(Довгополов А. А.) («Социальное и пенсионное право», 2010, N 2)
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ <*>
А. А. ДОВГОПОЛОВ
——————————— <*> Dovgopolov A. A. Medical insurance in Novgorod region.
Довгополов А. А., заведующий кафедрой гражданского и коммерческого права юридического факультета Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.
В статье автор раскрывает некоторые особенности реализации законодательства Российской Федерации об обязательном и дополнительном медицинском страховании на примере Новгородской области, исследует проблемы правоприменения соответствующих федеральных нормативно-правовых актов на уровне субъекта Федерации.
The author of the article reveals certain peculiarities of realization of legislation of the Russian Federation on obligatory and additional medical insurance at the example of Novgorod Region, studies the problems of law-application of relevant federal normative-law acts at the level of Federation.
Key words: obligatory medical insurance, medical services, subject of obligatory medical insurance, territorial fund of obligatory medical insurance, insurance policy, «mono-policy», payer of insurance premium.
Глубочайший кризис в Российской Федерации, обусловленный ограничением финансовых возможностей государства, нарастанием бюджетного дефицита, изношенность медицинского оборудования, дороговизна лекарственных препаратов, старение населения, а также низкий уровень заработной платы медицинских работников стали причиной перехода в Новгородской области к новой бюджетно-страховой системе организации здравоохранения. В связи с переходом Новгородской области к бюджетно-страховой системе финансирования здравоохранения за последние годы назрела необходимость радикальных качественных перемен в рамках самой этой системы. В 2006 г. сделан огромный шаг вперед, начато глубокое реформирование здравоохранения Новгородской области, повышена заработная плата медработникам, создаются дополнительные условия для демографического скачка населения РФ, внедряются инновационные технологии, ремонтируется старые медицинские учреждения, строятся новые медицинские комплексы с целью гарантированного лечения граждан при возникновении страхового случая. Все сказанное подтверждает актуальность проблемы медицинского страхования Новгородской области. Нами рассмотрена одна из перспективных проблем, касающихся обязательного медицинского страхования в Новгородской области, что придает значимость проблеме с научной и практической точки зрения. Залогом успешного проведения ОМС является разработка страховых медицинских программ, позволяющих обеспечить сбалансированность между страховой стоимостью программы и перечнем предлагаемых медицинских услуг, а также разработка принципов расчета страховых взносов, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязанностей. Обязательное медицинское страхование (ОМС) — один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В Новгородской области ОМС является государственным и всеобщим для населения, в лице своих законодательных и исполнительных органов устанавливает основные принципы организации ОМС, которое не входит в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежит, тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи независимо от пола, возраста, социального положения, уровня доходов и т. п., а равно получении определенного уровня медицинской помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Обязательное медицинское страхование имеет определенные организационные и финансовые отличия от других отраслей социального страхования. Во-первых, в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются только на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений, имеющих государственную лицензию и аккредитацию. Во-вторых, в организации ОМС принимают участие коммерческие компании — страховые медицинские организации, которым по действующему Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отведена роль непосредственного страховщика. В-третьих, в финансировании ОМС задействованы средства бюджетов субъектов РФ, так как органы исполнительной власти субъектов РФ выступают страхователями неработающего населения и обязаны уплачивать страховые взносы в территориальные фонды ОМС. При медицинском страховании выплата производится не в денежном виде, а в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Застрахованный гражданин является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги. Эта особенность медицинского страхования играет важную роль в решении вопроса о пределах ответственности страховщика перед застрахованными гражданами. Предусмотренное Законом «сотрудничество» страховой медицинской организации с лечебным учреждением в процессе оказания гражданам медицинской помощи делает страховщика ответственным за качество организации данного процесса и, может быть, даже за качество его результатов — безопасность и эффективность медицинских услуг. Функции страховой медицинской организации не ограничиваются заключением договора с медицинским учреждением на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным. Страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора (ст. 15 Закона). В свою очередь, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи должен предусматривать порядок подобного контроля (ст. 23 Закона). В настоящее время существуют следующие законы и постановления РФ: О медицинском страховании граждан в РФ; Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»; «Об утверждении программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи»; Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ; типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные ФФОМС, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС. Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей. Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, федеральные и территориальные фонды ОМС. Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи. Страховой медицинский полис гарантирует равные возможности в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи в пределах базовых федеральной и территориальной программ и финансирование профилактических мероприятий. Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. Сумма взносов в размере 3,4% фонда оплаты труда перечисляется на счет территориального ФОМС, а 0,2% — на счет Федерального ФОМС. В России созданы: федеральный фонд, 88 территориальных фондов ОМС и 1100 их филиалов. Все хозяйствующие субъекты обязаны зарегистрироваться в территориальных фондах ОМС или их филиалах в качестве плательщиков взносов. Плательщиками взносов являются: — для наемных работников — работодатели; — индивидуальные предприниматели и некоторые другие граждане (лица некоторых творческих профессий и т. д.) платят взносы самостоятельно; — за неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Так, Постановлением администрации Новгородской области от 29 октября 1993 г. N 172 «О порядке медицинского страхования неработающего населения» обязанности страхователя при ОМС неработающего населения возложены: — для пенсионеров, инвалидов — на отделы социального обеспечения местной администрации; — для безработных — на службы занятости местной администрации; — для детей дошкольного и школьного возраста — на отделы образования местной администрации; — для учащихся начального и среднего профессионального образования, студентов вузов, воспитанников детских домов — на администрации указанных учреждений (организаций). Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно не позднее 25-го числа в размере 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели. При недостатке средств в местном бюджете для уплаты взносов за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ. Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако на сегодняшний день обязательства местных администраций по уплате страховых платежей весьма неопределенны. Если для страхователей — хозяйствующих субъектов тариф устанавливается федеральным законом, то для органов исполнительной власти используются только методические рекомендации, подготовленные самим Фондом ОМС. Существует также следующая проблема: местные администрации являются одними из самых больших должников перед системой ОМС. В некоторых районах платежи на эту категорию граждан вообще не перечисляются, в других регионах органы исполнительной власти осуществляют платежи формально, установив их на символически низком уровне, когда фактически оказать даже самую простую медицинскую помощь за такие средства невозможно. Таким образом, медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют поступившие средства в соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) в рамках территориальной программы ОМС по тарифам на территории Новгородской области. Добровольное медицинское страхование (ДМС) введено с 1 октября 1992 г. и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования (ОМС). ДМС осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила ДМС, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями законов. Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования. Добровольное медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. В последнее время ДМС сотрудников получило распространение и в Новгородской области. В настоящее время все больше организаций начинают заключать договоры со страховыми компаниями на ДМС. Конечно, работа эта еще не стала массовой. Во-первых, потому, что она требует от организаций приличных дополнительных средств. Во-вторых, потому что до сих пор нет четких государственных льгот предприятиям. В настоящее время страховщики стали применять отложенные расчеты с клиентами по следующей схеме оплаты медицинских услуг. Страховщик начинает принимать к оплате счета только при достижении определенной в страховом договоре суммы. Такое условие позволяет капитализировать средства. В Новгородской области действуют Правила предоставления платных медицинских услуг населению, утвержденные Постановлением Правительства от 13 января 1996 г. N 27. Другим способом снижения убыточности ДМС становится развитие такого частного вида страхования, как оплата страховщиком всех необходимых застрахованных медицинских услуг в течение года с последующей доплатой (в конце календарного года) перерасхода аккумулированных страховых взносов по определенным видам лечения. В договор страхования на таких условиях включают оплату стоматологической помощи, услуг врачей-специалистов, дорогостоящих диагностических обследований. Иногда страховщики в целях повышения привлекательности полисов ДМС включают в них условия осуществления страховой выплаты клиенту вперед, до наступления страхового события. Участились случаи взимания лечебными учреждениями платы, непосредственно не связанной с оказанием медицинской помощи, под предлогом оформления «разового страхового полиса по ДМС» (так называемый «монополис»). Указанная деятельность не является страховой, а полученные по таким договорам денежные суммы не являются страховыми взносами и страховыми выплатами. Нарушается порядок оформления квитанции о получении страхового взноса (Ф-7), являющейся бланком строгой отчетности (иногда на квитанции ставят печать лечебного учреждения, используемую для оформления больничного листа). Отдельные медицинские услуги оказываются гражданам под предлогом оформления договора ДМС, хотя эти услуги предусмотрены программой ОМС (т. е. предполагается двойная оплата одной и той же услуги). Низкие доходы населения, финансовая неустойчивость предприятия, непредсказуемость событий в политической и экономической областях ограничивают рамки ДМС. Оно распространяется в основном на физических и юридических лиц, получающих достаточно высокие доходы. Проблема старения населения, самовозрастающая стоимость (опережающая инфляцию) медицинских услуг затрудняет социальную защиту здоровья пожилых граждан, в связи с чем проблема компенсации затрат на эти услуги сейчас особенно актуальна для Новгородской области. Население Новгородской области ежегодно уменьшается на 0,2%, увеличивается число пенсионеров по старости, в связи с чем повышаются расходы на медицинское обслуживание лиц пожилого возраста. Ситуация усугубляется тем, что неработающее население составляет в Новгородской области 60%, является наиболее частым потребителем медицинской помощи и, как правило, нуждается в ее сложных, дорогостоящих видах, требующих привлечения высококвалифицированных специалистов, применения современных технологий и интенсивного использования материально-технической базы лечебных учреждений. Происходит перераспределение средства в пользу пожилых людей из взносов молодых застрахованных. При этом необходима концентрация финансовых ресурсов на макро — и микроуровнях с целью их дальнейшего использования. Другая не менее важная проблема — это самовозрастающая стоимость (опережающая инфляцию) медицинских услуг, что связано с недостаточностью четкой организации и распределения финансов в системе охраны здоровья. Таким образом, система здравоохранения в Новгородской области нуждается в антимонопольных мерах, децентрализации и разгосударствлении, что заставило кардинально преобразовывать отрасль. Выход может быть найден в повышении размера отчислений на медицинское страхование до 7%. В современной России принято около 30 федеральных законов в области охраны здоровья граждан. Более 250 законодательных актов, в соответствии с Конституцией РФ, принято в субъектах Федерации. Однако, как показывает практика, от медицинского законодательства до его практического применения — дистанция огромного размера, т. к. зачастую ни медики, ни их пациенты, ни даже юристы сути их не знают. Стоит обратить внимание также на то, что с медицинским правом наряду с трудовым законодательством должны быть знакомы также руководители учреждений и работодатели, особенно это касается вопросов обязательного медицинского страхования. В договоре страховой компании с лечебным учреждением имеется специальный раздел, посвященный контролю страховщика за качеством лечебно-профилактической помощи, ее соответствием государственным стандартам и условиям договора. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых по мере необходимости, но не реже одного раза в год. В той же ст. 27 Закона упоминается и об ответственности медицинских учреждений за объемы и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованному гражданину.
Нормативные акты
1. Гражданский кодекс Российской Федерации. Части первая, вторая, третья и четвертая. Текст с изм. и доп. на 1 июля 2008 г. 2. Постановление Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 857 «Об утверждении Устава ФФОМС»; Отчет Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 1995 год // Российская газета. 1996. 26 июня. 3. Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. Федерального закона от 23 декабря 2003 г. N 185-ФЗ). 4. Приказ Минздрава России N 363, ФФОМС N 77 от 24 октября 1996 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» (в ред. от 21 января 1997 г.) // Здравоохранение. 1997. N 1, 3. 5. Постановление администрации Новгородской области от 27 января 2004 г. N 138 «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории области» (в ред. Постановления администрации Новгородской области от 21 января 2005 г. N 5). 6. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изм. и доп. от 24 декабря 1993 г., 2 марта 1998 г., 1999 г., 2 декабря 2000 г., 10 января, 27 февраля, 30 июня 2003 г.).
Литература
1. Гришин В. В., Бутова В. Г., Резников А. А. Модели системы обязательного медицинского страхования // Финансы. 1996. N 3. 2. Довгополов А. А., Кущербаев С. К., Елдашов Г. А. Медицинское право: Учеб.-метод. пособие / НовГУ им. Ярослава Мудрого. Великий Новгород, 2005. 3. Медицинское право / Под ред. М. И. Филиппова. М., 2005. 4. Михайлов П. А. Медицинское право. М.: Юристъ, 2004. 5. Проблемы страхования в современной России / Под ред. Т. А. Федоровой. М.: Март, 2005. 6. Степанов А. В. Медицинское право. М.: Юристъ, 2005. 7. Стеценко С. Г. Медицинское право. СПб.: Пресс, 2004.
