ПРИМЕНЕНИЕ МЕТАДОНА НЕЛЬЗЯ РАССМАТРИВАТЬ КАК ЛЕЧЕНИЕ <1>
Э. А. БАБАЯН
——————————— <1> Бабаян Э. А. Применение метадона нельзя рассматривать как лечение // Новая Аптека. 2002. N 3. С. 19 — 22.
Бабаян Э. А., профессор, доктор медицинских наук, председатель ППКН Минздрава России, г. Москва.
Наркомания — это многолетнее наслаждение смертью
Франсуа Мориах (французский писатель)
В январе — марте 1961 г. в Нью-Йорке проходила Дипломатическая конференция по принятию Единой конвенции о наркотических средствах, которая обобщила опыт применения ранее действовавших протоколов и конвенций начиная с периода Лиги Наций. На конференции было подчеркнуто, что недопустим любой вариант немедицинского потребления наркотических средств (при обеспечении законных нужд в наркотиках), их незаконный оборот, в т. ч. порочная система наркотического «пайка», что наркотики, которые создали опасную ситуацию злоупотребления на международном уровне, должны быть включены в список IV Конвенции, рекомендующий полное их запрещение. Было предложено рекомендовать запрещение метадона наряду с героином. Однако защитники метадона, мотивируя мнение тем, что опыт его применения еще не накоплен и есть некоторые данные, что метадон может оказаться эффективным против такого опасного вида наркомании, как героиномания, согласились включить метадон в Список I строгого контроля, но не поддержали его запрещение. Напомним, что в Германии в период Второй мировой войны в связи с отсутствием морфина был синтезирован метадон, которому было присвоено название «адольфин». Основная идея защиты метадона в 60-е годы была связана с тем, что его применение рассматривалось как единственный путь борьбы с героиноманией, и только для этих целей. Однако эти же государства — защитники метадона уже в конце 90-х годов заявили, что метадон себя не оправдал, что от применения метадона нередки случаи смертельного исхода в связи с передозировкой, и избежать этого можно, начав осуществление научной программы по изучению и накоплению опыта выдачи наркоманам героина. При обсуждении проблемы метадона возникает вопрос: когда же эти государства были правы? Когда предлагали для спасения от героиномании метадон или когда для спасения от смертельного исхода от метадона предлагали перейти на героин? Понятна обеспокоенность производителей метадона, которые лишаются многолетнего стойкого рынка этого препарата. При определенном отрицательном отношении к выдаче этого вида наркотиков многие страны мира тем не менее постоянно «держали» на метадоне какой-то контингент наркоманов. Теперь же внезапно такие государства, как Швейцария, Нидерланды, Бельгия, Австралия, решили перейти на выдачу других наркотиков, например героина. Неслучайно у нас появились эмиссары метадона, активисты «нового метода» (который действовал уже в 50-е годы). Они выступают за метадон для «спасения» от СПИДа, появилась положительная информация в Интернете. Вопрос о применении метадона неоднократно обсуждался на Комиссии ООН по наркотическим средствам. Однако во время первых выступлений представители Всемирной организации здравоохранения (профессор Камерун) исходили из того, что метадон якобы не является наркотическим средством. Но уже в 1961 г. при составлении и принятии Единой конвенции мнение о том, что метадон является столь же опасным наркотическим средством, как морфин или героин, было бесспорным. В соответствии с этим метадон был включен в перечень N 1 Списка наркотических средств Единой конвенции о наркотических средствах 1961 г. В этот период сторонники применения метадона исходили из того, что фактически препарат предлагается для лечения наиболее тяжелой формы наркомании — героиномании и что контроль за выдачей наркотических средств даст возможность упорядочить прием героиноманами вместо героина метадона, а затем постепенно прекратить дачу метадона. Однако опыт показал, что использование метадона привело к быстрому созданию новой группы наркоманов, применяющих именно метадон. На Комиссии ООН по наркотическим средствам неоднократно говорилось (и это в настоящее время принято как бесспорный факт), что применение метадона нельзя рассматривать как лечение: это всего лишь замена одного наркотика другим. Постепенно к 1970 г. Комиссия получила данные по большому количеству научных исследований, обосновывающих тяжелые последствия применения метадона. Так, было отмечено много случаев нарушения функций легких, появления состояния удушья, резких отеков, нарушения сна, ночных кошмаров. Как отмечали американские ученые Клейнбор и Баден, серьезной проблемой, особенно среди молодых наркоманов, принимающих метадон, стали случаи с летальными комами, которые возникали в результате случайных передозировок. На одной из конференций в Вашингтоне было отмечено, что число смертельных случаев от метадона превысило число смертельных случаев от героина. Большинство пациентов из отобранных для исследования групп, несмотря на дачу метадона, систематически или периодически продолжали употреблять героин. Как замечал американский ученый Допс, «при лечении метадоном один наркотик лишь заменяется другим и не стимулирует отказ от наркотиков вообще». Следовательно, как и другие наркотические средства, метадон стал источником нового вида тяжелой наркомании и незаконного оборота. В последнее время на Комиссии ООН возникла еще одна серьезная проблема, связанная с тенденцией возврата к так называемому наркотическому пайку — системе выдачи наркоманам соответствующих наркотиков, в т. ч. метадона, который является одним из вариантов «наркотического пайка». Как известно, уже при подготовке Единой конвенции о наркотических средствах 1961 г. анализ результатов применения «наркотического пайка» показал пагубность этого метода. Неслучайно в резолюции 2 Дипломатической конференции в качестве осуждения системы «наркотического пайка» в порядке компромисса было сформулировано следующее положение: «Конференция… заявляет, что одним из наиболее действенных методов лечения наркоманов является лечение в больничном учреждении в свободной от наркотиков атмосфере». Из этого следует, что при лечении наркоманов не должен применяться никакой наркотик, не говоря уже о таком опасном, как метадон. Комиссия отметила использование метадона в качестве временной и исключительной меры для героиноманов. На сессии Комиссии ООН в 1994 г. представитель Швейцарии сделал официальное заявление о том, что его правительство намечает провести новый эксперимент — выдачу героина больным героиноманам. Среди обоснований и объяснений этого шага швейцарского правительства (что было встречено острой критикой, а также стало предметом специального обсуждения на Международном комитете по контролю над наркотиками) представитель Швейцарии отметил, что применение метадона не дало того эффекта, который ожидался, в связи с чем они сочли целесообразным перейти на дачу героина. Кстати, это не стало большой неожиданностью, т. к. за три года до этого мэр Амстердама сделал аналогичное заявление. Таким образом, можно говорить о возвращении к «наркотическому пайку». Этот путь не требует от врача творческого подхода, фактически приостанавливаются поиски эффективных методов лечения, которые намного труднее провести в жизнь, чем раздавать наркотики, жертвуя при этом жизнью и здоровьем людей. В подтверждение нашей позиции появилась информация австралийского правительства о переходе на «героиновый паек» взамен метадона. Приводя множество причин такого шага, посольство Австралии в РФ в своем письме от 15 августа 1995 г. N 18, обосновывая позицию своего правительства, в частности, отмечало: «Практика раздачи метадона теряет эффективность. Поскольку метадон не дает желаемого эйфорического галлюцинаторного эффекта, наркоманы им пренебрегают». Иными словами, в качестве доводов перехода на «героиновый паек» приводятся данные, что метадоновая программа себя не оправдывает. Многие авторы, описывая свой опыт «лечения» героиновых наркоманов метадоном, отмечают, что часто пациенты, которые были взяты на лечение в первую очередь на основании возникновения симптомов наркомании, в действительности были не наркоманами, а случайными потребителями, а после принятия метадона стали метадоновыми наркоманами. Этот факт подтверждается в двух докладах из Англии, в которых предупреждается об опасности превратить «случайных потребителей» в наркоманов, приверженных к метадону. На наш взгляд, в метадоновой программе можно выделить ряд этапов, которые следует рассматривать как ее кризис. Первый — в 1961 г., когда метадон был включен в Список I Единой конвенции о наркотических средствах 1961 г. наравне с героином как такой же опасный наркотик; второй — когда Комиссия признала позицию ряда государств, в частности и Советского Союза, считающих метадоновую программу не лечебной, а всего лишь заменяющей один наркотик другим, со столь же печальными последствиями. Наконец, нынешний этап, когда защитники метадоновой программы откровенно начали говорить о том, что программа себя не оправдала и они возвращаются к героину (опыт Швейцарии, Австралии), можно расценивать как крах метадоновой программы. В недалеком прошлом наши ученые, широко обсудив зарубежные данные по метадону и оценив его токсичность и фармакологическую особенность воздействия на человека, предложили на территории Советского Союза исключить метадон (фанадон) из списка лекарственных средств и запретить его применение (Приказ Минздрава СССР от 15 апреля 1977 г. N 336). Все страны, которые проводили (а некоторые продолжают) метадоновую программу, наряду с другими тяжелыми случаями наркомании получили еще и метадоновую наркоманию, что четко зафиксировано в отчетах и докладах МККН ООН. Однако известно, что продолжается поиск новых доводов для защиты скомпрометировавшего себя метадона. Это объясняется, как мы уже подчеркивали, тем фактом, что давать метадон намного проще, чем организовывать курсовое лечение больного. Немаловажное значение имеют интересы производителей этого весьма дорогого наркотического средства, которые стремятся не допустить прекращения программы и, естественно, производства метадона. Еще в приказах Министерства здравоохранения СССР системе «наркотического пайка» (выдаче наркоманам наркотиков, выдаче рецептов на наркотические средства) была дана отрицательная оценка. Так, в Приказе Минздрава СССР от 6 апреля 1957 г. N 143 подчеркивалось, что «имеют место случаи, когда допускается осужденная система выдачи наркотиков наркоманам». Этой же позиции Министерство придерживалось и позднее, постоянно анализируя отечественные и зарубежные данные. В Приказе Минздравмедпрома России от 14 августа 1995 г. N 239 «О дополнительных мерах по контролю наркотических средств, сильнодействующих и ядовитых веществ» в ответ на попытку реанимировать «наркотический паек» и внедрить метадон специально отмечено: «Подтвердить ранее установленный порядок, запрещающий применение наркотических средств в терапевтических целях при лечении наркоманий, в т. ч. выдачу больным наркоманией наркотических средств («наркотического пайка») в любой форме (выдача рецептов, назначение в стационаре, диспансере и т. д.)». В настоящее время единственным доводом в пользу выдачи наркотиков, в т. ч. метадона, считается профилактика СПИДа. Однако вызывает недоумение тот факт, что в России и других государствах, где на миллион населения регистрируются буквально единицы наркоманов, больных СПИДом, предлагается всех наркоманов снабжать наркотическими средствами и метадоном. Еще раз подчеркнем, что выдача «наркотического пайка», переход на метадон — это стремление решить другие проблемы, часто не связанные с наркоманией, за счет жизни и здоровья наркоманов, т. к. при постоянном поступлении наркотика в организм наркомана ускоряется его деградация, сокращается продолжительность жизни. В связи с этим интерес представляет статья доктора Мартина Кочмана «Проблема наркомании в Нидерландах», опубликованная в одном из изданий Университета им. Эразма (Роттердам, Нидерланды). Как отмечает автор статьи, среди ряда специалистов и официальных лиц бытует неверное представление о якобы имеющихся в Нидерландах успехах, особенно в области метадоновых программ. В одном из разделов статьи, названном «Третья иллюзия: распределение метадона в широких масштабах поставит проблему под контроль», автор констатирует: «В 1968 г. без большого успеха в практику были внедрены программы поддержания с помощью метадона. Бесплатное лекарственное лечение в терапевтических сообществах (общинах), практиковавшееся с 1972 г., оказалось успешным после первых лет эксперимента. Этот успех создал иллюзию, что проблемы, связанные с наркоманией, могут быть разрешены путем лечения; для бесплатного распределения метадона были введены в действие низкопороговые программы, налагающие незначительные обязательства на их участников. Иллюзия заключалась в том, что у наркоманов можно создать мотивы для дальнейшего лечения, если у них возникнут контакты со специалистами-профессионалами. Поскольку популяция наркоманов продолжала расти и одновременно увеличивалось число уличных преступлений, голландская политика в области наркотиков претерпела изменения в 1978 г., когда метадон стал использоваться скорее как средство снижения преступности, чем для лечения наркоманов. Это также оказалось иллюзией. В настоящее время со стороны политиков ощущается сильный нажим в пользу распределения героина среди наркоманов с тем, чтобы уменьшить негативные побочные воздействия от злоупотребления наркотиками». Недавно на семинаре в г. Хельсинки, проводимом в рамках ООН, стало официально известно, что в Литве с начала 1996 г. по инициативе общественного движения «Наркоманы и их родители за метадон» была введена метадоновая программа в наркологии. Результаты не замедлили сказаться: уже в первые две недели погибли двое больных-наркоманов от передозировки метадона. Этот трагический факт в очередной раз показал, чем кончается реализация метадоновых программ. Как мы отмечали, провал этого «метода» фактически начался в 1961 г., когда метадон был включен в Список I Единой конвенции 1961 г. о наркотических средствах как опасный наркотик наряду с морфином и героином. Появляется информация от ряда европейских стран об отрицательных сторонах применения метадона. На 66-й сессии МККН ООН в мае 1999 г. при обсуждении так называемого швейцарского «эксперимента» выдачи наркоманам наркотических средств член МККН из Германии Оскар Шредер заявил, что в ряде регионов Германии начинают более внимательно относиться к швейцарскому «эксперименту», т. к. в последние годы от применения метадона все чаще регистрируются серьезные осложнения, почти в два раза увеличилась смертность. Газета «Франкфуртер Альгемейне Цейтунг» от 4 марта 1999 г. в статье «Лучше контролировать отпуск метадона» сообщила, что в 1998 г. в Германии от метадона, вызывающего эйфорию, умерли 240 человек. В предшествующем году таких случаев было около 100. В статье предлагается более осторожно применять метадон, усилить контроль. Интересные наблюдения сделал профессор А. Г. Гофман, работающий в одной из московских клиник с пациентами — метадоновыми наркоманами. В последнее время в г. Москве получило распространение злоупотребление метадоном. Обычно к метадону прибегают больные, страдающие героиноманией или злоупотребляющие обработанным опием. Первоначальная цель потребления метадона состоит в том, чтобы облегчить состояние после прекращения приема наркотика. Однако в подавляющем большинстве случаев больные не в состоянии ограничиться одно — или двукратным приемом метадона. Происходит смена наркотика: вместо героина (обработанного опия) начинается ежедневный прием метадона в больших дозах. По мнению больных, состояние эйфории, вызываемое метадоном («метадоновый кайф»), ничем не уступает эйфории, вызываемой героином. Первые проявления абстинентного синдрома возникают на 2 — 4-е сутки после последнего приема наркотика. Такой абстинентный синдром длится намного дольше, чем при героиновых и других наркоманиях, и снимается с трудом. Несмотря на активную терапию, соматовегетативные нарушения исчезают, как правило, по истечении двух недель. Особенностью метадоновой наркомании является частая прибавка веса (у героиноманов этого практически не бывает), появление отечности на руках и ногах, патология внутренних органов (кардиомиопатии, гепатиты, циррозы печени). Время подтвердило нашу однозначно отрицательную позицию по метадону, высказанную еще в 1961 г. В настоящее время Правительство РФ в Постановлении от 30 июня 1998 г. N 681 утвердило Перечень наркотических средств и психотропных веществ, включив метадон (фенадон) в Список I наркотических средств, оборот которых запрещен на территории РФ. Более того, Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (п. 6 ст. 31) особо оговорено, что лечение наркомании наркотическими средствами запрещается. Как известно, метадон — наркотическое средство, признанное таковым как Списками Единой конвенции о наркотических средствах 1961 г., так и Перечнем наркотических средств, утвержденным вышеназванным Постановлением. Таким образом, на территории РФ метадон вообще не может использоваться в лечебной практике. Наша задача — продолжить интенсивный поиск новых эффективных средств и методов для лечения наркоманов. Это одновременно будет способствовать и профилактике СПИДа у наркоманов, и выполнению рекомендации резолюции 2-й Дипломатической конференции ООН по принятию Единой конвенции о наркотических средствах 1961 г. о том, что «одним из наиболее действенных методов лечения наркоманов является лечение в больничном учреждении в свободной от наркотиков атмосфере». При внимательном ознакомлении с докладами Международного комитета по контролю над наркотиками ООН за 1999 г. (п. п. 450, 451, 452) и за 2000 г. (п. п. 443, 446, 460) становится ясно, что МККН ООН очень озабочен тенденциями, наблюдаемыми в ряде европейских стран, направленными на гальванизацию метадоновых «пайков» и раздачу героина под девизом «снижения опасности применения».
