д., Бисюк Ю. В. Структура и причины ненадлежащего оказания медицинской помощи (по материалам судебно-медицинских экспертиз) // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю. Д. Сергеева. М.: НАМП, 2007. С. 536 — 540.
В настоящее время, при значительном прогрессе в оснащении стоматологических клиник, внедрении новых технологий и материалов, обращаемость населения к стоматологу остается достаточно высокой <4>. ——————————— <4> Робустова Т. Н. Современная клиника, диагностика и лечение одонтогенных воспалительных заболеваний // Российская стоматология. 2003. N 4. С. 11 — 15.
При этом количество больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области одонтогенной этиологии, как и в предыдущие десятилетия, составляет от 55 до 75% среди госпитализированных больных в специализированные лечебные учреждения, в том числе после ненадлежащего оказания стоматологической помощи и допущенных ошибок на уровне поликлинического звена <5>. ——————————— <5> Арутюнян К. Э. Лечение больных с осложнениями, связанными с выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. С. 26; Ибрагимова Р. С. Ошибки и осложнения в стоматологической практике // Стоматология. 2005. N 4. С. 13 — 15; Робустова Т. Н. Современная клиника, диагностика и лечение одонтогенных воспалительных заболеваний // Российская стоматология. 2003. N 4. С. 11 — 15; Сирак С. В. Клинико-анатомическое обоснование лечения и профилактики травм нижнеальвеолярного нерва, вызванных выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2006.
Различными авторами признается неизбежность врачебных ошибок и, как следствие, важность выработки взвешенного подхода к правовому регулированию медицинской деятельности, определению однозначного подхода относительно юридической квалификации действий врача <6>. ——————————— <6> Бондаренко Н. Н. Гражданско-правовые аспекты деонтологической ответственности врача-стоматолога // Сборник материалов научно-практической конференции «Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы развития и совершенствования». М., 2001. С. 95 — 99; Козицына С. И. Профессиональные ошибки и ответственность медицинского персонала на стоматологическом приеме // Материалы XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». С.-Петербург, 2007. С. 107; Леонтьев В. К., Полуев В. И., Логинов А. А. Управление рисками в стоматологии — одно из важнейших направлений профилактики конфликтов в стоматологической практике // Труды VI съезда СтАР. М., 2000. С. 43 — 46.
Учитывая, что в стоматологии процент платных услуг наибольший по отношению к общему объему оказываемой в ЛПУ медицинской помощи, можно прогнозировать дальнейший рост числа судебных дел, вытекающих из договорных отношений между пациентами и ЛПУ <7>. Следовательно, у руководителей ЛПУ возникает закономерный вопрос: каким образом в данной ситуации можно профессионально защитить интересы врачей на досудебном уровне и в судебном процессе? Поэтому весьма актуальным становится выявление последствий ошибок и осложнений при некачественном оказании стоматологической помощи <8>, разработка рекомендаций по предупреждению спорных ситуаций и возникновению юридической ответственности врачей на основе комплексного клинического и правового исследования <9>. ——————————— <7> Курноскина О. Г. Защита прав при обращении за медицинской помощью: Экспресс-справочник. М.: Вершина, 2006. 184 с.; Леонтьев В. К., Полуев В. И., Логинов А. А. Управление рисками в стоматологии — одно из важнейших направлений профилактики конфликтов в стоматологической практике // Труды VI съезда СтАР. М., 2000. С. 43 — 46. <8> Губин М. А., Подольский И. В. Современные возможности комплексного хирургического лечения осложнений эндодонтии // Материалы XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». Россия, С.-Петербург, 22 — 24 мая 2007 г. С. 69; Козицына С. И. Профессиональные ошибки и ответственность медицинского персонала на стоматологическом приеме // Материалы XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». С.-Петербург, 2007. С. 107; Макеева И. М., Жохова Н. С. Ошибки эндодонтического лечения и пути их устранения // ЦНИИ стоматологии — 40 лет. История развития и перспективы. Материалы юбилейной сессии ЦНИИС. М., 2002. С. 76; Малый А. Ю. Конфликтные ситуации в стоматологии и факторы защиты врачей-стоматологов от необоснованных претензий // Медицинское право. Изд. группа «Юрист», 2003. N 3(3). С. 31 — 36. <9> Канунникова Л. В. Обоснование потребности в правовой помощи медицинским учреждениям в субъекте РФ (по данным социологического опроса работников учреждений здравоохранения) // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю. Д. Сергеева. М.: НАМП, 2007. С. 592 — 594; Пашинян Г. А. и др. Правовая грамотность врачей-стоматологов. М., 2004. 232 с.
Проведен ретроспективный комплексный клинико-правовой анализ последствий врачебных ошибок, допущенных врачами при лечении стоматологических больных, а также социологическое исследование мнения студентов, врачей и руководителей стоматологической службы по вопросам знания основ медицинского права и возможности защиты своих интересов в судебном процессе. Проанализированы 618 историй болезни больных, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы (далее — ЧЛХ СОКБ) в период с 1997 по 2007 г. с различными осложнениями в области верхнечелюстного синуса и нижней челюсти после ненадлежащего оказания стоматологической помощи в лечебных учреждениях Смоленской области. Было выявлено, что в 124 (20,06%) случаях патологические процессы в ЧЛО развивались вследствие ошибок, допущенных стоматологами при операции удаления зуба или эндодонтическом лечении на амбулаторно-поликлиническом этапе. В исследуемой группе интраоперационно были обнаружены инородные предметы, в топографически необоснованной локализации, четко прослеживается причинно-следственная связь между ошибками, допущенными врачами и осложнениями, повлекшими в дальнейшем необходимость хирургического вмешательства, из них в 112 случаях диагностирован верхнечелюстной синусит. У большинства больных (75 из 112) инфицирование синуса произошло в результате проталкивания фрагментов зубов или предметов перевязочного материала через образовавшееся ороантральное сообщение в области нижней стенки пазухи при травматичном удалении верхних премоляров или моляров. Данное осложнение следует расценивать как техническую ошибку врача в момент выполнения методики операции удаления зуба. Инфицирование верхнечелюстного синуса выявлено у 21 пациента после лечения зубов на верхней челюсти и выведения пломбировочного герметика за пределы корневого канала. Эти больные лечились первоначально консервативно у отоларингологов, которые не связывали заболевание с осложнением после стоматологических вмешательств. Только безуспешность лечения и прогрессирование симптомов заболевания послужили основанием для госпитализации в отделение ЧЛХ. При разборе таких случаев на уровне внутриведомственной, вневедомственной, прокурорской проверки будет отмечена профессиональная некомпетентность лечащего врача либо желание скрыть допущенную ошибку. Представляют интерес с позиции правовой оценки последствия неудовлетворительного оказания стоматологической помощи 21 больному, у которых ороантральная перфорация осложнилась экстрасинуальным воспалительным процессом с последующим вскрытием гнойника и его дренированием, после чего в синусе были обнаружены предметы перевязочного материала, в трех случаях дренажи, турунды и тампоны находились в полости синуса около 6 месяцев, а в 13 наблюдениях — более года. Понимание стоматологами, что допущенная ошибка приведет к осложнению, в определенной мере должно было повлиять на тактику врача. Но ни в одном случае врачами не были приняты адекватные меры к предупреждению развившегося синусита и его своевременному лечению. Врачи, исходя из настороженности возникновения осложнений данной локализации, должны были определить перфорацию нижней стенки синуса и инородное тело в нем, но лишь у пятой части пациентов диагностировано и документально зафиксировано осложнение. Длительно проводимое консервативное лечение в амбулаторных условиях с целью исправить возникшее осложнение ни в одном случае не было эффективным, что отразилось на локальном и соматическом состоянии больных и привело к более позднему получению больными специализированной помощи. Следующее достаточно серьезное для больных осложнение наблюдали у 12 пациентов после чрезмерного выведения пломбировочного герметика в нижнечелюстной канал, которое характеризуется компрессионным сдавлением нижнего луночкового нерва, одновременно с химиотоксическим действием, а также нарушением периферического кровоснабжения нижней челюсти <10>. ——————————— <10> Ибрагимова Р. С. Ошибки и осложнения в стоматологической практике // Стоматология. 2005. N 4. С. 13 — 15; Сирак С. В. Клинико-анатомическое обоснование лечения и профилактики травм нижнеальвеолярного нерва, вызванных выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2006. С. 47.
У исследуемой группы больных с травматическим невритом нижнечелюстного нерва и наличием пломбировочного материала в нижнечелюстном канале осложнение проявлялось сильными болями с иррадиацией по всем ветвям тройничного нерва на стороне поражения, извращением чувствительности кожи нижней губы и подбородка, только у трех пациентов повреждение нерва было средней степени тяжести, у остальных 9 человек — тяжелое. В послеоперационном периоде у больных улучшение показателей болевой и дискриминационной чувствительности происходило лишь по истечении 7 — 8 месяцев, а двое пациентов отмечали гипостезию нижней губы в течение нескольких лет. Причиной развития неврита нижнего луночкового нерва явились нарушение техники пломбирования каналов зубов на нижней челюсти, механическая травма нижнечелюстного канала эндодонтическим инструментом при терапевтическом вмешательстве, т. е. напрямую зависит от мануальных навыков врача-стоматолога и врачами рассматривается как осложнение. При диагностировании осложнения врачи рассчитывали на достаточность физиолечения, но происходило ухудшение состояния больных, и продлевалось химическое и механическое воздействие на нерв, что делало поражение ветвей нерва более глубоким, а процесс — с трудом поддающимся лечению. Анализ медицинской документации показал, что заболевание у всех больных протекало в осложненной форме, следовательно, повлекло более весомые экономические затраты на лечение, особенно если врач-стоматолог своевременно не придал должного значения клинической картине заболевания и не направил больного в стационар для оказания специализированной стоматологической помощи. Из проанализированных больных с травматическим невритом нижнечелюстного нерва и наличием пломбировочного материала в нижнечелюстном канале в 100% случаев тяжелейшее осложнение явилось следствием неудовлетворительного качества пломбирования корневых каналов зубов на нижней челюсти. В случае судебного рассмотрения стоматологам пришлось бы доказывать, что больные с осложнениями были направлены на хирургическое лечение и по объективным, документально подтвержденным основаниям не были своевременно госпитализированы. Стоматологи-терапевты должны знать, что в случае введения пломбировочного материала в н/ч канал больному требуется незамедлительное оперативное лечение. Если же оперативное вмешательство не было проведено в течение первых двух суток после травмирования, то прогрессирование процесса и тяжелые последствия могут быть связаны с бездействием лечащего врача либо расценены как результат повторной врачебной ошибки, а наличие пломбировочного материала в нижнечелюстном канале следует считать фактом, подтверждающим врачебную ошибку. Пролонгирование периода лечения и реабилитации пациентов порождает проблемы клинического, социально-экономического, а также юридического характера. Учитывая тяжесть течения данного вида осложнения и медленное, иногда на протяжении многих лет частичное восстановление функции нерва, можно предположить не только тяжесть страданий для самого больного, но и большой объем требований в денежном выражении при подаче иска пациентами. При анализе всего документального материала сопоставление догоспитальных диагнозов и клинических показало, что только в 17,6% случаев наблюдалось соответствие. Как правило, указаны только осложнения, обозначенные как основное заболевание, и не акцентируется внимание на наличие инородных тел. Соответственно, на амбулаторном этапе было допущено 82,4% диагностических ошибок. Показатели сроков госпитализации больных свидетельствуют, что только 14,3% пациентов поступили в стационар в первые трое суток, а 85,7% пациентов не получили адекватную своевременную специализированную помощь, что ухудшило соматическое состояние больных. Вероятность возникновения у пациента претензий к врачу возрастает, если в силу ряда обстоятельств возникшее в ходе операции удаления или лечения зуба осложнение не было диагностировано, поэтому во всех случаях несовпадения диагнозов выявленные ошибки стоматологов могут быть расценены юристами как желание минимизировать объем лечебных мероприятий, с целью скрыть допущенные ошибки. Претензии к хирургу-стоматологу возрастают, если при возникновении осложнения не были приняты адекватные меры к его устранению, больные своевременно не были информированы о наступивших осложнениях, что подтверждено длительным неэффективным лечением в поликлинике. Для оценки социальной значимости последствий описанных осложнений проанализированы возраст и пол госпитализированных больных, где основную группу — 91,2% — составляют пациенты трудоспособного возраста от 18 до 55 лет. Следовательно, социальные и экономические последствия данного вида осложнения при разбирательстве спорной (конфликтной) ситуации будут наиболее весомы и учтены. При предъявлении больными претензий экономического характера будет суммироваться стоимость лечения в амбулаторных условиях согласно листку нетрудоспособности, затраты на общеклиническое обследование, расходы на операцию и стационарное лечение, период реабилитации, возможна также компенсация, связанная с потерей заработной платы, либо компенсация морального вреда. Сроки пребывания больных на стационарном лечении составили в среднем 13,4 койко-дня. При стоимости лечения больного в отделении ЧЛХ СОКБ в 2007 г. 603 рубля в сутки на лечение данного вида осложнения только в стационаре были израсходованы значительные средства лечебного учреждения. Возникшее осложнение может создать ряд конфликтных ситуаций как на этапе оказания медицинской помощи, так и после полного выздоровления пациента, например при затруднениях последующего протезирования в результате послеоперационных рубцовых изменений в области протезного ложа. Наличие инородных предметов в синусе либо пломбировочного герметика в нижнечелюстном канале может являться главным аргументом для установления факта врачебной ошибки и быть основанием для подачи искового заявления на лечебное учреждение. Проведенное исследование подтверждает в ряде случаев отсутствие профессионализма и должной степени ответственности врачей поликлинического уровня. А при юридической оценке действий врача и при рассмотрении подобных осложнений в гражданском судопроизводстве, когда ответчиком будет выступать ЛПУ, причинная связь профессиональной ошибки и наступившего осложнения очевидна и может стать доказательной базой в пользу истцов. Для понимания врачами видов юридической ответственности, возникающей при данных клинических случаях, для защиты деятельности врачей-стоматологов нами было проведено анонимное анкетирование 300 респондентов. На вопросы специально разработанной анкеты ответили 50 врачей-интернов и клинических ординаторов кафедры последипломного образования и повышения квалификации, 100 врачей-стоматологов, 50 руководителей администрации ЛПУ, а также 100 студентов 5-го курса стоматологического факультета СГМА. Результаты исследования показывают, что подавляющее большинство врачей (92,5%), руководителей (87,5%) и студентов (98%) считают необходимым для себя получение базовых юридических знаний. По мнению 50% анкетируемых руководителей и 76% врачей, уровень правовых знаний медицинского персонала влияет на качество лечебного процесса. Испытывают затруднения в получении правовой информации в процессе профессиональной деятельности 41% врачей и 92% руководителей, вообще не имеют возможности ее получить 59% врачей, 8% руководителей; таким образом, выявляется ограниченная возможность приобретения юридических знаний на этапе послевузовского образования всеми группами респондентов. Учитывая зрелый возраст практикующих врачей, можно предположить отсутствие активного самообразования в области медицинского права, однако активной позиции в получении этих знаний у анкетируемых не выявлено, что свидетельствует о желании получить необходимые знания в рамках образовательных программ. В случае возникновения конфликтной ситуации при оказании медицинской помощи практикующие врачи будут обращаться в юридические консультации (69%), меньше рассчитывают на администрацию ЛПУ (31%). Руководители ЛПУ полагаются не только на юристов (52%), но и на помощь библиотеки (21%), коллег (18%), т. е. предполагают собственными усилиями отстаивать интересы учреждения. Но как показывает опыт судебной практики, чаще всего при судебном рассмотрении интересы ЛПУ защищают совместно юристы и заместители главного врача по медицинской части. О возможности защитить собственные интересы в судебном порядке все группы респондентов ответили приблизительно одинаково: от 45 до 56% уверены, что только с помощью юриста смогут отстоять свою позицию; в полном объеме рассчитывают самостоятельно представлять интересы ЛПУ в суде только 6% руководителей. На вопросы о цели гражданского, уголовного процесса, о видах юридической ответственности выбрали правильные варианты ответов лишь 16% руководителей, 8% врачей-стоматологов и 12% студентов. В области уголовного процесса знания оказались на более высоком уровне: 30% руководителей, 40% врачей, 36% студентов указали правильные варианты, что также недостаточно для грамотного, всесторонне развитого специалиста. Явно недостаточное представление об основах медицинского права продемонстрировали ответы на вопрос: «В каких случаях пациент может подать иск в суд?». Большинство анкетируемых (96%) выбрали вариант необоснованного отказа в оказании экстренной медицинской помощи либо нарушения деонтологии, при оказании платных медицинских услуг (60%). Очевидно, что все группы респондентов недооценивают возможность судебного рассмотрения спора в случае оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС (48% врачей), что и вызывает резко возрастающее число судебных исков, в том числе по вопросам оказания медицинской помощи застрахованным лицам. Врачи-стоматологи в 52% случаев подчеркивают необходимость всегда указывать в медицинской документации на возникшие при лечении у пациентов осложнения, а другие видят необходимость указывать осложнения в отдельных случаях (48%). Студенты предпочитают не указывать осложнения в 63% случаях. 32% практикующих стоматологов не знают, какие ошибки, допущенные при оформлении медицинской документации, могут повлиять в суде на результаты рассмотрения оказанной медицинской помощи. Также достаточно серьезным результатом исследования оказался факт отсутствия ответа (72%) на вопрос: «Какие формы ответственности вам известны либо могут наступить вследствие осложнений при лечении одонтогенных воспалительных процессов ЧЛО?». Только 2% респондентов указали на возможность гражданско-правовой ответственности, 12% — на уголовную ответственность, 14% — на возможность административной ответственности, и никто из анкетируемых не перечислил все возможные формы. Следовательно, опрашиваемые не знали о возможном рассмотрении спора одновременно в уголовном производстве, административном порядке и подаче гражданско-правового иска на ненадлежащее оказание медицинской помощи. Большинство врачей-стоматологов проявляют интерес не только к защите прав медицинских работников (64%), но и разделам трудового права (19%), что указывает на значительную востребованность этих знаний у врачей-стоматологов при изучении медицинского права. Выводы. Таким образом, проведенный ретроспективный анализ осложнений после ненадлежащего оказания стоматологической помощи больным вскрыл возможные существенные социальные, экономические последствия, подтвердил отсутствие профессионализма и должной ответственности врачей при возникновении врачебных ошибок. Установленная полномочными органами причинно-следственная связь между действиями врачей и возникшими осложнениями может стать доказательной базой в пользу пациентов уже в гражданском процессе. В случае судебного рассмотрения и предъявления претензий экономического характера могут учитываться наряду с затратами на стационарное лечение пребывание больного на больничном листе с начала заболевания, затраты на общеклиническое обследование, расходы периода реабилитации, возможна компенсация материального вреда, связанная с потерей заработной платы, компенсация морального вреда. Как показали результаты социологического исследования, врачи не имеют четкого представления о возможных юридических последствиях своих действий, а отсутствие достаточных знаний по правовым вопросам затрудняет осуществление грамотной и эффективной защиты своих профессиональных интересов. Для повышения уровня медико-правовых знаний стоматологов необходимо учитывать уровень профессиональной подготовки специалистов: давать больше информации о судебной практике руководителям и практикующим стоматологам и акцентировать внимание на юридических последствиях врачебных ошибок и осложнений лечения для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов, указывать на важность выполнения стандартов стоматологической помощи и ведения медицинской документации уже на этапе старших курсов вуза. Считаем необходимым для руководителей ЛПУ регулярное проведение внутриведомственного контроля качества медицинской помощи, разбор клинических случаев в МЛПУ с правовой, социальной и экономической позиций, важны демонстрации случаев ненадлежащего оказания стоматологической помощи, приоритет досудебного разрешения конфликтов. Предполагаем, что надлежащее исполнение врачами своих профессиональных обязанностей и качественное оформление медицинской документации снизит количество спорных ситуаций в ЛПУ, увеличит вероятность решения судов в пользу учреждения, главное — все эти меры будут способствовать улучшению качества стоматологической помощи населению.
