Старченко А. А., доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.
Фуркалюк М. Ю., кандидат химических наук, адвокат.
Курило И. Н., юрист, врач-эксперт ООО «СМК «РЕСО-МЕД».
Алешин П. И., менеджер ООО «СМК «РЕСО-МЕД».
Комарец С. А., кандидат медицинских наук, врач-эксперт ООО «СМК «РЕСО-МЕД».
В соответствии с Гражданским кодексом РФ (ГК РФ) и действующим законодательством гражданская ответственность для учреждения здравоохранения перед пациентом может наступить при следующих обстоятельствах:
— при неосторожном причинении вреда здоровью в процессе оказания медицинской помощи или в результате отказа в ее предоставлении;
— при причинении вреда здоровью ненадлежащим исполнением медицинской услуги независимо от вины причинителя вреда;
— при причинении вреда здоровью вследствие недостоверной или недостаточной информации о медицинской услуге независимо от вины причинителя.
Для оценки вреда здоровью, причиненного пациенту в процессе оказания ему медицинской помощи, в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» эксперты страховых медицинских организаций проводят экспертизу качества оказанной медицинской помощи.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. N 522 утверждены новые Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, которые вступили в законную силу с 24 августа 2007 года.
В соответствии с данными Правилами под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды. Вред, причиненный здоровью человека, определяется в зависимости от степени его тяжести (тяжкий вред, средней тяжести вред и легкий вред) на основании квалифицирующих признаков и в соответствии с медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Квалифицирующими признаками тяжести вреда, причиненного здоровью человека, являются:
а) в отношении тяжкого вреда:
— вред, опасный для жизни человека;
— потеря зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрата органом его функций;
— прерывание беременности;
— психическое расстройство;
— заболевание наркоманией либо токсикоманией;
— неизгладимое обезображивание лица;
— значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть;
— значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть;
в) в отношении легкого вреда:
— кратковременное расстройство здоровья;
— незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.
Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому признаку, который соответствует большей степени тяжести вреда.
Приказом Минздравсоцразвития России от 20 июля 2007 г. N 488 утвержден Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий, который вводит новые понятия, необходимые в менеджменте качества медицинской помощи:
— новые медицинские технологии — впервые предлагаемые к использованию на территории РФ или усовершенствованные совокупности методов (приемов, способов) лечения, диагностики, профилактики, реабилитации, средств, с помощью которых данные методы осуществляются, а в некоторых случаях и способ получения средства, применяемого в данной технологии.
Методы и средства, применяемые в новых медицинских технологиях, могут включать в себя использование лекарственных средств и изделий медицинского назначения при условии, что они зарегистрированы в установленном порядке в РФ и используются в строгом соответствии с утвержденными при регистрации инструкциями по медицинскому применению. Использование в новых медицинских технологиях зарегистрированных в РФ лекарственных средств и (или) изделий медицинского назначения с отклонениями от инструкций по медицинскому применению не допускается;
— классификация медицинских технологий в зависимости от степени потенциального риска применения в медицинских целях по трем классам:
— класс 3 — медицинские технологии с высокой степенью риска, — включающий в себя медицинские технологии, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на органы и ткани организма (за исключением медицинских технологий, относящихся ко 2-му классу); пластические реконструктивные операции; медицинские технологии, связанные с использованием клеточных технологий и генных манипуляций, трансплантации органов и тканей;
— класс 2 — медицинские технологии со средней степенью риска, — включающий в себя медицинские технологии, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на кожу, слизистые оболочки и естественные полости организма; терапевтические, физиотерапевтические и хирургические манипуляции в дерматокосметологии;
класс 1 — медицинские технологии с низкой степенью риска, — включающий в себя прочие медицинские технологии.
В отсутствие прямого нормирования действий медицинских работников по оказанию медицинской помощи пациенту в здравоохранения приказами Минздравсоцразвития России в силу вступают нормы статей 5 и 309 ГК РФ, которые в качестве основы экспертного решения (доказательства) утверждают обычай делового оборота и обычно предъявляемые требования. Обычаем делового оборота признается сложившееся и широко применяемое в какой-либо области предпринимательской деятельности правило поведения, не предусмотренное законодательством, независимо от того, зафиксировано ли оно в каком-либо документе. При этом обязательства, взятые на себя учреждением здравоохранения по оказанию медицинских услуг надлежащего качества, должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями договора и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований — в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.
В качестве обычаев делового оборота или иных обычно предъявляемых требований могут быть представлены различные источники медицинских знаний, в том числе учебники, монографии, руководства для врачей, справочники по отельным медицинским дисциплинам, а также данные современной медицинской науки в форме журнальных статей, тезисов докладов ведущих ученых, резолюций и постановлений съездов, совещаний, симпозиумов и научно-практических конференций ученых и врачей по различным видам медицинской деятельности (терапия, хирургия, гинекология и т. д.).
Для осуществления практической работы врачу-эксперту требуется как общий перечень дефектов оказания медицинской помощи, так и отдельный перечень возможных дефектов качества медицинской помощи по конкретному профилю.
Приказ Минздрава России «О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра» от 27 мая 1997 г. N 170 установил правомочность применения в РФ Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра. Международная классификация болезней X пересмотра предусматривает возможность нанесения вреда здоровью пациента и приводит необходимые в такой ситуации формулировки диагнозов:
1. Разделом Y60-Y69 «Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств» предусмотрена следующая формулировка диагноза:
— Y60.0 — случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при выполнении хирургической операции;
— Y60.1 — случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении инфузии и трансфузии;
— Y60.2 — случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при почечном диализе;
— Y60.3 — случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении инъекции или иммунизации;
— Y60.6 — случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при аспирации жидкости или ткани, пункции или другой катетеризации.
2. Разделом Y60-Y69 «Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств» предусмотрены следующие формулировки диагноза:
Y61.0 — случайное нанесение вреда больному оставлением инородного тела в организме при выполнении хирургической операции и при других процедурах.
3. Разделом Y62 предусмотрено нанесение вреда недостаточной стерильностью при выполнении хирургических и терапевтических процедур.
4. Разделом Y63 предусмотрено нанесение вреда здоровью ошибочностью дозировки при проведении хирургических и терапевтических процедур.
5. Разделом Y70-Y82 «Медицинские приборы и устройства, с которыми связаны несчастные случаи, возникшие при их использовании для диагностических и лечебных целей» предусмотрено нанесение вреда здоровью различными медицинскими приборами.
6. Разделом «Болезни мочеполовой системы», рубрикой N 99 «Нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур, не классифицированные в др. рубриках» предусмотрена следующая формулировка диагноза под шифром N 99.8: «Другие нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур».
7. Разделом T36-T50 предусмотрены отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, к которым относят: а) передозировку этих препаратов врачом; б) ошибочное их применение, в том числе: T36 — отравления антибиотиками; T38 — отравления гормонами, их заместителями и антагонистами; T40 — отравления наркотиками; T41 — отравление анестезирующими средствами и газами; T48 — отравление миорелаксантами.
8. Разделом T78 предусмотрены неблагоприятные эффекты, к которым относят: T78.2 — анафилактический шок неуточненный (анафилаксия, аллергический шок).
9. Раздел T80-T88 посвящен учету осложнений медицинских вмешательств, в том числе:
— T80.1 — сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (флебит, тромбоэмболия, тромбофлебит);
— T80.2 — инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (сепсис, септический шок);
— T80.3 — реакция на AB0-несовместимость;
— T80.4 — реакция на Rh-несовместимость;
— T88.2 — шок, вызванный анестезией (при которой необходимый препарат был правильно введен);
— T88.4 — безуспешная или трудная интубация;
— T88.6 — анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство;
— T88.7 — патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты (аллергическая реакция, повышенная чувствительность, идиосинкразия), на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.
Таким образом, нормативным актом органа федерального государственного управления — Министерства здравоохранения РФ — заранее предусмотрена возможность нанесения вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств и обязательного внесения этих формулировок в соответствующий окончательный диагноз. В таких случаях этот документ является основанием для возмещения вреда здоровью.
Одним из основных пунктов в доказательстве правонарушения является выявление ненадлежащего качества оказанной медицинской помощи. В соответствии с Приказом ФФОМС от 6 сентября 2000 г. N 73 определено понятие медицинской помощи надлежащего качества как помощи, оказываемой медицинским работником, исключающей негативные последствия: затрудняющие стабилизацию или увеличивающие, повышающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса; приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения; вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с мед. учреждением. Некачественное оказание медицинской помощи — оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.
ФФОМС предусмотрена классификация оказания застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества:
— невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т. д.);
— необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения;
— заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе:
— внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;
— осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т. д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний;
— преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников);
— другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные статьей 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
Приказом ФФОМС от 11 октября 2002 г. N 48 предусмотрен классификатор нарушений в оказании медицинской помощи, которые служат поводом для обращения в суд за защитой:
1. Необоснованный отказ от оказания медицинской помощи, неоказание медицинской помощи, повлекшие за собой причинение вреда здоровью либо смерть застрахованного.
2. Некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее неблагоприятные последствия для застрахованного:
а) поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;
б) неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, смерть;
в) ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;
г) ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии, повлекшие утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;
д) поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания, смерть;
е) нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений, критического состояния здоровья, смерти;
ж) нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента;
з) неоправданно ранняя выписка больного из стационара; преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения;
и) ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда;
к) ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие к ухудшению физического состояния здоровья, смерти;
л) грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью; к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации.
3. Несоблюдение права пациента на отказ от медицинского вмешательства.
4. Взимание платы с застрахованного за оказание медицинской помощи, входящей в программу обязательного медицинского страхования.
5. Нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения и на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну.
6. Нарушение права на выбор страховой компании, лечебного учреждения, лечащего врача.
7. Нарушение права на допуск адвоката или иного законного представителя для защиты прав пациента, допуск священнослужителя.
Одной из самых рисковых специальностей в медицине является акушерство и гинекология [1, 2, 3, 8]. Во многом это обусловлено явным отставанием нашей страны от прогресса в этой области, судя по официальным данным о материнской и младенческой смертности [5, 6, 7]. Во многом это связано с халатностью или малограмотностью специалистов [3, 4].
С целью совершенствования и стандартизации экспертной работы по профилю акушерство-гинекология предлагается конкретная классификация дефектов качества медицинской помощи.
Классификация дефектов оказания медицинской помощи при оказании интенсивной терапии в акушерско-гинекологической практике:
I. Дефекты врачебных вмешательств в гинекологии.
II. Дефекты врачебных вмешательств при беременности.
III. Дефекты врачебных вмешательств во время родов и родоразрешения.
IV. Дефекты врачебных вмешательств в послеродовом периоде.
V. Дефекты врачебных вмешательств в урогинекологической практике.
VI. Общие дефекты оперативного лечения в акушерско-гинекологической и урогинекологической практике.
VII. Дефекты выполнения анестезии и проведения интенсивной терапии в акушерско-гинекологической практике.
I. Дефекты врачебных вмешательств в гинекологии
1. Перфорация стенки матки при ее зондировании, расширении цервикального канала, выскабливании, пертубации с возможным маточным кровотечением и инфицированием брюшной полости.
2. Образование ложного хода в шейке матки при зондировании полости матки.
3. Ранения органов малого таза и кишок, кровоизлияния в клетчатку малого таза при кульдоскопии (пунктирование прямой кишки с повреждением ее стенки, кровотечением и инфицированием).
4. Газовая эмболия через поврежденные стенки сосудов при контроле за диагностическим выскабливанием, удалением полипа или миоматозного узла в процессе газовой гистероскопии, при пертубации.
5. Перфорация маточной трубы при пертубации.
6. Инфицирование при установлении внутриматочных контрацептивов.
7. Дефекты антибактериальной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза:
1) необоснованная моноантибиотикотерапия (макролиды, фторхинолоны или тетрациклины) при обнаружении специфического возбудителя (хламидии, гонококк) со смешанным характером инфекции;
2) гипердиагностика хламидиозов вследствие широкого применения неадекватных тестов и их свободной интерпретации с необоснованным назначением макролидов;
3) необоснованное назначение специфической антибактериальной терапии урогенитальных микоплазм и уреаплазм при отсутствии клинической симптоматики (обычные комменсалы не требуют специфического лечения, направленного на эрадикацию только данных возбудителей);
4) недостаточные дозы и курсы антибактериальных препаратов;
5) необоснованный отказ от антибактериальной терапии при назначении только иммунокоррекции, энзимотерапии и других методов с недоказанной и сомнительной эффективностью.
II. Дефекты врачебных вмешательств при беременности
1. Дефекты при прерывании беременности, связанные с нарушением правил проведения аборта:
1) несоблюдение разрешенных сроков, более или менее безопасных для прерывания беременности методом выскабливания;
2) нарушение условий и техники проведения аборта (необходимы надежная фиксация женщины на операционном столе, зондирование полости матки не только для установления ее длины, но и положения матки в малом тазу, правильная и полноценная фиксация матки во время расширения цервикального канала и кюретажа);
3) проведение операции без обезболивания;
4) нарушение правил асептики и антисептики и инфицирование с развитием острого эндометрита, метроэндометрита, параметрита, гнойного тромбофлебита, сепсиса;
5) неполное удаление элементов плодного яйца и развитие обильных кровотечений, требующих повторного выскабливания; плацентарный или децидаульный полип;
6) перфорация матки зондом, расширителем Гегара, кюреткой, абортцангом при недооценке состояния размягченной, растянутой беременной матки, при недооценке анамнестических данных (многократные аборты, эндометриты после родов и абортов, пузырный занос, консервативная миомэктомия в анамнезе), при отсутствии четкого представления у врача о расположении матки в малом тазу;
7) разрывы, прободение или надрывы мочевого пузыря, кишок и их брыжейки, мочеточников, сальника, широкой связки матки, шейки матки, периуретральной ткани; отрыв тела матки от шейки с последующим удалением матки.
2. Дефекты врачебных манипуляций у беременных и рожениц:
1) скальп-абсцессы, кровотечения, некрозы, сепсис у плода при прямой электрокардиографии; перекос винтовых электродов с их частичным смещением (отрывом), что может вызвать повреждение мягких тканей родовых путей матери;
2) повреждения режущим инструментом плаценты, пуповины и плода с развитием кровотечения при амниоцентезе;
3) разрывы околоплодных оболочек, кровотечения, прорезывания швов, пролежни, ишемия и отек шейки, гнойно-воспалительные процессы при наложении швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности.
3. Неотнесение или неправильное отнесение беременной и роженицы к группе риска.
III. Дефекты врачебных вмешательств во время родов
и родоразрешения
1. Ранения плода, плаценты, пуповины и развитие кровотечения при амниотомии.
2. Деформация головки плода, сдавление пупочных сосудов во время сокращения матки, амнионит, ущемление выпавшей пуповины в результате ранней амниотомии при неосложненных родах.
3. Ненадлежащее ведение родов, в том числе с развитием вторичной слабости родовой деятельности:
— нерациональное, неумелое и беспорядочное применение утеротонических средств;
— несвоевременное вскрытие плодного пузыря;
— ущемление губы шейки матки;
— несвоевременное распознавание узкого таза;
— несвоевременное распознавание неправильного вставления головки или положения плода;
— неумелое обезболивание родов.
4. Ненадлежащее ведение родов с развитием тетании или фибрилляции матки и внутриутробной гипоксии плода — повторные попытки акушерского поворота и наложения акушерских щипцов, извлечения плода за тазовый конец, другие вмешательства без обезболивания, проводимые безуспешно из-за отсутствия акушерских условий или знания техники операции.
5. Повреждения мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, мочеточников и почек, в том числе при оперативном акушерском вмешательстве.
6. Родовая травма у плода и новорожденного вследствие ненадлежащего акушерского пособия: субдуральное кровоизлияние, кровоизлияния в мозге и желудочках мозга, субарахноидальное кровоизлияние и разрыв мозжечкового намета, отек мозга, поражения лицевого нерва (его паралич) и других черепных нервов, повреждения позвоночника и спинного мозга, переломы костей черепа и других костей, повреждения внутренних органов.
Родовые повреждения, связанные с дистоцией плечиков вследствие:
— недоучета факторов, предрасполагающих к дистоции плечиков (ожирение, сахарный диабет, переношенная беременность, вторичная родовая слабость, использование окситоцина (простагландинов) с целью возбуждения и стимуляции родовой деятельности, наложение полостных щипцов и вакуум-экстрактора в родах, неправильное оказание ручного пособия в родах;
— неправильно принятого решения о ведении родов через естественные родовые пути при: 1) отсутствии опытного специалиста, владеющего приемами оказания помощи при дистоции плечиков; 2) отсутствии опытного анестезиолога; 3) отсутствии опытного неонатолога, владеющего методами реанимации.
7. Неполноценное наложение швов на матку после оперативного родоразрешения.
8. Ранения стенки кишки и инфицирование брюшной полости в результате оперативного родоразрешения.
9. Передозировка фармакологических средств для общей анестезии во время оперативного родоразрешения.
10. Несвоевременное родоразрешение при преждевременном излитии околоплодных вод с развитием хориоамнионита, метроэндометрита и внутриутробным инфицированием плода.
11. Применение противопоказанных при беременности лекарственных средств.
12. Применение акушерских щипцов без достаточных показаний и возникновение повреждений мягких тканей, костей черепа, головного мозга плода и новорожденного.
13. Повреждение родовых путей, тазовых органов, мочеточников, перфорация стенки влагалища при применении акушерских щипцов без достаточных показаний.
14. Родовая травма новорожденного вследствие нарушения правил вакуум-экстракции плода: быстрое образование вакуума, непрерывные тракции, отклонение их от проводной оси таза, отрыв чашечки аппарата.
15. Травма мягких тканей родовых путей и повреждение мочеиспускательного канала при нарушении правил вакуум-экстракции плода.
16. Родовой травматизм:
— разрывы матки вследствие упущений при наблюдении за беременной женщиной в консультации и в акушерском стационаре во время родов из-за: недооценки анамнеза или данных клинического обследования, при недостаточно глубоком или неполном анализе симптомов, предшествующих разрыву; недоучета группы риска при патологически измененной матке вследствие ранее имевшихся на матке операций, дистрофических процессов в ее стенке после абортов, воспаления или аномалий миометрия врожденного характера; недостаточного знания акушерства с недооценкой сложности клинического течения родов; использования приема Кристеллера (давление на дно матки), родоразрешающих операций (плодоразрушающих, акушерских щипцов, вакуум-экстракции) при отсутствии условий и нарушении техники операции; при попытке поворота плода при запущенном поперечном положении; при экстракции (форсированном извлечении) плода за тазовый конец в случае неполного открытия маточного зева; при освобождении запрокинутых ручек плода, при извлечении последующей разогнутой головки плода; при длительной стимуляции (более 5 часов) окситоцином с превышением разовой дозы (10 ед), а иногда и суточной (20 ед), особенно у рожениц старше 30 лет, у многорожавших, при многоплодной беременности, крупном плоде, узком тазе;
— разрывы промежности, вульвы и влагалища как результат неправильного ведения нормальных физиологических родов при непредупреждении преждевременного разгибания и быстрого прорезывания головки; недостаточной защите промежности; недооценке крупного размера плода, неправильного вставления головки плода или быстрого ее прорезывания, высокой промежности, рубцовых изменений и функциональной неполноценности промежности, при узком тазе;
— несвоевременное выполнение эпизиотомии или перинеотомии;
— гематомы наружных половых органов и влагалища в результате повреждения сосудов в родах без нарушения целости слизистой оболочки и кожного покрова чаще связаны с оперативным родоразрешением и встречаются при грубом, нерациональном ведении родов или оперативном вмешательстве: при наложении акушерских щипцов, извлечении плода за тазовый конец, при выжимании последа и при грубом массаже матки;
— поздняя диагностика разрывов шейки матки с развитием инфицирования и послеродового септического состояния, расхождения швов, образования эндоцервицитов, эктропионов и эрозий шейки матки и шеечно-влагалищных свищей;
— отрыв влагалищных сводов от шейки матки вследствие недостаточно внимательного наблюдения за ходом родов, когда происходит значительное растяжение не нижнего сегмента, а сводов влагалища при высоком стоянии и полном растяжении наружного зева шейки матки;
— выворот матки травматического характера в последовом или раннем послеродовом периоде при расслабленной матке в результате грубых манипуляций при выделении последа — чрезмерно энергичного выжимания последа или потягивания за пуповину, а также при захвате рукой дна гипотничной матки и стремлении выдавить послед, направляя усилия руки в сторону шейки матки;
— расхождения и разрывы сочленений таза в результате неправильного ведения (недоучет) родов у женщин с узким тазом, при крупном плоде, патологических вставлениях, а также при оперативном родоразрешении.
17. Неотнесение или неправильное отнесение беременной и роженицы к группе риска.
IV. Дефекты врачебных вмешательств в послеродовом периоде
1. Генитальный свищ при нерациональном ведении родов.
2. Инфицирование операционной раны после кесарева сечения, инфицирование шва промежности.
3. Дефекты хирургической техники, расхождение швов промежности после уш ивания, расхождение швов после эпизиотомии.
4. Гематома в области акушерско-гинекологической раны вследствие недостаточного гемостаза.
5. Вторичные наружное и внутреннее кровотечение при расхождении швов хирургических ран и их нагноении.
6. Послеродовые эндометриты, уретриты, циститы как результат несоблюдения правил асептики и антисептики в послеродовом периоде.
7. Нарушение правил антибактериальной терапии при развитии послеродового эндометрита (отсутствие антибактериальной терапии, назначение препаратов без учета эмпирической микробиологической чувствительности и данных бактериологических посевов, неадекватно низкие дозы и запрещенные сочетания антибиотиков и др.).
8. Плацентарный полип (особенно с развитием вторичного послеродового кровотечения и/или эндометрита) в результате недостаточного исследования последа, непроведения обследования полости матки при наличии дефекта плаценты или неполного ручного удаления элементов последа из полости матки.
9. Эмболия околоплодными водами и воздушная эмболия:
— при применении не зарегистрированных в России по показаниям «применение в акушерстве и гинекологии» неразрешенных утеротонических препаратов (например, мизопростол, торговое название — сайтотек);
— в результате недооценки и нарушении правил ведения родов при бурной родовой деятельности, тазовом предлежании плода, переношенной беременности и крупном плоде (или двойне), при ригидной шейке матки и несвоевременном вскрытии плодного пузыря;
— в результате недооценки волемического состояния и неадекватной инфузионной поддержки с некомпенсированным низком венозном давлении;
— в результате неправильного формулирования показаний к оперативному вмешательству на матке и ненадлежащего его выполнения;
— в результате недооценки опасности преждевременной отслойки плаценты и при ее предлежании, а также ненадлежащем выполнении профилактики и лечения этих состояний.
10. Синдром ДВС при недооценке условий его возникновения, ненадлежащем выполнении мероприятий его профилактики и лечения.
11. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии при недооценке условий ее возникновения, ненадлежащем выполнении мероприятий его профилактики и лечения, предусмотренных стандартом Минздравсоцразвития России.
V. Дефекты врачебных вмешательств
в урогинекологической практике
1. Интраоперационная хирургическая травма мочеполовых органов, обусловленная недостаточным объемом урологических знаний у акушеров, недостаточной их квалификацией, своевременно не распознающих и не устраняющих неправильное предлежание плода, поздно диагностирующих наличие крупного плода, недооценивающих акушерский анамнез, недостаточно контролирующих регулярное опорожнение мочевого пузыря, не катетеризирующих мочеточники в заведомо трудных операциях, допускающих затягивание родов или накладывание щипцов при неполном раскрытии шейки матки:
— ятрогенное травматическое повреждение мочеиспускательного канала в результате применения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода, при удалении паравагинальных кист, расположенных в переднем своде влагалища, фибром влагалища, во время передней кольпотомии по поводу гнойных процессов в паравезикальном или околоматочном пространстве, при пластике по поводу опущения стенок влагалища и выпадения матки, при удалении дивертикулов мочеиспускательного канала;
при недооценке особенностей внутритазовых межорганных анатомо-топографических соотношений, имеющихся не только при врожденных аномалиях, но и возникающих в результате воспалительных или дистрофических процессов;
при травмировании вместе с удаляемой маткой и при всех видах лапаротомий;
— хирургические тактические дефекты: выведение травмированного мочеточника в культю влагалища, в брюшинную полость, что закономерно приводит к развитию мочевого перитонита (при удалении мочевого пузыря мочеточники следует имплантировать в кожу с формированием уретеро-кутанеостомы или в кишку на протяжении с формированием мочеточниково-кишечной стомы);
— ошибочное удаление дистопированной почки при акушерско-гинекологических и урологических операциях в качестве кисты или опухоли яичника.
2. Ранения крупных кровеносных сосудов, локализованных в основании бедренного треугольника (бедренных артерии и вены) в результате лапаротомии при поперечном надлобковом разрезе.
3. Гематомы в результате нарушения техники операции, непроведения тщательного гемостаза с прошиванием и лигированием сосудов.
4. Повреждение петель тонкой и толстой кишок, крупных нервных стволов и сосудистых магистралей с профузным кровотечением при выполнении акушерско-гинекологических и урологических операций.
VI. Общие дефекты оперативного лечения
в акушерско-гинекологической и урогинекологической практике
1. Оставление инородных тел в организме пациентки после оперативных вмешательств.
2. Дефекты выполнения оперативных вмешательств с помощью аппаратов электрохирургии.
3. Дефекты выполнения лапароскопических акушерско-гинекологических и урологических операций.
4. Назначение и применение фармакологических препаратов, противопоказанных при беременности и отдельных патологических состояниях роженицы.
5. Назначение и применение фармакологических препаратов в дозах, превышающих разрешенные.
VII. Дефекты выполнения анестезии
в акушерско-гинекологической практике
1. Нарушения режимов дозирования фармакологических препаратов для анестезии (передозировки анестетиков).
3. Невыполнение стандартов диагностического наблюдения за течением анестезии.
4. Назначение и применение фармакологических препаратов, противопоказанных при беременности и отдельных патологических состояниях роженицы.
5. Назначение и применение фармакологических препаратов в дозах, превышающих разрешенные.
6. Дефекты выполнения эпидуральной и спинальной анестезии.
7. Дефекты катетеризации центральных вен.
8. Неадекватная инфузионная терапия.
9. Аспирационный синдром Мендельсона при недооценке его возникновения и неполноценной профилактике.
10. Нарушения правил интубации и неадекватное проведение ИВЛ.
11. Неправильное, нефизиологичное положение больного на операционном столе.
12. Неисправность или неправильный выбор аппаратуры и инструментов.
13. Дефекты при проведении сердечно-легочной реанимации (СЛР):
1) задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры;
2) отсутствие единого руководителя, участие в реанимационных мероприятиях нескольких специалистов, отдающих разные распоряжения, присутствие посторонних лиц;
3) отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ;
4) отсутствие четкого учета проводимых лечебных мероприятий, контроля за выполнением назначений, контроля за временем;
5) переоценка нарушений кислотно-основного состояния, неконтролируемое введение натрия гидрокарбоната после непродолжительной клинической смерти или при недостаточно эффективной ИВЛ;
7) ослабление контроля за больным после восстановления кровообращения и дыхания, недостаточное внимание ко вторичной профилактике фибрилляции желудочков;
8) дефекты при проведении дефибрилляции:
— задержка с проведением дефибрилляции;
— плохо смоченные прокладки под электродами;
— электроды прижаты к грудной клетке недостаточно плотно;
— неправильно выбрана энергия разряда;
— повторение электрического разряда сразу после введения лекарственных препаратов без предшествовавшего проведения в течение 1 мин. закрытого массажа сердца;
— использование технически неисправного дефибриллятора;
— несоблюдение правил техники безопасности.
Литература
1. Вишневская Е. Е., Бохман Я. В. Ошибки в онкогинекологической практике: Руководство для врачей. Минск, 1994. 288 с.
2. Зайратьянц О. В., Полянко Н. И. Формулировка диагноза при ятрогенных патологических процессах (временный стандарт формулировки диагноза при осложнениях профилактических, диагностических, анестезиологических, лечебных, реанимационных, реабилитационных и косметологических мероприятий): Методические рекомендации. М., 2005. 68 с.
3. Качина Н. Н., Кильдюшов Е. М. Судебно-медицинская экспертиза (исследование) трупов плодов и новорожденных: Учебное пособие. М.: ООО «Фирма «Светотон ЛТД», 2003. 124 с.
4. Кулаков В. И., Серов В. Н., Шарапова О. В., Кира Е. Ф. Этические и правовые аспекты акушерско-гинекологической помощи в современной России // Акушерство и гинекология. 2005. N 5. С. 3 — 8.
5. Кулаков В. И., Фролова О. Г. Организация акушерской помощи в России // Руководство по акушерству: Учебное пособие. М.: Медицина, 2006. С. 20 — 76.
6. Шарапова О. В., Бакленко Н. Г., Королева Л. П. Материнская смертность в РФ в 2005 г. (по данным Минздравсоцразвития России) // Здравоохранение. 2007. N 6. С. 15 — 30.
7. Шарапова О. В., Бакленко Н. Г., Королева Л. П. Анализ младенческой смертности в РФ за период 2001 — 2005 гг. // Здравоохранение. 2007. N 8. С. 16 — 32.
8. Щепин О. П., Стародубов В. И., Линденбратен А. Л., Галанова Г. И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. М.: Медицина, 2002. 176 с.
