К ВОПРОСУ О НЕНАДЛЕЖАЩЕМ ОКАЗАНИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ (КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ) ПОМОЩИ <1>
В. Н. ФЛОРЯ
——————————— <1> Сергеев Ю. Д. Медицинское право: Учебный комплекс для вузов: В 3 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 784 с. С. 412 — 424; Сергеев Ю. Д., Бисюк Ю. В. Ненадлежащее оказание медицинской помощи. М.: Авторская академия, 2008. 399 с. С. 97 — 134.
Флоря Василий Николаевич, доктор права, профессор Академии МВД Республики Молдова.
В статье исследуются актуальные проблемы ответственности медицинских работников за ненадлежащее врачевание, методологии проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, использования необоснованной рекламы в сфере здравоохранения.
Ключевые слова: ненадлежащее оказание медицинской помощи, кардиохирургия, комиссионная судебно-медицинская экспертиза.
On the issue of undue rendering cardiological (cardiosurgical) assistance V. N. Florya
The article studies the topical issues of responsibility of medical workers for undue medical treatment, methodology of conduct of commission judicial-medicine expertise, use of unsubstantiated advertisements in the sphere of healthcare.
Key words: undue rendering medical assistance, cardiosurgery, commission judicial-medical expertise.
С целью привлечения большего числа пациентов для проведения плановых смертельно опасных операций на сердце с большим риском для жизни и неизвестным результатом молдавские кардиохирурги периодически используют все средства массовой информации для самовосхваления и агрессивной саморекламы. С этой целью пациентов в тяжелом послеоперационном состоянии иногда даже показывают по телевидению как пример успешной организации. Вот и недавно зав. отделением кардиохирургии Г. М. сообщил радиослушателям, что в его отделении ежегодно бесплатно проводится до 700 операций на сердце, не уточнив, однако, сколько пациентов погибло после них, сколько прожили непродолжительное время. А директор клиники кардиохирургии А. Ч. в интервью газете «Moldova Suveran» за 24 апреля 2008 г. на вопрос о стоимости кардиохирургической операции ответил: «Эта сумма символическая — 5 — 6 тысяч евро, по сравнению с другими странами». 20% из этой суммы выплачивает пациент (около 1000 евро). И это не считая денежных средств, необходимых для подготовки к операции и после нее. Как образно выразился один врач, после операции больному заливают лекарства ведрами. Так что это совсем не бесплатно. В том же интервью А. Ч. добавил, что 12 кардиохирургов отделения при наличии необходимой аппаратуры могли бы проводить больше операций и приносить ежегодно доход до 27 миллионов евро. Вот какова золотая мечта кардиохирургов, а не забота о жизни и здоровье доверившихся им пациентов. В 2008 г. перед принятием Постановления Правительства РМ о присуждении государственных премий, на которые претендовали и кардиохирурги, в «Комсомольской правде» от 21 и 24 апреля 2008 г. появились сенсационные сообщения крупным шрифтом на первых страницах под заголовком: «Молдавский хирург получит Нобелевскую премию?» В ней говорится, что в Молдове провели уникальные операции на сердечной аорте, достойные Нобелевской премии. Авторы сенсации, по-видимому, надеялись, что после этих публикаций если не Нобелевскую, то уж Государственную премию РМ они обязательно получат. Вот как характеризует А. Ч. свое изобретение: «Проведение таких оперативных вмешательств на сердце было возможно с использованием искусственного клапана. Но это — инородное тело, которое может отторгаться организмом или банально выходить из строя, ломаться. Пациенту с искусственным клапаном через определенное время вновь и вновь придется требовать операции», которые, от себя добавим, иногда приводили к гибели потерпевших. На языке уголовного права это означает, что кардиохирурги предвидели возможность гибели пациентов, но легкомысленно надеялись ее предотвратить, т. е. проявили преступную самонадеянность, за которую они никакой ответственности (дисциплинарной, гражданско-правовой, уголовной) не несут. Далее по тексту: «И вот сегодня случилось: троим пациентам (а это дети и подростки) пересажены биологические (донорские) клапаны. Но одна из проблем заключается в том, чтобы найти донора со здоровым клапаном. Например, для первых операций мы подготовили восемь клапанов, но лишь три из них оказались пригодными». Мы спрашиваем: и за что претендовать на Нобелевскую премию, когда исследования находятся в начальной стадии, и неизвестны еще их результат, их эффективность? А каково качество кардиохирургических операций, видно из следующего примера: 10 октября 2006 г. после повторной операции на сердце погиб пятимесячный ребенок. Для оплаты первой «бесплатной» операции родители продали компьютер, землю. После повторной операции кардиохирурги сказали родителям, что операция прошла успешно. То есть хирургам главное — склонить пациента, его родственников к дорогостоящей смертельно-опасной операции, вводить их в огромные расходы, а каков будет результат — им безразлично. Это и есть преступно-легкомысленное отношение к своей работе и ее результатам <2>. ——————————— <2> Подробнее см.: Флоря В. Методика расследования врачебных преступлений против жизни и здоровья пациентов // Медицинское право. 2007. N 2. С. 48 — 51.
В кардиохирургической клинике, Минздраве, прокуратуре никто не желает последовать примеру английских врачей, изучить и критически анализировать истории болезней умерших пациентов после неквалифицированных плановых операций на сердце, причины случившегося и наметить меры по предотвращению таких трагических исходов. Возможно, кто-то из молодых ученых Института кардиологии возьмется за исследование данной проблемы? Иногда для сокрытия случаев гибели пациента, для благополучной статистики, сокращения смертности в отделении пациента футболят из отделения в отделение или попросту его выписывают (выбрасывают) из больницы, чтобы он умер дома. С просьбой дать оценку изобретению, новаторству А. Ч., в июле 2009 г. мы обратились в Академию наук РМ. Это обращение было перенаправлено в Минздрав, а оттуда в Институт кардиологии, в состав которого входит клиника кардиохирургии. В ответе Института от 11 августа 2009 г. содержится очень много информации, отчасти спорной. Сообщается, что по одному из возбужденных уголовных дел по факту гибели пациента после неквалифицированной операции проводились комиссионные судебно-медицинские экспертизы. А центр судебно-медицинской экспертизы подчинен Министерству здравоохранения. То есть речь идет о ведомственной, а не о независимой судебно-медицинской экспертизе. Скажем, по факту убийства украинского журналиста Георгия Гонгадзе проводились десятки судебно-медицинских экспертиз в различных странах, и только через восемь лет это преступление было раскрыто. А какова объективность судебно-медицинских экспертиз, и не только в Молдове, видно из следующей констатации члена-корреспондента РАМН профессора Ю. Д. Сергеева и профессора А. А. Мохова: «Встречаются в экспертной практике примеры, когда интересы ведомства, корпорации, того или иного врачебного сообщества (хирургов, анестезиологов и пр.) стоят выше интересов добра, гуманизма, справедливости и, от себя добавим, выше закона. Эксперты могут завуалировать, сгладить «острые углы», что не позволяет установить искомые условия или существенно осложняет их установление, в связи с чем представляются заслуживающими внимания предложения о развитии соответствующего рынка профессиональных услуг, а также выведения судебно-медицинской службы из ведения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» <3>. ——————————— <3> Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента. М.: ГЭОТАР-Медия, 2007. С. 274 — 275.
В Белоруссии нашли выход из порочного круга ведомственной судебной экспертизы: переподчинили эту службу Генеральной прокуратуре, а директор Центра СМЭ одновременно является заместителем Генерального прокурора. Считаем такое решение вопроса очень важным, правильным, справедливым и приемлемым и для Республики Молдова <4>. ——————————— <4> Флоря В. Судебно-медицинская экспертиза по делам о врачебных преступлениях // Медицинское право. 2009. N 2. С. 37 — 41.
И на этот раз, как и много лет назад, кардиохирурги пытаются объяснить гибель пациентов не несовершенством аппаратуры и искусственных клапанов, а тем, что сами пациенты не выполняют строгого назначения врачей. То есть пациенты погибают по своей собственной вине. Это излюбленный метод самозащиты многих медицинских работников: пациент не выполняет назначения врача, страдает многими болезнями, неизвестными медицине и т. д. Считаем, что единственная «вина» пациентов, погибших после кардиохирургических операций, заключается в том, что они доверили свою жизнь кардиохирургам, для которых, оказывается, важен сиюминутный успех, а не окончательное выздоровление больного. Если бы судьи воспринимали всерьез такие оправдания, то ни один врач не был бы осужден за неоказание медицинской помощи, нарушение по халатности правил и методов оказания медицинской помощи (ст. ст. 162, 213 Уголовного кодекса РМ), а обвинительные приговоры за совершение таких преступлений уже есть и могут быть и в будущем. Отрадно, что в письме Института кардиологии развеяли миф о революции в мировой кардиохирургии, совершенной в Кишиневе. Сообщается, что для оценки операций с применением биологических (донорских) клапанов потребуются длительные исследования. А какие опасности ожидают пациентов, которые, преодолев страх и поверив безответственным обещаниям кардиохирургов на благополучный исход и скорое счастливое выздоровление, все же согласились на операцию? Профессор Ю. Д. Сергеев составил уникальный дифференцированный примерный перечень основных обстоятельств, способствующих ненадлежащему оказанию медицинской помощи, из 92 пунктов, причем этот перечень не является исчерпывающим. К диагностическим и лечебно-тактическим недостаткам, характерным и при оказании кардиохирургической помощи, в частности, относятся: 1) недооценка медицинским работником тяжести состояния больного, наличия множества противопоказаний к хирургическому вмешательству; 2) ненадлежащий сбор анамнеза жизни и заболевания; 3) непроведение необходимых и доступных в данном ЛПУ лабораторных и инструментальных исследований; 4) нарушение установленного порядка получения информированного согласия больного на медицинское вмешательство; 5) несвоевременное установление диагноза; 6) неадекватное или неправильное медикаментозное лечение; 7) отсутствие надлежащего ухода за тяжелобольным; 8) необоснованный перевод пациентов из одного ЛПУ в другое, из одного отделения в другое и др. <5>. ——————————— <5> Сергеев Ю. Д. Указ. соч. С. 418 — 423.
По нашему мнению, зачастую это делается для сокрытия врачебных ошибок и даже профессиональных преступлений. Ю. Д. Сергеев и Ю. В. Бисюк (2008) провели глубокое научное исследование причин ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом. Авторы отмечают, что в некоторых странах созданы специальные службы, деятельность которых позволила снизить смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) за счет увеличения количества случаев успешной реанимации больных с внезапной остановкой кровообращения на догоспитальном этапе. Так, в США уровень выживаемости при внезапной смерти может превысить 30% благодаря обучению населения методам сердечно-легочной реанимации, созданию экстренной медицинской службы и раннему применению дефибрилляции. Изложенные в монографии дефекты диагностики при оказании экстренной кардиологической помощи, по нашему мнению, полностью совпадают с дефектами диагностики при оказании кардиохирургической помощи.
ВИДЫ ДЕФЕКТОВ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ И ДИАГНОСТИКИ РАННИЙ ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАПЫ
Дефекты в сборе 18 (5,8%) жалоб
Дефекты в сборе 45 (14,4%) анамнеза заболевания
Дефекты в сборе 47 (15,1%) анамнеза жизни
Дефекты в 66 (21,2%) описании статуса
Недостаточное и 28 (8,9%) несвоевременное лабораторно — инструментальное обследование
Неверная 37 (11,9%) интерпретация лабораторно — инструментальных методов исследования
Расхождение 33 (10,6%) <6> диагнозов на догоспитальном и госпитальном этапах
——————————— <6> Сергеев Ю. Д., Бисюк Ю. В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи. С. 107 — 108.
Многие больные погибают от инфекционного эндокардита после операций на сердце, который может быть вызван внутригоспитальной инфекцией, вследствие широкого применения сосудистых катетеров и встречается у ослабленных больных, длительно получающих антибактериальную терапию. Деструктивные (разрушительные) изменения в эндокарде могут возникнуть и вследствие механических воздействий — повреждение эндокарда сосудистыми катетерами при оперативных вмешательствах на сердце и даже во время внутривенных инфекций <7>. ——————————— <7> Симоненко В. Б., Колесников С. А. Инфекционный эндокардит, современное течение, диагностика, принципы лечения и профилактики // Клиническая медицина. 1999. N 3. С. 44 — 49.
Обо всех этих и других опасностях должны хорошо помнить как кардиохирурги, так и пациенты, соглашающиеся на плановые операции, которые можно проводить, а можно и отложить на неопределенное время, можно отказать в операции при наличии множества противопоказаний и тем самым спасти жизнь многим доверчивым пациентам.
Литература
1. Сергеев Ю. Д. Медицинское право: Учебный комплекс для вузов: В 3 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 784 с. 2. Сергеев Ю. Д., Бисюк Ю. В. Ненадлежащее оказание медицинской помощи. М.: Авторская академия, 2008 г. 399 с. 3. Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 4. Флоря В. Методика расследования врачебных преступлений против жизни и здоровья пациентов // Медицинское право. 2007. N 2. С. 48 — 51. 5. Флоря В. Судебно-медицинская экспертиза по делам о врачебных преступлениях // Медицинское право. 2009. N 2. С. 37 — 41. 6. Симоненко В. Б., Колесников С. А. Инфекционный эндокардит, современное течение, диагностика, принципы лечения и профилактики // Клиническая медицина. 1999. N 3. С. 44 — 49.
