Значение медицинской документации при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам, связанных с дефектами оказания медицинской помощи новорожденным детям

(Баринов Е. Х., Муздыбаев Б. М., Ромодановский П. О., Черкалина Е. Н.)

(«Медицинское право», 2010, N 4)

ЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ

КОМИССИОННЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПО УГОЛОВНЫМ И

ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ, СВЯЗАННЫХ С ДЕФЕКТАМИ ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ

Е. Х. БАРИНОВ, Б. М. МУЗДЫБАЕВ, П. О. РОМОДАНОВСКИЙ,

Е. Н. ЧЕРКАЛИНА

Баринов Е. Х., кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета.

Муздыбаев Б. М., аспирант кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ.

Ромодановский П. О., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права МГМСУ.

Черкалина Е. Н., судебно-медицинский эксперт Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗМ г. Москвы.

В статье приводятся сведения о значении медицинской документации при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам, отмечены ошибки при заполнении медицинских документов.

Ключевые слова: комиссионная судебно-медицинская экспертиза, медицинские документы, дефекты оказания медицинской помощи.

Role of Medical Documents in Effectuation of Commission Judicial-medical Expertise on Criminal and Civil Cases Related to Defects of Rendering Assistance to Newly Born Babies

E. M. Barinov, B. M. Muzdybaev, P. O. Romodanovskij, E. K. Cherkalina

In article the data about value of the medical documentation is cited by manufacture of commission forensic medical examinations on criminal and to civil cases, errors are noted at filling of medical documents.

Key words: commission forensic medical examination, medical documents, defects of rendering of medical aid.

Неисполнение либо ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками не только нарушает конституционное право граждан на медицинскую помощь, но и посягает на первостепенные ценности — жизнь и здоровье людей [2, 8, 9].

Не вызывает сомнения, что с качеством оказания медицинской помощи непосредственно связана проблема возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи. Несмотря на актуальность, эта проблема в юридической и медицинской литературе остается до сих пор недостаточно изученной [8, 9].

Отмечается постоянная, четкая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, а также к отдельным медицинским работникам.

Согласно мнению ряда исследователей, это прежде всего связано с появлением нового Гражданского кодекса (ГК) Российской Федерации и необходимостью использования заключений судебно-медицинских экспертиз в гражданских процессах по искам по возмещению вреда, причиненного некачественной медицинской помощью [8].

Как отмечают многие авторы, отнесение новым ГК РФ (1994) медицинской деятельности к сфере услуг существенно расширило права пациентов, однако не создало механизма оценки качества и целесообразности медицинской услуги [2, 3, 5, 6, 9].

Для определения меры ответственности медицинских работников важным является точное установление характера профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи. При рассмотрении указанных понятий в уголовном или гражданском судопроизводстве возникают большие затруднения, поскольку до настоящего времени ни с медицинской, ни с юридической точки зрения нет единого мнения, как правильно их расшифровать [5, 6, 8, 9].

Несмотря на значительный рост правотворческой деятельности в сфере здравоохранения, в связи с принятием новых Гражданского кодекса РФ (1994), Уголовного кодекса (УК) РФ (1996), Уголовно-процессуального кодекса (УПК) РФ (2001) и Гражданского процессуального кодекса (ГПК) РФ (2002), повышение уровня требований к качеству судебно-медицинских экспертиз, какой-либо заметной перестройки судебно-медицинской службы до настоящего времени не произошло [8].

Необходимо отметить тот факт, что одно из ведущих мест среди исков граждан в судебные органы занимают иски в связи с некачественным оказанием медицинской помощи женщинам и соответственно новорожденным детям [4, 7, 10, 11].

Разрешение данных исков обязательно сопровождается проведением сложных комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Правильная экспертная оценка каждого случая, по которому назначена экспертиза, возможна только с участием в ней опытных клиницистов, так как без специальных клинических знаний практически невозможно определить те или иные состояния.

Комиссионная судебно-медицинская экспертиза по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников имеет первостепенное значение при решении вопросов об уголовной ответственности медицинского персонала, нарушившего свои профессиональные обязанности. Заключения экспертов являются основным источником доказательств, играют исключительно важную роль в установлении всех основных обстоятельств медицинских инцидентов и определении:

— характера общественно опасного деяния (действие или бездействие) медицинского работника;

— характера и особенностей патологического процесса, его осложнений и степени тяжести наступивших негативных последствий;

— причинно-следственных отношений.

При производстве такого рода экспертиз следствием определяется особый перечень вопросов: установление наличия или отсутствия осложнений — установление причинной связи между определенной медицинской процедурой (вмешательством) и возникновением осложнения; при наличии причинной связи — оценка тяжести вреда здоровью; решение вопроса о правильности, своевременности проведения лечения в полном объеме [8].

Юридически значимой для наступления ответственности является только прямая связь, а юридически безразличной считается косвенная (случайная) связь. Для дифференцировки прямой и косвенной связи практическое значение имеют следующие критерии:

— объективные факторы ненадлежащего оказания медицинской помощи и неблагоприятного исхода;

— субъективные препятствия оказанию медицинской помощи со стороны больного;

— степень соблюдения общепринятых медицинских правил и рекомендаций;

— степень соблюдения соответствующих нормативных актов;

— сопоставление результатов оказания медицинской помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях.

Сложность экспертиз по материалам дела, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи женщинам и соответственно новорожденным детям определяется значительным объемом исследований. Необходимо отметить, что во всех случаях приходится исследовать либо беременную и плод, либо мать и новорожденного ребенка. Вопросы оказания медицинской помощи новорожденным имеют большое значение для современной медицины [4, 7, 10, 11].

У новорожденных, страдающих определенными заболеваниями, чаще всего имеют место внутриутробная патология и дефекты оказания медицинской помощи женщинам как в дородовый период, так и в процессе родов [4].

В настоящее время большое значение имеют обследования женщин на ранних сроках беременности, диагностика имеющихся у них заболеваний, выявление инфекций. Необходима также ранняя и точная диагностика патологии плода. Важность данного вопроса связана с недостаточно высоким качеством медицинской помощи новорожденным.

Следует отметить, что до настоящего времени не исследовалось влияние внешних факторов на исход беременности и родов. Часто причину смерти и наличие той или иной патологии установить не удается даже при проведении судебно-медицинской экспертизы, что объясняется низким уровнем обследования беременных и рожениц, отсутствием исследований на скрытые инфекции и т. д. [7].

Нарушения, допущенные медицинскими работниками при оказании медицинской помощи, можно систематизировать по четырем ятрогенным сферам: тактико-диагностической; лечебной; информационно-деонтологической; организационной.

Исследование медицинских характеристик субъективной стороны ненадлежащего оказания медицинской помощи имеет значение для систематизации экспертной оценки качества медицинской помощи. Этот материал может использоваться с целью вероятности определенных факторов риска для врачей разных специальностей и для больных, имеющих особенности заболевания. Аналогично могут быть установлены специальности с минимальным риском неблагоприятного исхода.

Изучение объективных факторов, влияющих на неблагоприятный исход, позволило выделить наиболее значимые: редкость заболевания, атипичность течения болезни, естественный патоморфоз, сочетание или конкуренция нозологических форм, тяжелое состояние больного, кратковременность пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, отсутствие условий оказания помощи в лечебно-профилактическом учреждении, тяжесть заболевания, аллергические реакции, избыточный вес, хронические инфекции [7, 10, 11].

Важное значение при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз имеет анализ представленных медицинских документов [1].

Истории родов, истории развития новорожденного, медицинские карты стационарного больного и медицинские карты амбулаторного больного не только отражают лечебную деятельность врача, но и имеют важное значение для судебных медиков и сотрудников правоохранительных органов, являясь важными медицинскими документами. От четкости и полноты записей в них порой зависит заключение судебно-медицинского эксперта, а от последнего — судьба уголовного дела. Часто медицинские документы, представленные на экспертизу, малоинформативны, заполнены небрежно, не отображают полно картину заболевания или полученных телесных повреждений, что существенно затрудняет работу судебно-медицинских экспертов [1].

Для повышения качества ведения медицинских документов нами были предложены рекомендации для врачей-клиницистов. Во вводной части необходимо полное изложение обстоятельств заболевания, травмы, даты и времени возникновения патологических проявлений. Далее следует четкое изложение жалоб больного, общего состояния при поступлении в стационар с указанием основных гемодинамических показателей. Не менее важное значение имеют записи о состоянии больного в процессе динамического наблюдения с учетом результатов проведенных лабораторных исследований. Такие записи также должны быть изложены полно, без всяких сокращений [1].

Выделена часть, посвященная написанию эпикриза (изложение обстоятельств травмы или заболевания, общего состояния больного, перечислены результаты лабораторных и рентгенологических исследований, характера и хода оперативных вмешательств). В конце рекомендаций приведены требования к написанию полного клинического диагноза и изложены принципы его составления [1].

По нашему мнению, указанные методические рекомендации для врачей-клиницистов помогут лечащему врачу не только подробно оформить медицинские документы, но и не допустить возможных ошибок, которые могут повлечь неправильную экспертную оценку конкретного случая.

Литература

1. Баринов Е. Х., Исаченков П. В., Козлова Т. П., Кузьмина В. А., Черкалина Е. Н. Значение медицинских документов для судебно-медицинской экспертизы: Материалы VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». М., 2005. С. 66.

2. Баринов Е. Х., Ромодановский П. О., Черкалина Е. Н., Фролов Д. В. Врач — пациент: медико-юридические аспекты // Научные труды VIII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации». М., 2007. С. 129.

3. Баринов Е. Х., Козлова Т. П., Нагорнов М. Н., Ромодановский П. О., Черкалина Е. Н. Правовая грамотность врача и пациента в педиатрической практике // Актуальные проблемы судебной медицины: Сборник научных трудов. М., 2006. С. 144.

4. Баринов Е. Х., Ромодановский П. О., Черкалина Е. Н. К вопросу о проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в неонатологии: Научные труды IX международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» «Влияние космической погоды на биологические системы в свете учения А. Л. Чижевского». М., 2008. С. 152.

5. Баринов Е. Х., Беляева Е. В., Добровольская Н. Е., Печерей И. О., Ромодановский П. О., Черкалина Е. Н. Значение неблагоприятных исходов в медицине: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья». Иваново — Владимир, 2008. С. 74 — 78.

6. Баринов Е. Х., Беляева Е. В., Добровольская Н. Е., Печерей И. О., Ромодановский П. О., Чернявская З. П., Черкалина Е. Н. Исследование нежелательных исходов в медицинской практике: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья». Иваново — Владимир, 2008. С. 278 — 280.

7. Пашинян Г. А., Ромодановский П. О., Баринов Е. Х., Черкалина Е. Н. К проблеме проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерстве и неонатологии // Медицинское право. 2009. N 3. С. 44 — 46.

8. Пашинян Г. А., Григорьев Н. Н., Ромодановский П. О., Пашинян А. Г. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.

9. Пашинян Г. А. Морально-этические и деонтологические аспекты возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи // Педагогические чтения на Долгоруковской: Материалы учебно-методической конференции. МГМСУ. М., 2005. С. 113 — 122.

10. Черкалина Е. Н., Баринов Е. Х., Ромодановский П. О., Чернявская З. П. К вопросу о дефектах оказания неонатологической помощи: Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины и экспертной практики». Москва — Владимир — Иваново, 2009. С. 22 — 23.

11. Черкалина Е. Н., Баринов Е. Х., Ромодановский П. О. К вопросу изучения причин дефектов оказания неонатологической помощи: Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора В. М. Смольянинова «Судебно-медицинская экспертиза профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи». М., 2009. С. 74 — 76.

——————————————————————