ОТ 21.11.2011 N 323-ФЗ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
Материал подготовлен с использованием правовых актов
по состоянию на 1 января 2012 года
А. И. МЕЛЕХИН
Мелехин Александр Иванович, начальник отдела Фонда социального страхования РФ.
С 22.11.2011 (опубликован 23.11.2011) вступил в силу Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон N 323-ФЗ).
Настоящий Федеральный закон вступил в силу со дня его опубликования, за исключением положений, для которых статьей 101 Закона N 323-ФЗ установлены иные сроки их вступления в силу. В соответствии с частями 1, 2 и 4 статьи 58, статьи 59 — 63 главы 7 «Медицинская экспертиза и медицинское освидетельствование» вступают в силу с 01.01.2012.
Часть 7 статьи 59 Закона N 323-ФЗ с 01.01.2012 определяет Фонд социального страхования Российской Федерации (далее — Фонд) субъектом правоотношений, регулирующих вопросы экспертизы временной нетрудоспособности в целях оценки обоснованности расходования средств обязательного социального страхования на выплату пособий по временной нетрудоспособности, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти путем осуществления проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности.
Медицинской экспертизой временной нетрудоспособности является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установление причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина (часть 1 статьи 58 Закона N 323-ФЗ).
Часть 1 статьи 59 Закона N 323-ФЗ определяет, что экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется лечащими врачами медицинских организаций с целью диагностирования состояния здоровья гражданина в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности, долечиванием в санаторно-курортных организациях, при необходимости ухода за больным членом семьи, в связи с карантином, на время протезирования в стационарных условиях, в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка, и проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении работника на медико-социальную экспертизу.
Экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до пятнадцати календарных дней включительно (возможно и на меньшие сроки в зависимости от диагноза заболевания и (или) травмы, отравления и иного состояния здоровья гражданина, связанного с временной потерей трудоспособности, тяжестью течения заболевания или травмы), а в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, — фельдшером либо зубным врачом, которые единолично выдают листок нетрудоспособности на срок до десяти календарных дней включительно (часть 2 статьи 59 Закона N 323-ФЗ).
Продление листка нетрудоспособности на больший срок, чем указано в части 2 статьи 59 Закона N 323-ФЗ (но не более чем на пятнадцать календарных дней единовременно), осуществляется по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации из числа лечащих врачей, которые имеют право на осуществление медицинской деятельности по определенной медицинской специальности, получивших медицинское образование в соответствии с федеральными государственными медицинскими стандартами и имеющих свидетельство об аккредитации специалиста.
При этом необходимо отметить, что в соответствии со статьей 49 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утверждены Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 22.07.1993 N 5487-1, утратили силу в связи с принятием Закона N 323-ФЗ, экспертиза временной нетрудоспособности граждан в связи с заболеваниями и травмами, беременностью и родами производилась лечащими врачами государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, которые единолично выдавали гражданам листок нетрудоспособности сроком до 30 дней, а на больший срок листки нетрудоспособности выдавались врачебной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения.
Таким образом, с 01.01.2012 выдача гражданам листков временной нетрудоспособности производится лечащим врачом медицинской организации единолично сроком до 15 календарных дней, свыше которого листок нетрудоспособности выдается врачебной комиссией в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности, беременностью и родами и других установленных Законом N 323-ФЗ случаях.
По норме части 4 статьи 59 Закона N 323-ФЗ при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения медико-социальной экспертизы в целях оценки ограничения жизнедеятельности, а в случае отказа от прохождения медико-социальной экспертизы листок нетрудоспособности закрывается. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее десяти месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее 12 месяцев при лечении туберкулеза пациент выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на медико-социальную экспертизу. Порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
По норме пунктов 1 — 5 части 2 статьи 1.3 и части 1 статьи 5 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (далее — Закон N 255-ФЗ) указанные в части 1 статьи 59 Закона N 323-ФЗ правовые обстоятельства (юридические факты), характеризующие состояние здоровья работника, повлекшее его временную нетрудоспособность, при которых проводится экспертиза временной нетрудоспособности и выдается листок нетрудоспособности лечащими врачами медицинских организаций застрахованным лицам, признаются страховыми случаями по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, с наступлением которых возникают обязательства Фонда (страховщика) по назначению и выплате пособия по временной нетрудоспособности.
По нормам Закона N 323-ФЗ Фонд и его территориальные органы как субъекты правоотношений по экспертизе временной нетрудоспособности проверяют и подтверждают юридический факт повреждения здоровья у застрахованного лица и устанавливают причинно-следственную связь между состоянием его здоровья и сроками временной нетрудоспособности в зависимости от вида повреждения здоровья и причин нетрудоспособности.
Таким образом, страховой случай по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством — это свершившееся правовое событие, с наступлением которого возникает обязанность страховщика, а в отдельных случаях страхователя осуществлять страховое обеспечение.
Страховой случай как правовое событие состоит из юридических фактов, с наступлением которых возникают обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию. При этом, если хотя бы один из юридических фактов, составляющих страховой случай, не подтвержден в установленном законом порядке, он считается ненаступившим, связанные с ним обязательства по выплате пособия по временной нетрудоспособности не возникают.
Страховой случай как юридический факт состоит из подтвержденного в установленном порядке юридического факта повреждения состояния здоровья с временной нетрудоспособностью у застрахованного лица, работающего по трудовому договору, и в других установленных частями 1 — 3 статьи 2 Закона N 255-ФЗ случаях (юридический факт).
В соответствии с нормами законодательства Российской Федерации экспертиза временной нетрудоспособности производится лечащими врачами медицинских организаций, которые устанавливают причины и сроки временной нетрудоспособности, вызвавшие нарушения в состоянии здоровья работника и его временную нетрудоспособность, в то время как территориальные органы Фонда подтверждают и проверяют юридический факт повреждения здоровья у застрахованного лица (юридический факт), обоснованность выдачи, продления и оформления листка нетрудоспособности, а соответственно, и расходования средств обязательного социального страхования на выплату пособий по временной нетрудоспособности.
При этом законодательство Российской Федерации не ограничивает права территориальных органов Фонда проводить проверку и подтверждать обоснованность экспертизы временной нетрудоспособности, выполненной лечащими врачами медицинских организаций как в плановом, так и внеплановом порядке в качестве субъекта правоотношений по экспертизе временной нетрудоспособности и как страховщика в целях контроля за расходованием средств обязательного социального страхования при назначении и выплате пособий по временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
Статья 59 Закона N 323-ФЗ и статья 2.2 Закона N 255-ФЗ устанавливают, что Фонд является субъектом правоотношений по экспертизе временной нетрудоспособности и страховщиком, управляющим средствами обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
Полномочия органов, осуществляющих государственный контроль в сфере охраны здоровья, на Фонд и его территориальные органы не распространяются (статья 86 Закона N 323-ФЗ).
Нормы Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» (далее — Закон N 294-ФЗ) и принятых в его развитие нормативных правовых актов, регулирующих эту сферу деятельности, обеспечиваются Росздравнадзором как уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственный контроль в сфере охраны здоровья населения, на Фонд и его территориальные органы не распространяются.
Поэтому в случаях, установленных Законом N 323-ФЗ, когда контроль (надзор) за медицинской организацией федеральной государственной системы здравоохранения осуществляется территориальными органами Росздравнадзора совместно с территориальными органами Фонда, его реализация происходит в соответствии с Соглашением «О взаимодействии между Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Фондом социального страхования Российской Федерации по осуществлению контроля за соблюдением порядка выдачи листков нетрудоспособности».
Согласно терминам и понятиям, применяемым в Законе N 323-ФЗ, лечащим врачом признается врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи.
Например, в листке нетрудоспособности, выдаваемом по случаю беременности и родов, в строке «Должность врача» в обязательном порядке указывается врач акушер-гинеколог, его фамилия и инициалы и только в случае его отсутствия проставляется врач общей практики (семейный врач), а в случае отсутствия врача — фельдшер. Так как выдача листка нетрудоспособности по беременности и родам осуществляется в 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (свыше 15 календарных дней единовременно по решению врачебной комиссии), листок нетрудоспособности выдается по решению врачебной комиссии, в информационной строке которого проставляется председатель врачебной комиссии, его фамилия, инициалы и подпись.
При этом, если врачебная комиссия медицинской организации не имеет в своем составе врача соответствующего профиля или необходимого числа врачей для принятия соответствующего решения, врач медицинской организации, имеющей лицензию на медицинскую деятельность, прошедший обучение по экспертизе временной нетрудоспособности, при сроке нетрудоспособности, превышающем 15 календарных дней (а в случае беременности и родов в 30 недель беременности) направляет гражданина на врачебную комиссию в медицинскую организацию по месту его прикрепления или регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания) для продления (выдачи) листка нетрудоспособности.
Медицинская организация — это юридическое лицо, независимо от организационно-правовой формы осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. По нормам Закона N 323-ФЗ к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность, а также иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, к которым применяются нормы указанного Закона в части, касающейся медицинской деятельности.
Нормы о сроке действия лицензий установлены Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее — Закон N 99-ФЗ) и вступают в силу с 03.11.2011. Лицензии на медицинскую деятельность в соответствии с пунктом 46 части 1 статьи 12 настоящего Федерального закона, которые представлены и срок действия которых не истек, до дня вступления в силу Закона N 99-ФЗ действуют бессрочно, начиная с 03.11.2011.
Начиная с 03.11.2011 переоформление любой лицензии, вне зависимости от даты ее получения, потребуется только в случаях, определенных статьей 18 и частью 4 статьи 22 Закона N 99-ФЗ в порядке, установленном статьей 18 Закона N 99-ФЗ.
Лицензия подлежит переоформлению в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования, адреса места нахождения, а также в случаях изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности, перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
До переоформления лицензии в перечисленных выше случаях лицензиат вправе осуществлять лицензируемый вид деятельности, за исключением его осуществления по адресу, не указанному в лицензии, или по истечении срока (определенного частью 5 статьи 18 Закона N 99-ФЗ), и (или) выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не указанных в лицензии.
В соответствии с пунктами 7 и 8 части 1 статьи 14 Закона N 323-ФЗ лицензирование отдельных видов деятельности в сфере охраны здоровья населения (за исключением тех видов деятельности, лицензирование которых осуществляется органами государственной власти субъектов Российской Федерации), а также организация и осуществление контроля в сфере охраны здоровья населения относятся к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья.
Полномочиями федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья населения являются также утверждение порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, установление порядка организации и проведения медицинских экспертиз, утверждение порядка проведения медицинских осмотров, утверждение перечня профессиональных заболеваний.
По нормам статьи 15 Закона N 323-ФЗ Российская Федерация передает органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочия по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук).
Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти издает нормативные правовые акты по вопросам, указанным в части 1 статьи 15 Закона N 323-ФЗ, а также издает обязательные для исполнения органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации методические указания и инструкции по вопросам осуществления переданных полномочий.
Согласно частям 15, 16 и 17 статьи 100 Закона N 323-ФЗ:
лицензии на осуществление отдельных видов медицинской деятельности, выданные до 01.01.2012 медицинским организациям муниципальной системы здравоохранения, не подлежат переоформлению в связи с передачей указанных медицинских организаций в состав государственной системы здравоохранения и действуют до истечения указанного в них срока;
лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданные до 01.01.2012 медицинским организациям, не подлежат переоформлению в связи с изменением классификации видов медицинской помощи и перечня оказываемых услуг, установленного положением о лицензировании медицинской деятельности, и действуют до истечения указанного в них срока;
с 1 января по 31 декабря 2012 года Российская Федерация в порядке, установленном настоящим Федеральным законом, передает органам государственной власти субъектов Российской Федерации осуществление полномочия по лицензированию медицинской деятельности (за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи):
1) медицинских организаций, подведомственных субъекту Российской Федерации;
2) медицинских организаций муниципальной и частной систем здравоохранения.
Лечащий врач устанавливает диагноз на основе медицинского заключения о заболевании (состоянии) пациента, который включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием. При этом в листке нетрудоспособности под кодом 01 — заболевание имеется в виду диагноз основного заболевания, согласно записи лечащего врача в первичной медицинской документации, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.
Диагноз основного заболевания классифицируется в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-Т98) приведены в классе XIX МКБ-10, а внешние причины заболеваемости и смертности, включая несчастные случаи на производстве и профессиональные заболевания (V01-Y98), приведены в классе XX МКБ-10.
Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.
К видам медицинской помощи относятся:
первичная медико-санитарная помощь, является основой системы оказания медицинской помощи, включает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности и др. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара;
специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности и родов и послеродовый период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара;
скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной системы здравоохранения оказывается гражданам бесплатно, в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях;
паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс вмешательств, направленных на избавление и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан, оказывается в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.
Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основании стандартов медицинской помощи.
Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Медицинская реабилитация представляет собой комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.
Санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах.
В соответствии с частью 2 статьи 21 Закона N 323-ФЗ для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.
Лицам, имеющим право на выбор врача и выбор медицинской организации, в связи с положениями части 2 статьи 21 Закона N 323-ФЗ до момента реализации указанного права первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается в медицинских организациях, в которых указанные лица находились на медицинском обслуживании, врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами педиатрами, врачами педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) и фельдшерами, осуществляющими медицинское обслуживание указанных лиц.
Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста и (или) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе в организацию, выбранную им для получения первичной медико-санитарной помощи.
Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.
При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, выбор медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Военнослужащие и приравненные к ним лица имеют право на получение медицинской помощи в ведомственных медицинских организациях, а при их отсутствии или при отсутствии в ведомственных медицинских организациях отделений соответствующего профиля, специалистов либо специального медицинского оборудования — на получение медицинской помощи в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, предусмотренных на эти цели федеральным органом исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба или приравненная к ней служба.
Право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.
Аккредитация специалиста — это процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности в соответствии с установленным порядком оказания медицинской помощи и со стандартами медицинской помощи.
Аккредитация специалиста осуществляется по окончании им среднего, высшего и послевузовского медицинского образования, а также дополнительных профессиональных образовательных программ не реже одного раза в пять лет. Лица, имеющие медицинское образование, не работающие по своей специальности свыше пяти лет, могут быть допущены к осуществлению медицинской деятельности в соответствии с полученной специальностью после повышения квалификации, профессиональной переподготовки и прохождения аккредитации.
Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами государственного контроля в соответствии с их полномочиями.
Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем проведения проверок соблюдения органами государственной власти Российской Федерации, органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, медицинскими организациями и фармацевтическими организациями прав граждан в сфере охраны здоровья; осуществления лицензирования медицинской деятельности; проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
В соответствии со статьей 13 Закона N 323-ФЗ сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе в случае смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей.
Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, а также осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования, в том числе в листках нетрудоспособности, выдаваемых лечащими врачами медицинских организаций в порядке, установленном уполномоченным органом государственной власти.
Законодательство в сфере охраны здоровья населения состоит из настоящего Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», принимаемых в соответствии с ним других федеральных законов, иных нормативных правовых актов Российской Федерации (статья 3 Закона N 323-ФЗ).
Нормы об охране здоровья граждан, содержащиеся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, не должны противоречить нормам Закона N 323-ФЗ.
В случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации применяются нормы настоящего Федерального закона.
