Помазкова Светлана Ивановна, заведующая кафедрой гражданско-правовых дисциплин Российского нового университета, кандидат юридических наук, доцент.
В статье проводится теоретико-правовой анализ проблемы осуществления пациентом субъективных гражданских прав, доказывается необходимость определения их пределов.
Ключевые слова: субъективные гражданские права пациента, пределы осуществления пациентом субъективных гражданских прав, злоупотребление пациентом правом, «потребительский экстремизм» пациента.
Patient: abuse of law? S. I. Pomazkova
Pomazkova Svetlana Ivanovna, head of the chair of civil-law disciplines of the Russian new university, candidate of juridical sciences, assistant professor.
The article makes a theoretical-law analysis of the problem of effectuation by the patient of subjective civil rights, proves the necessity of determination of limits thereof.
Key words: subjective civil rights of the patient, limits of effectuation by the patient of subjective civil rights, abuse by the patient of law, «consumer extremism» of the patient.
Взаимоотношения врача и пациента в последние десятилетия вызывают особый интерес в связи с новыми тенденциями в праве, а именно с либерализацией права, с формализацией неотъемлемых прав человека, в том числе права на жизнь и свободу. Права пациентов, закрепленные в законодательстве (выбор врача и выбор медицинской организации; профилактика, диагностика, лечение, медицинская реабилитация в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании пациенту медицинской помощи, и т. д.), имеют гражданско-правовой характер, так как основанием их возникновения являются юридические факты, предусмотренные Гражданским кодексом РФ (сделка, действие в чужом интересе без поручения, причинение вреда). Следовательно, о злоупотреблении правом можно говорить в контексте прежде всего гражданско-правовой доктрины. Хотя, безусловно, без учета соответствующих положений теории права нельзя разобраться в проблемах, возникающих при реализации пациентами возможностей, предоставляемых законодательством. Тему правонарушений в медицинской сфере обычно принято связывать с врачами, при этом изучается объем их обязанностей и ответственности. Пациент же, в сущности, имеет одни права. Не ставя задачу выделения и исследования обязанностей пациента, обратим внимание на проблемы осуществления прав пациентом. Практика изобилует примерами так называемого потребительского экстремизма пациента, который появился после принятия Закона о защите прав потребителей и заключается в применении формулы «клиент всегда прав», что ведет к необоснованным претензиям пациента к врачу и медицинским организациям. Субъективное гражданское право предоставляет определенные возможности управомоченному лицу, в том числе пациенту. В. С. Ем подчеркивает, что осуществление субъективных гражданских прав происходит путем совершения лицом определенных действий, которые не всегда являются осознанными и волевыми <1>. Но в теории права известен принцип ограничения этих возможностей: «свобода каждого человека простирается лишь до той границы, от которой начинается свобода других людей» <2>. ——————————— —————————————————————— КонсультантПлюс: примечание. Учебник «Российское гражданское право: В 2 т. Общая часть. Вещное право. Наследственное право. Интеллектуальные права. Личные неимущественные права» (том 1) (отв. ред. Е. А. Суханов) включен в информационный банк согласно публикации — Статут, 2011. —————————————————————— <1> Ем В. С. Глава 9. Осуществление гражданских прав и исполнение гражданских обязанностей // Российское гражданское право: Учебник: В 2 т. Т. 1: Общая часть / Отв. ред. Е. А. Суханов. М.: Статут, 2010. С. 393. <2> Ильин И. А. Общее учение о праве и государстве // Собр. соч.: В 10 т. М.: Русская книга, 1994. Т. 4. С. 83.
Положение пациента особое. Именно его интерес превалирует в возникающих правоотношениях, к его пользе должны совершаться действия, являющиеся содержанием медицинского вмешательства. Такие принципы, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, недопустимость отказа в оказании медицинской помощи, доступность и качество медицинской помощи, закреплены в ст. 4, 6, 10, 11 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <3> (далее — Закон об охране здоровья граждан). Подчеркивая своеобразие правового статуса пациента, нельзя исключить возможность применения к нему общих положений об управомоченном субъекте. Субъективные права пациента, как и всякие другие субъективные права, не могут не иметь свои пределы. Социальное назначение права диктует его особую роль в обществе, а именно в числе прочего обеспечивает «оптимальное сочетание свободы и справедливости, когда, образно выражаясь, и волки сыты, и овцы целы» <4>. ——————————— <3> СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724. <4> Перевалов В. Д. Понятие, сущность и социальная ценность права // Теория государства и права: Учебник для вузов / Под ред. В. М. Корельского и В. Д. Перевалова. 2-е изд. М.: Норма, 2002. С. 246.
Положение пациента не является исключением. Для сферы медицинских услуг даже при всей ее специфике является справедливым мнение И. А. Ильина, утверждавшего, что «правовые нормы и повиновение им должны научить человека считаться с существованием других людей и с их интересами. Каждый человек должен приучить себя к тому, чтобы доброю волею ограничивать свои притязания, принимая во внимание, что другие также имеют право жить и осуществлять свои интересы. Ограничивая свободу каждого известными пределами, право обеспечивает ему за то беспрепятственное и спокойное пользование своими правами, т. е. гарантирует ему свободу внутри этих пределов» <5>. ——————————— <5> Ильин И. А. Указ. соч. С. 83.
В. П. Грибанов придерживается такой же точки зрения: «Однако как само субъективное право по своему содержанию, так и та свобода, которая гарантируется законом в целях реального осуществления права управомоченным лицом, не могут быть безграничными. Всякое субъективное право, будучи мерой возможного поведения управомоченного лица, имеет определенные границы как по своему содержанию, так и по характеру его осуществления» <6>. Для рассмотрения вопроса об ограничении субъективных прав пациента принципиально важным является замечание этого же автора о том, что «границы эти могут быть большими или меньшими, но они существуют всегда. Границы есть неотъемлемое свойство всякого субъективного права, ибо при отсутствии таких границ право превращается в свою противоположность — в произвол и тем самым вообще перестает быть правом» <7>. ——————————— <6> Грибанов В. П. Осуществление и защита гражданских прав. 2-е изд., стереотип. М.: Статут, 2001 (Классика российской цивилистики) // СПС «КонсультантПлюс». <7> Там же.
Основываясь на постулате «всякое субъективное гражданское право ограничено», необходимо установить, как определяются пределы субъективных прав пациента. Ведущую роль в установлении данных пределов играют нормативные правовые акты. Так, в п. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья граждан определены пределы права граждан на соблюдение врачебной тайны. Здесь перечисляются случаи, когда допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя. Эти исключения из общего правила установлены в интересах государства и общества (при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий, и т. д.) или даже в интересах самого пациента (в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю; в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему для информирования одного из его родителей или иного законного представителя). При осуществлении права на медицинскую помощь устанавливаются свои пределы, которые обусловлены, во-первых, системой обязательного медицинского страхования, определяющей гарантированный объем медицинской помощи, и во-вторых, договором на предоставление платных медицинских услуг и договором добровольного медицинского страхования, включающими конкретные виды услуг и порядок их предоставления (ст. 19 Закона об охране здоровья граждан). Таким образом, пределы осуществления субъективного права пациентом устанавливаются прежде всего в нормативно-правовом и договорном порядке. Но нельзя не согласиться с мнением В. С. Ема, доказывающего, что пределы осуществления субъективного права также связаны с нравственностью, добросовестностью и разумностью <8>. Гражданским законодательством установлена презумпция добросовестности и разумности (п. 5 ст. 10 ГК РФ). В сфере медицинской деятельности обычно предполагается действие этих принципов применительно к медицинским работникам и медицинским организациям, так как именно их действия позволяют решать задачи охраны жизни и здоровья граждан. Но поскольку действие другого принципа гражданского права — равенство участников гражданских правоотношений — охватывает всех субъектов, то можно утверждать, что нравственность, добросовестность и разумность как принципы устанавливают границы и для субъективных прав пациентов. На практике это не всегда воспринимается с пониманием, так как пациент мыслится как субъект пассивный, принимающий медицинскую помощь и имеющий поэтому только беспредельные права. Но исключение для пациентов действия принципа равенства участников гражданских правоотношений приведет к дисбалансу интересов участников медицинской деятельности, что в конечном итоге пагубно скажется на правах и самих пациентов. Как выше уже подчеркивалось, право перестанет быть правом. ——————————— <8> Ем В. С. Указ. соч. С. 398; Сергеев А. П. Глава 11 «Осуществление гражданских прав и исполнение обязанностей» // Гражданское право: Учебник. Ч. I. 3-е изд., перераб. и доп. / Под ред. А. П. Сергеева, Ю. К. Толстого. М.: Проспект, 1998. С. 265.
Нравственность, разумность, добросовестность — оценочные категории, поэтому их наличие или отсутствие устанавливается в судебном порядке с учетом фактических обстоятельств. Общих определений того, что является нравственностью, разумностью, добросовестностью, в законодательстве нет. Гражданско-правовая доктрина противоречива в определении указанных понятий. Это осложняет оценку действий пациента при осуществлении им права требования, например, на облегчение боли, на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи. Право на охрану здоровья и право на получение медицинской помощи пациентами зачастую трактуются как право на получение «чуда»: быстро и желательно без собственных усилий стать снова здоровым. Но врачи не волшебники с чудодейственной таблеткой, поэтому реализация прав пациента наталкивается на объективные границы медицинской помощи. Требуя от врача невозможного, пациенты нарушают принцип разумности, так как в этом случае они не соотносят реальные возможности системы здравоохранения и свое заболевание. С другой стороны, отказ от патерналистской модели медицинской помощи, существовавшей века, привел в настоящее время к созданию системы, где приоритет отдается свободе воли гражданина. А свобода — это ответственность. За выбор медицинской организации и врача, за согласие на медицинское вмешательство и отказ от него. И. А. Покровский в свое время подчеркивал, что новое понятие свободы обязывает всякого человека выполнять некоторую социальную функцию, развивать свои физические и духовные силы, необходимые для наилучшего выполнения этой функции. Он не вправе оставаться пассивным и ничего не делать <9>. В результате возникают новые границы субъективного права пациента, которые носят трудноопределимый характер, так как порой непонятно, где заканчивается реализация возможностей пациента, закрепленных в праве, и начинается его ответственность за свой выбор. ——————————— <9> Покровский И. А. Указ. соч. С. 109.
Осуществление пациентом субъективного права приводит к необходимости решения проблемы злоупотребления правом. Рассматривая злоупотребление правом как осуществление субъективного гражданского права с нарушением его пределов, необходимо выяснить, какие конкретные формы оно приобретает в сфере медицинской деятельности. А. П. Сергеев подчеркивает, что злоупотребление правом — это особое гражданское правонарушение, основная специфика которого состоит в том, что действия нарушителя формально опираются на принадлежащее ему право, однако при конкретной его реализации они приобретают такую форму и характер, что это приводит к нарушению прав и охраняемых интересов других лиц <10>. ——————————— <10> Гражданское право: Учебник / Под ред. А. П. Сергеева. М.: Издательство «Велби», 2008. С. 524.
Злоупотребление правом согласно ст. 10 ГК РФ имеет разные формы: действия исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав. Является ли «потребительский экстремизм» пациента какой-либо формой злоупотребления правом? К первой форме злоупотребления правом можно отнести предъявление пациентом требований возмещения убытков (в том числе вреда) в отсутствие оснований для этого: право на возмещение вреда у пациента есть, но осуществление его выходит за установленные пределы, так как противоречит цели, ради которой это право было установлено. Цель — восстановление нарушенного права пациента на медицинскую помощь. Но это право не было нарушено (не причинялся вред здоровью пациента или вред был вызван отказом от медицинского вмешательства либо неисполнением рекомендаций врача и т. п.). Предъявление иска пациентом в этом случае может быть обусловлено его стремлением неправомерно получить денежную компенсацию. Но без учета конкретной формы реализации субъективного права пациента нельзя решить вопрос о наличии или отсутствии факта злоупотребления правом. Пациент может искренне заблуждаться по поводу имеющегося вреда, обоснованности своих претензий, и следовательно, у пациента отсутствует намерение причинить вред медицинской организации и врачу, и его действия не могут быть оценены как злоупотребление правом. Другие формы злоупотребления правом еще сложнее поддаются квалификации, так как суду придется оценивать всю совокупность объективных и субъективных факторов, связанных с конкретным случаем медицинского вмешательства. Определение содержания принципов гражданского права (добросовестность, разумность) позволит установить переход границ субъективного права с трансформацией этих действий в антипод (недобросовестные, неразумные). В этом случае значение имеет не только философско-правовая доктрина, но и судебная практика, в том числе дающая общие разъяснения по поводу злоупотребления правом. Так, например, Президиум ВАС РФ по смыслу ст. 10 ГК РФ признал злоупотреблением правом действия ответчика, заявившего о том, что уже исполненный истцом договор является незаключенным, так как он действовал исключительно с целью добиться освобождения от обязанности оплатить выполненные для него работы, а также от применения мер ответственности вследствие несвоевременного исполнения обязанности по оплате <11>. ——————————— <11> Информационное письмо Президиума ВАС РФ от 25 ноября 2008 г. N 127 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации» // Вестник ВАС РФ. 2009. N 2.
Гражданское законодательство определяет следующие последствия злоупотребления правом (ст. 10 ГК РФ): 1. Суд с учетом характера и последствий допущенного злоупотребления отказывает лицу в защите принадлежащего ему права полностью или частично, а также применяет иные меры, предусмотренные законом. 2. В случае, если злоупотребление правом выражается в совершении действий в обход закона с противоправной целью, отказ в защите принадлежащего лицу права применяется, поскольку иные последствия таких действий не установлены Гражданским кодексом РФ. 3. Если злоупотребление правом повлекло нарушение права другого лица, такое лицо вправе требовать возмещения причиненных этим убытков. Данные последствия, носящие общий характер, могут применяться и в случае злоупотребления пациентом правом. Таким образом, следует констатировать, что пациент обладает субъективными гражданскими правами, которые имеют свои пределы, устанавливаемые нормативными правовыми актами, договорами. Принципу разумности и добросовестности должны следовать не только врачи, но и пациенты. Злоупотребление пациентом своим субъективным гражданским правом возможно в разных формах, но его выявление и доказательство наличия в значительной степени зависят от фактических обстоятельств. Новый формат отношений врача и пациента (отказ от патернализма и переход к информированному добровольному согласию) требует, как всякая переходная модель, осмысления и конкретизации в нормативных правовых актах. Не хочется, чтобы возложение на пациента в рамках автономии воли ответственности за результаты медицинской помощи привело к оправданию безответственности врачей. Идеальный баланс интересов этих субъектов труднодостижим, но тем не менее необходимо решить возникшую в связи с развитием законодательства задачу совершенствования правовых форм субъективных прав и обязанностей врачей и пациентов.
Литература
1. Гражданское право: Учебник / Под ред. А. П. Сергеева. М.: Издательство «Велби», 2008. 2. Грибанов В. П. Осуществление и защита гражданских прав. 2-е изд., стереотип. М.: Статут, 2001 (Классика российской цивилистики) // СПС «КонсультантПлюс». —————————————————————— КонсультантПлюс: примечание. Учебник «Российское гражданское право: В 2 т. Общая часть. Вещное право. Наследственное право. Интеллектуальные права. Личные неимущественные права» (том 1) (отв. ред. Е. А. Суханов) включен в информационный банк согласно публикации — Статут, 2011. —————————————————————— 3. Ем В. С. Глава 9. Осуществление гражданских прав и исполнение гражданских обязанностей // Российское гражданское право: Учебник: В 2 т. Т. 1: Общая часть / Отв. ред. Е. А. Суханов. М.: Статут, 2010. 4. Ильин И. А. Общее учение о праве и государстве // Собр. соч.: В 10 т. М.: Русская книга, 1994. Т. 4. 5. Информационное письмо Президиума ВАС РФ от 25 ноября 2008 г. N 127 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации» // Вестник ВАС РФ. 2009. N 2. 6. Перевалов В. Д. Понятие, сущность и социальная ценность права // Теория государства и права: Учебник для вузов / Под ред. В. М. Корельского и В. Д. Перевалова. 2-е изд. М.: Норма, 2002. 7. Сергеев А. П. Глава 11 «Осуществление гражданских прав и исполнение обязанностей» // Гражданское право: Учебник. Ч. 1. 3-е изд., перераб. и доп. / Под ред. А. П. Сергеева, Ю. К. Толстого. М.: Проспект, 1998. 8. СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.
