Т. Дмитриева, доктор медицинских наук, директор Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.
С. Шишков, ведущий научный сотрудник института, кандидат юридических наук.
Опыт применения Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — Закон о психиатрической помощи) поставил перед психиатрами и юристами ряд сложных проблем. Некоторые из них обусловлены несовершенством самого рассматриваемого Закона. В нем, к примеру, отсутствует общая норма о правовых последствиях «процедурно — юридических» нарушений, допущенных в процессе оказания психиатрической помощи, если при этом нет сомнений в правильности принятого решения.
Например, судья рассматривает заявление о госпитализации гражданина в недобровольном порядке (ст. 34 Закона). Выясняется, что госпитализация обоснованна, ибо гражданин действительно страдает тяжелым психическим расстройством, вследствие чего представляет непосредственную опасность для себя и окружающих (п. «а» ст. 29). Вместе с тем после стационирования пациент был освидетельствован комиссией врачей — психиатров не в течение 48 часов, как требует закон, а на два часа позже. Какое решение должен принять судья? Отклонить заявление о госпитализации, поскольку она проведена с нарушением закона? Или удовлетворить заявление, санкционировать недобровольную госпитализацию, но сообщить о допущенном нарушении администрации стационара, потребовав привлечения к ответственности виновных? А если нарушение было более грубым и пациент вообще не осматривался комиссией врачей, а госпитализация проведена психиатром единолично?
Итак, в тексте Закона о психиатрической помощи нет необходимой статьи, посвященной последствиям нарушений его «процедурных» норм. Названные нарушения следовало бы разделить на две категории — существенные и несущественные.
К существенным можно отнести нарушения, которые повлияли или могли повлиять на обоснованность принятой медицинской меры, ее правильность по существу. В таком случае медицинская мера подлежит отмене и признается не влекущей юридических последствий (например, госпитализированный выписывается из стационара).
Несущественные нарушения, т. е. те, что не могли повлиять на обоснованность медицинской меры, не требуют ее отмены. Однако лица, допустившие подобные нарушения, могут привлекаться к ответственности, к примеру дисциплинарной.
Кроме того, следует предусмотреть дополнительное правило, по которому медицинская мера, даже принятая с существенными нарушениями Закона, не отменяется, если отмена будет угрожать жизни больного или иных лиц либо нанесет существенный вред его здоровью. В приведенном примере психически больной, представляющий опасность, не должен выписываться из-за допущенных при его госпитализации процедурных нарушений. Разумеется, ответственность за существенные нарушения закона должна быть строже, чем за несущественные.
Вторая группа проблем, возникших в правоприменительной практике, сопряжена с отсутствием необходимых гарантий реализации Закона. Речь идет о несовершенстве других законодательных и подзаконных нормативных актов, их «несостыковке» между собой, об отсутствии организационных, финансовых, кадровых и иных условий. Так, до сего времени не создана предусмотренная ст. 38 Закона о психиатрической помощи служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Закон в этой части оказывается недействующим, чем в немалой степени ослабляет гарантии защиты прав и законных интересов пациентов психиатрических больниц.
Наконец, третья группа проблем связана с неправильным толкованием и отсюда неверным практическим применением отдельных статей и норм Закона о психиатрической помощи.
Пожалуй, наибольший интерес в этом плане представляет проблема судебных дел об отмене диагноза психического расстройства. Суть ее в том, что граждане, которым в прошлом выставлялся психиатрический диагноз, обращаются в суд с просьбой отменить его (или, как пишут иногда в заявлениях, «снять диагноз»). Такая просьба содержится либо в жалобе, поданной на основании ст. 47 Закона о психиатрической помощи, либо в исковом заявлении о защите чести, достоинства и деловой репутации. Суды нередко принимают указанные жалобы и исковые заявления, рассматривают и выносят по ним решение.
Небезынтересно отметить, что при подготовке проекта Закона о психиатрической помощи его разработчики, а также представители министерств, ведомств и правоохранительных органов Российской Федерации (в том числе Верховный Суд РФ) заняли единую позицию по рассматриваемому вопросу: «споры о диагнозе» судебному рассмотрению не подлежат. В одном из промежуточных вариантов законопроекта статья об обжаловании действий медицинских и иных работников (в действующем Законе — ст. 47) даже содержала на сей счет самостоятельную норму. Норма эта не вошла в окончательный текст исключительно вследствие технико — юридических затруднений.
Предлагаемые формулировки о том, что не подлежит обжалованию в суде «сам по себе диагноз» или «диагноз как таковой», были справедливо сочтены неудачными. В иные же формулировки, редакционно, казалось бы, более приемлемые, вкрадывался нежелательный смысловой оттенок. Из них можно было сделать неверный вывод, будто суд вообще неправомочен касаться медицинских аспектов дел, связанных с оказанием психиатрической помощи.
В конечном счете от попыток сформулировать специальную норму разработчики законопроекта отказались, полагая, что в этом нет необходимости, ибо вопрос настолько очевиден, что дополнительных пояснений не требует.
Они не считали, в частности, что их позиция относительно «судебных споров о диагнозе» противоречит действовавшей тогда ст. 63 Конституции России, согласно которой каждый гражданин, чьи права нарушены действиями должностных лиц, государственных органов и общественных организаций, вправе обратиться с жалобой в суд. В суде в любом случае должны рассматриваться лишь юридически значимые обстоятельства. Психиатрический диагноз, являясь чисто медицинской квалификацией психического здоровья человека, не может считаться («сам по себе») такого рода обстоятельством.
Такой подход к диагнозу непосредственно закреплен в Законе о психиатрической помощи: «Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза… не допускается» (ч. 3 ст. 5).
При применении к лицам с психическими расстройствами недобровольных медицинских мер или наложении иных ограничений (например, запрет на отдельные виды профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности) одной медицинской диагностики недостаточно. Каждый раз конкретный вопрос решается применительно к конкретному человеку в конкретный период времени (например, обоснованность недобровольной госпитализации гражданина). Установление психиатрического диагноза здесь необходимо, ибо при его отсутствии отпадают все прочие вопросы. Но этого еще не достаточно. Кроме собственно диагноза требуется выявить те характеристики психического расстройства, которые делают его юридически значимым обстоятельством и влекут за собой именно эти правовые последствия. Недобровольной госпитализации подлежит не просто гражданин с психическим расстройством, диагносцированным как «шизофрения». Психическое расстройство должно быть тяжелым и обусловливать на период госпитализации одно из обстоятельств, перечисленных в ст. 29 (непосредственную опасность, беспомощность и т. д.).
Практика свидетельствует, что «судебные споры о диагнозе» ведутся по поводу краткой нозологической диагностики, выражаемой словами «шизофрения», «эпилепсия», «психопатия» и пр. Но в рамках отдельных нозологических форм заболеваний (той же шизофрении, например) могут наблюдаться различные психопатологические состояния и процессы — тяжелые и относительно неглубокие; непрерывно текущие и проявляющиеся сменой болезненных состояний «светлые промежутки», а также стабильные, характеризующиеся отсутствием процесса течения болезни; прогрессирующие (с утяжелением болезненных проявлений) и регрессирующие (с их облегчением вплоть до выздоровления) и т. п.
Из сказанного видно, что решение о применении недобровольных психиатрических мер или наложении ограничений на лиц с психическими расстройствами должно приниматься индивидуально, с учетом всех необходимых характеристик болезненного состояния. Такие решения не могут «автоматически» следовать за однажды установленным психиатрическим диагнозом.
Как уже указывалось, вопрос об отмене психиатрического диагноза нередко ставится в рамках гражданского дела, когда истец утверждает, что поставленный ему в прошлом психиатрический диагноз порочит его честь, достоинство или деловую репутацию. Однако диагноз, будучи медицинской квалификацией состояния здоровья, не может быть отнесен, на наш взгляд, к категории обстоятельств, требующих судебного решения. Иначе за защитой чести, достоинства или деловой репутации вправе обратиться любой пациент, у которого врач обнаружил и отразил в медицинской документации какое-либо болезненное состояние.
Конечно, нельзя исключить различного рода действия, направленные на опорочение чести, достоинства или репутации гражданина, где одним из элементов задуманной «комбинации» выступает психиатрический диагноз. Например, человек подвергается заведомо необоснованному психиатрическому освидетельствованию, где ему выставляется заведомо ложный психиатрический диагноз. Далее о факте освидетельствования и его результатах организуется «утечка информации» в печати. Цель перечисленных действий — опорочить, например, деловую репутацию гражданина, занимающегося коммерцией. Но в такого рода случаях потерпевший должен ставить вопрос не просто об отмене диагноза, а об ответственности всех виновных, участвовавших в кампании по опорочению его деловой репутации. Это не имеет ничего общего с обычными диагностическими спорами, которые наблюдаются во врачебной практике и продолжить которые истцы и жалобщики предлагают в суде.
Суд, наделенный правом отмены диагноза, должен обладать также правом его постановки или изменения, поскольку в ряде случаев одно затруднительно или невозможно сделать без другого. Но если последовательно идти по намеченному пути, то диагностика психических и соматических болезней (так как с наличием последних тоже связаны профессиональные ограничения и другие правовые последствия) переместится из врачебных кабинетов в залы судебных заседаний. Причем вступившее в силу судебное решение обязательно для всех, включая врачей. В рассматриваемой области это быстро приведет к абсурдным ситуациям. Пациент получит право обратиться к врачу за психиатрической помощью, требуя лечить его лишь в соответствии с диагнозом, который установлен в суде, или не разрешая лечащему врачу пользоваться диагнозом, который судом был отменен. Такая постановка вопроса не только противоречит принципу независимости врача при исполнении им профессиональных обязанностей (ст. 21 Закона о психиатрической помощи), но и здравому смыслу.
Недопустимость отмены судом психиатрического диагноза обусловлена к тому же неопределенностью действий, которые требуется для этого совершить. Суды в своих решениях по рассматриваемой категории дел используют, например, такие формулировки: «Диагноз, установленный гр-ке К. городским психоневрологическим диспансером, — «паранойяльное развитие личности» — снять». Но как «снять» диагноз? Какие юридические действия необходимы для исполнения судебного решения?
Предварительный анализ проблемы позволяет утверждать, что многие судебные решения об отмене диагноза с медицинской точки зрения сомнительны. Дела нередко возбуждаются на основании медицинских заключений независимых психиатрических ассоциаций, отрицающих наличие у гражданина психического расстройства в прошлом и настоящем. Это заключение, как правило, очень краткое и составленное после непродолжительного однократного психиатрического освидетельствования, кладется в основу судебного решения, а вся медицинская документация, относящаяся к многолетним наблюдениям многих врачей и учреждений, подтверждающих факт психического расстройства, отклоняется судом без достаточного обоснования. По многим делам не назначается даже судебно — психиатрическая экспертиза. Но поскольку для правильного разрешения спорного вопроса требуются психиатрические познания, суд в соответствии со ст. 74 ГПК должен назначить судебно — психиатрическую экспертизу и поручить ее производство психиатрам — экспертам, не наблюдавшим ранее данного гражданина.
При анализе дел по спорам о диагнозе можно обнаружить немалое число нарушений, допускавшихся по отношению к пациентам. Здесь и разглашение врачебной тайны, и необоснованное наложение ограничений, и необоснованное применение недобровольных психиатрических мер, и многое другое. Такие нарушения прав граждан подведомственны суду. Но вместо их рассмотрения суды занимаются «спорами о диагнозе».
Почти каждое судебное решение о «снятии» диагноза психического расстройства осложняет отношения между психиатрами и их пациентами, препятствуя нормальной работе психиатрических учреждений, а в итоге серьезно нарушает права самих врачей вплоть до прямой угрозы их личной безопасности.
Практика рассмотрения жалоб на действия психиатров и исковых заявлений о защите чести и достоинства лиц, подвергавшихся психиатрическому наблюдению, ведет начало с конца 80-х годов. И возникла она преимущественно в московских районных судах. Однако за последние два-три года число таких дел значительно возросло и в судах других регионов. Волна «антипсихиатрических» настроений (в устоявшемся широком смысле этого слова), зародившись в столице, прокатилась и по российской провинции.
Проблема «судебных споров о психиатрическом диагнозе» одна из многих, что возникли после вступления в силу Закона о психиатрической помощи. В настоящее время ведется работа по изучению практики его применения психиатрическими учреждениями, органами управления здравоохранением, судами. Работа ведется, в частности, сотрудниками Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, сотрудниками НИИ проблем укрепления законности и правопорядка Генеральной прокуратуры России. Результаты обобщения практики в рассматриваемой сфере могут быть использованы для совершенствования действующего законодательства, подготовки комментариев к нему, издания инструктивно — методических материалов и пособий, рассчитанных на врачей — психиатров, медицинский персонал и иных специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи.
