(Дробот М. А.) («Социальное и пенсионное право», 2011, N 1)
МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ В СИСТЕМЕ УСЛУГ <*>
М. А. ДРОБОТ
——————————— <*> Drobot M. A. Medical services in the system of services.
Дробот Марина Александровна, преподаватель кафедры гражданского права и процесса Оренбургского государственного аграрного университета.
В статье автор анализирует правовой статус медицинских услуг в гражданском праве, опираясь на международный и отечественный опыт, также исследует правовую категорию качества оказываемых услуг.
In article the author analyzes legal status of medical services in civil law, leaning against the international and domestic experience, also investigates a legal category of quality of rendered services.
Key words: service, medical service, quality of service, criterion of quality, the quality standard.
Развитие человеческого общества непременно ведет к постоянному расширению спектра потребляемых этим обществом услуг и естественно требует постоянного совершенствования правового регулирования рынка их предоставления. Оживление рынка услуг обусловлено тем, что эта сфера в значительной степени привлекательна для лиц, занимающихся предпринимательской деятельностью, поскольку в большей мере основана на «специфических способностях и умениях» оказывающего, нежели размера использованного при их оказании капитала. Услуга как самостоятельный объект гражданских прав юридической наукой стала выделяться относительно недавно. В понятие «услуга» нередко вкладывается совершенно разное содержание — от самого широкого, когда им охватывается практически любая полезная деятельность, до предельно узкого, когда услуги сводятся к предмету договора возмездного оказания услуг, регламентированного правилами главы 39 Гражданского кодекса РФ <1>. ——————————— <1> Лихачев Г. Д. Гражданское право. Общая часть: Курс лекций. М.: «Юстицинформ», 2005.
В соответствии со ст. 779 Гражданского кодекса РФ <2> по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность). Эти действия или деятельность направлены на достижение определенной цели. В литературе распространена точка зрения, что услуга не производит материального результата и не существует после завершения деятельности услугодателя, в противном случае возникшие отношения опосредуются обязательствами по оказанию услуг <3>. Услуги либо вообще не завершаются каким-либо определенным результатом, а заключают полезный эффект в самих себе, либо имеют такой результат, который не воплощается в овеществленной форме <4>. Основным признаком является выполнение услугодателем всех необходимых действий, для достижения обусловленной заказчиком цели. При оказании нематериальной услуги «оплата деятельности» услугодателя не зависит от того, достигнут или нет результат полезного эффекта услуги — «оплачивается» услуга как таковая <5>. ——————————— <2> Гражданский кодекс Российской Федерации. Принят Государственной Думой 22.12.1995. Подписан Президентом РФ 26.01.1996. Введен в действие с 01.03.1996 Федеральным законом «О введении в действие части второй Гражданского кодекса РФ от 26.01.1996» // Собрание законодательства Российской Федерации. 1996. N 5. Ст. 410. <3> Суханов Е. А. Гражданское право. М.: Норма, 2005. С. 256 — 257. <4> Гражданское право: Учебник / Под ред. А. П. Сергеева, Ю. К. Толстого. М., 1999. С. 192. <5> Кротов М. В. Обязательство по оказанию услуг в советском гражданском праве: Автореф. дис. … к. ю.н. Л., 1989. С. 10.
Таким образом, услуга — это определенные действия или определенная деятельность, осуществляемые надлежащим образом услугодателем для достижения цели, определенной услугополучателем, и создающие неовеществленный результат, в получении которого услугополучатель имел интерес. В ч. 2 ст. 779 Гражданского кодекса РФ приведен примерный перечень видов услуг: «связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных…». Прежде чем определить медицинскую услугу как разновидность услуг в гражданском праве, следует выявить общие и правовые характеристики услуги. Услуги представляют собой полезную деятельность, удовлетворяющие потребности тех лиц, кто в них нуждается. К услугам прибегают по разным поводам, но всегда в расчете на получение какой-то пользы, извлечение некой выгоды. Услугу составляют целесообразные действия. Эти действия, соотносясь с целью, осуществляются в необходимом и достаточном объеме. К услугам относят виды полезной деятельности, не создающей материальных ценностей, т. е. главным критерием отнесения той или иной деятельности к числу услуг служит неосязаемый, невидимый характер производимого в данной сфере продукта <6>. Экономическая полезность делает услугу предметом купли-продажи, наряду с товарами и работами. Услуга является продуктом, производимым с целью обмена на деньги, т. е. услуга является меновой стоимостью. ——————————— <6> Козьминых Е. В. Бесплатные медицинские услуги как форма возмездных отношений // Российская юстиция. 2002. N 12. С. 13.
Исходя из общего понятия услуги и выделенных признаков услуги вообще, можно определить специфические особенности медицинской услуги. Понятие «медицинской услуги» появилось в гражданском законодательстве относительно недавно. Многие авторы определяют медицинскую услугу как «мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость» <7>. Это понятие не содержит тех характерных признаков, свойственных услугам как объектам гражданских прав. Попытаемся определить медицинскую услугу, используя черты, характерные услугам вообще. ——————————— <7> Тихомиров А. В. Медицинское право: Практическое пособие. М.: Статут, 2006. С. 167 — 168.
Во-первых, медицинская услуга — это деятельность (совокупность действий), которую могут осуществлять не все лица. При ее оказании законодательно определены повышенные требования к квалификации исполнителя. В соответствии со ст. 54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан «право на занятие медицинской деятельностью в РФ имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской деятельности» <8>. Это подтверждает необходимость получения лицензии на право осуществления медицинской деятельности. Таким образом, «медицинская услуга» — профессиональная деятельность или совокупность профессиональных действий» <9>. ——————————— <8> Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1. Подписаны Президентом РФ 22.07.1993 (с послед. изм. и доп.) // Российские вести. 9 сентября 1993 г. N 174. <9> Тихомиров А. В. Медицинское право: Практическое пособие. М.: Статут, 2006. С. 408.
Во-вторых, деятельность должна осуществляться для достижения определенной цели. Так, по мнению М. А. Ковалевского, «медицинская деятельность представляет собой деятельность, основной целью которой является охрана здоровья (поддержание и восстановление здоровья, осуществляемые путем профилактики, диагностики и лечения заболеваний пациентов (лиц, в отношении которых осуществляется медицинская деятельность), а также путем ухода за больными (пациентами) и их реабилитации)» <10>. Пациент (услугополучатель), другие обозначенные в законе лица обращаются к врачу с целью устранения каких-либо негативных для них проявлений своего организма (третьего лица). При этом пациент обозначает их конкретно (повышенное давление, головная боль и т. д.) и надеется на их устранение, на стойкий эффект лечения. Даже в тех случаях, когда речь идет об «улучшении здоровья», пациент называет признаки, которые, по его мнению, свидетельствуют о «пошатнувшемся здоровье». Медицинская деятельность основывается на «объективной потребности людей в сохранении и воспроизводстве своего телесного существования» <11>. ——————————— <10> Ковалевский М. А. Правовые проблемы оказания платной медицинской помощи // Кодекс-Info. 2002. N 9. С. 72. <11> Щепин О. П., Царегородцев Г. И., Ерохин В. Г. Медицина и общество. М.: Норма, 2003. С. 11 — 14.
В-третьих, по общему правилу медицинская услуга не имеет овеществленного результата, однако ее оказание пациенту предполагает получение для него полезного эффекта, входящего в способ лечения, а не представляющего собой какого-либо самостоятельного объекта, имеющего материальную ценность. В-четвертых, результат услуги не может быть гарантирован исполнителем. Данный признак в отношении медицинской услуги обусловлен двумя факторами: во-первых, медицинская услуга представляет собой не односторонние действия исполнителя, а также встречные действия со стороны пациента, от которых зависит достижение обусловленной цели, а во-вторых, необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого человеческого организма. Необходимо учитывать целенаправленный характер деятельности исполнителя медицинских услуг исходя из технических и профессиональных возможностей медицины на современном этапе <12>. ——————————— <12> Акопов В. И. Медицинское право в вопросах и ответах. М.: Норма, 2006. С. 48 — 50.
В-пятых, медицинская услуга, являясь объектом гражданских прав, имеет определенную стоимость, поэтому ее оказание, по общему правилу, сопровождается эквивалентной обязанностью по ее оплате. Оплата включает затраты исполнителя по ее оказанию и его вознаграждение. Таким образом, медицинская услуга — это профессиональная деятельность или совокупность профессиональных действий медицинских работников, имеющих высшее или среднее медицинское образование, сертификат специалиста и разрешение (лицензию) на осуществление на право осуществления данного вида деятельности, направленная на устранение психофизиологических негативных проявлений организма пациента, исходя из технических и профессиональных возможностей медицины на современном этапе развития. Следующий немаловажный момент, на который следует обратить особое внимание, — это качество медицинских услуг. Как отмечает Б. А. Борисов, «качество услуги по договору о ее возмездном оказании Гражданским кодексом РФ специально не регулируется по причине ее (услуги) неовеществленного содержания» <13>. ——————————— <13> Борисов Б. А. Услуги. Правовой режим реализации. М., 1997. С. 7.
Важность обеспечения оказания качественных медицинских услуг обусловливается ухудшением показателей состояния здоровья населения России. Так, В. Ф. Попондопуло указывает, «правовая категория качества означает степень соответствия свойств продукции, работ и услуг договору, а в случаях, предусмотренных законом, обязательным требованиям, установленным государственными стандартами» <14>. ——————————— <14> Попондопуло В. Ф. Коммерческое право. М., 2004. С. 286.
Качество услуги зависит от того эффекта, который ожидает получить потребитель услуги, и оценивается им субъективно. Качество медицинской услуги зависит от эффекта оказания медицинской помощи. Данный эффект зависит от квалификации специалиста (профессионализма врача, другого медицинского персонала), верно поставленного диагноза и выбранных методов лечения. Проблема оценки качества медицинских услуг по мере развития медицинских технологий и изменения характера заболеваний все время усложняется <15>. ——————————— <15> Шанин И. А. Об эффективности и качестве медицинского обеспечения // Здравоохранение Российской Федерации. 2002. N 6. С. 15 — 16.
Исследовательская группа Всемирной организации здравоохранения предложила рассматривать вопрос о качестве медицинских услуг системно, выделив три основных компонента: — адекватность как показатель соответствия фактически оказанной технологии обслуживания потребностям и ожиданиям населения, относящимся к медицинским проблемам (адекватность может быть оценена конечной пользой от применения конкретной процедуры с точки зрения ее влияния на качество последующей жизни); — экономичность как показатель эффективности использованных средств (часто определяют соотношением затрат к достигнутым результатам); — научно-технический уровень — современность применяемых методов лечения, диагностики, профилактики как показатель оценки полноты учета современных достижений в области медицинских знаний и технологий. В юридической литературе при оценке качества товаров и услуг рассматриваются две характеристики: качество исполнения и качество соответствия <16>. Первая — это характеристика, отражающая степень удовлетворения запросов потребностей пациентов. Вторая — это характеристика, отражающая степень соответствия принятым стандартам, внутренним спецификациям и пр. ——————————— <16> Акопов В. И. Медицинское право в вопросах и ответах. М.: Норма, 2006. С. 18.
Первый критерий — это всегда субъективная оценка пациентом, как потребителем услуг, применяемых методов лечения, воздействия лекарственных средств. Здесь требования потребителя услуг будут всегда завышены, однако реализация их в желаемом объеме будет не всегда возможна, и будет зависеть от особенностей организма самого пациента, течения заболевания, технического обеспечения лечебного учреждения, а также, что немаловажно, квалификации и возможностей медицинского работника. Второй критерий — определяется стандартами, которые разрабатываются учреждениями здравоохранения в зависимости от уровня развития медицины. Качество медицинских услуг должно соответствовать медико-экономическим стандартам, которые устанавливают фиксированный набор лечебно-диагностических манипуляций, нормативные сроки лечения, стандарты стоимостных показателей по каждой форме заболевания. Оценка качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с утверждаемыми органами управления субъектов Российской Федерации в области здравоохранения методиками контроля качества медицинской помощи. Так, Приказ Министерства здравоохранения Оренбургской области «Об организации работы по контролю качества оказания медицинской помощи» предусматривает пять уровней контроля: — 1-й уровень — клинико-консультативный (заведующий отделением); — 2-й уровень — организационный (заместители главного врача по медицинской части, ЭВН амбулаторно-поликлинической работе, хирургической работе); — 3-й уровень — управленческий (Совет по качеству, создаваемый в медицинском учреждении); — 4-й уровень — Министерство здравоохранения Оренбургской области; — 5-й уровень — Управление Росздравнадзора по Оренбургской области <17>. ——————————— <17> Приказ Министерства здравоохранения Оренбургской области от 5 февраля 2008 г. N 128 «Об организации работы по контролю качества оказания медицинской помощи» (с изм. и доп. 17.11.2008).
Особенностью категории «качество» применительно к медицинским услугам является то, что их исполнение, лечение и обследование пациента в соответствии с его диагнозом и спецификацией пациента не всегда удовлетворяет пациента. Основным условием оказания медицинских услуг надлежащего качества и проведения анализа их исполнения является наличие стандартов качества медицинской помощи.
