(Тараян С. Ф., Кузьмин С. Б.) («Медицинское право», 2009, N 4)
ПРОБЕЛЫ В ПРАВОВОМ РЕГУЛИРОВАНИИ В ОБЛАСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
С. Ф. ТАРАЯН, С. Б. КУЗЬМИН
Тараян С. Ф., профессор кафедры государственно-правовых дисциплин НОУ ВПО «Кисловодский институт экономики и права».
Кузьмин С. Б., врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных МУЗ «Клиническая больница N 5», г. Волгоград.
В статье приведен профессиональный критический анализ состояния важного научно-практического вопроса — недостатки, пробелы и дефекты правового регулирования в области анестезиологии и реаниматологии. В настоящее время в медицинской деятельности имеет место несоответствие действующих регламентирующих документов анестезиолого-реаниматологической службы (далее — Служба) современным требованиям. Основополагающие приказы по Службе устарели, как, впрочем, и вся регламентация деятельности ее медицинских учреждений. Правовые и этические проблемы анестезиологии-реаниматологии также недостаточно разработаны. Анестезиолог-реаниматолог в отличие от врачей других специальностей должен исходить из приоритета защиты не здоровья, а жизни больного, и уже на этом уровне трудно отделить в действиях врача или медицинской сестры этические регуляторы от правовых. Научное развитие реаниматологии и высокое качество реанимационной помощи способствовали организации многопрофильных и специализированных (послеоперационных, неврологических, кардиологических, токсикологических и др.) отделений реанимации. Структурные подразделения по анестезиологии и реанимации лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) созданы и действуют на основании базовых приказов Минздрава СССР, которые определили организацию, штатные нормативы отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и отделений анестезиологии и реанимации (ОАР). В этих отделениях созданы палаты интенсивной терапии (ПИТ). Все эти структурные подразделения действуют на основании базовых приказов. В родильных домах, вопреки базовым требованиям, выделена организация палат интенсивной терапии в составе специализированных неонатологических отделений (отделений новорожденных). Койки подобных структур входят в сметные койки отделений, и врачи, а также средний медицинский персонал, работающие в них: — юридически (по штатному расписанию) не являются анестезиологами-реаниматологами (сестрами-анестезистами), даже имея соответствующую специализацию и сертификат, и фактически незаконно выполняют указанные функциональные обязанности; — не имеют права (сертификатов, лицензий) на выполнение анестезиолого-реанимационной деятельности; — не имеют соответствующих прав, обязанностей и защиты, предусмотренных базовыми приказами; — не имеют права на соответствующую зарплату, пенсию, льготы и не могут требовать соответствующей анестезиолого-реанимационным нормам организации труда, поскольку являются штатными сотрудниками профильного отделения (врачами-неонатологами). Следовательно, вся нормативно-правовая база анестезиологии-реаниматологии не имеет отношения к профильной палате интенсивной терапии (созданной не по базовым приказам), и осуществление анестезиолого-реанимационной деятельности в ней незаконно. Подобная организация профильных ПИТ была необходима на определенном этапе для обхождения жестких требований к организации реанимационной помощи и количеству реанимационных коек, из-за искусственного связывания их количества с профильными койками стационара. Нарастающая востребованность, внедрение в практику родовспоможения многочисленных специализированных, высокотехнологичных методов (современные аппараты ИВЛ, инкубаторы, аппаратура мониторинга витальных функций, ультразвуковая аппаратура, лабораторные комплексы) потребовали выделения отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных из структуры неонатологических отделений. В условиях жесткого кадрового дефицита врачей анестезиологов-реаниматологов решение вопроса об укомплектовании кадрами отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) происходит за счет привлечения врачей-неонатологов, не аттестованных по специальности «Анестезиология-реаниматология», не имеющих сертификата по данной специальности, лицензии на проведение данного рода деятельности (это что касается юридической стороны вопроса), а с профессиональной точки зрения у них отсутствует соответствующая теоретическая и практическая подготовка, имеет место несоответствие квалификационных навыков, необходимых для осуществления профессиональной деятельности в рамках анестезиолого-реаниматологической службы. В свете современных реалий — деятельности страховых медицинских организаций, резкого увеличения страховых исков к ЛПУ, повышения требований к качеству оказываемой медицинской помощи — требуется неукоснительное соблюдение нормативных актов в рамках правового поля. Несоблюдение требований дает почву для юридически обоснованных претензий к ЛПУ, даже при условии высокого качества лечения; при дефектах лечения ситуация усугубляется многократно. Для исправления сложившейся ситуации необходимы разработка и издание нового базового приказа по Службе. Для улучшения работы профильных ПИТ, в целях защиты интересов персонала и больных, следует вывести коечный фонд ПИТ из фонда профильных отделений и перевести профильные ПИТ в состав ОАР с палатами для реанимации и интенсивной терапии или объединить их в ОРИТН. При этом физически коечный фонд, персонал и контингент больных остаются прежними, только приводится в соответствие базовым приказам Службы организационно-штатная структура ЛПУ, вводится должность заведующего отделением, который будет решать общие для службы реанимации и интенсивной терапии организационные и лечебные вопросы в рамках своей компетентности. Упомянутые выше базовые приказы подчеркивают, что заведующий ОРИТН непосредственно подчиняется главному врачу ЛПУ и его заместителю по лечебной части. Собственно, проблема здесь отсутствует. Правильнее говорить об инерции отношений. В свое время анестезиология-реаниматология считалась вспомогательной службой для хирургии. Это было оправданно в первой половине XX в., поскольку теоретический багаж анестезиологов-реаниматологов был скуден и целиком вытекал из опыта хирургов (да и первые анестезиологи-реаниматологи были, как правило, выходцами из хирургической среды); методы интенсивной терапии были примитивны и просты, немногочисленны и с равным успехом применялись врачами любой специальности (т. е. не требовали специальной подготовки и соответствующей квалификации); отделения интенсивной терапии и реанимации и отделения анестезиологии-реаниматологии структурно не выделялись. В частности, в родильных домах первичную помощь новорожденным оказывали акушерки, т. е. средний медицинский персонал учреждений родовспоможения. Комплекс мероприятий был примитивен — обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, механическое воздействие с целью активизации рефлекторной деятельности. Начиная с 80-х годов прошлого века положение кардинально изменилось. Теоретическая база реанимации и интенсивной терапии новорожденных переросла рамки клинической медицины. Восстановление, поддержание и управление функциями жизнеобеспечения, высокотехнологичные методы интенсивной терапии с полной очевидностью требовали специальной подготовки как врачей, так и среднего медицинского персонала. И самое главное, технологии и методы реанимации и интенсивной терапии доказали свою эффективность во всех разделах клинической медицины. Таким образом, служба анестезиологии и реаниматологии не может быть подчинена никакой профильной службе. Главный врач ЛПУ (или его заместитель по лечебной части) руководит этой службой как арбитр, а также в качестве единоначального распорядителя финансов, поскольку анестезиология-реаниматология — самая финансовоемкая служба. Разумеется, следует считать грубой административной ошибкой выделение в стационаре ПИТ не в составе отделения реанимации и интенсивной терапии, а в составе профильного отделения. В настоящее время структура подразделений ЛПУ по анестезиологии и реаниматологии определяется сразу двумя действующими Приказами Минздрава СССР (N 1188 и N 841) <1>. Со времени их выхода в свет произошли значительные общественные, политические, социальные и экономические преобразования в стране, связанные с наличием иной правовой базы, иных принципов финансирования, иных условий хозяйственной деятельности. Однако, несмотря на свой 20 — 30-летний возраст и безусловную необходимость модернизации, базовые Приказы Службы, при четком их соблюдении, выполняют свою основную функцию: служат объединяющей, управляющей и регламентирующей силой повседневной деятельности анестезиолого-реаниматологической службы. ——————————— <1> См.: Приказ Министерства здравоохранения СССР от 29 декабря 1975 г. N 1188 «О дальнейшем совершенствовании реанимационной помощи населению»; Приказ Министерства здравоохранения СССР от 11 июня 1986 г. N 841 «О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению».
В обоих Приказах указывается, что в ОАР и ОРИТ «проводится реанимация и интенсивная терапия остро возникших состояний, а лечение основного заболевания проводится врачами соответствующих отделений больницы…» или «проводится только реанимация, интенсивная терапия остро возникших состояний, а причинное лечение наряду с реанимацией и интенсивной терапией должно проводиться врачами соответствующих отделений…». Таким образом, подразумевается наличие двух лечащих врачей. Вместе с тем в упомянутых Приказах подчеркивается, что врачи соответствующей специальности привлекаются при необходимости определения схемы лечения основного заболевания (т. е., по смыслу, являются консультантами). Таким образом, основополагающие Приказы обходят вопрос о лечащем враче в ОРИТ, ОАР и в ОРИТН, а Основы законодательства об охране здоровья граждан <2> не восполняют этот пробел. Понятие «лечащий врач» содержится в ст. 58 указанных Основ. Эта статья не учитывает участия анестезиолога-реаниматолога в лечебном процессе. ——————————— <2> См.: Закон Российской Федерации от 22 июля 1993 г. N 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (в ред. федеральных законов на 18 октября 2007 г.) // СПС «КонсультантПлюс».
При распределении функций лечащего врача, обозначенных в ст. 58, между анестезиологом-реаниматологом и врачом профильного отделения, курирующим больного в ОРИТ или ОАР, оказывается, что анестезиолог-реаниматолог выполняет большую их часть. В период пребывания больного в ОРИТ время контакта с больным у врача анестезиолога-реаниматолога значительно больше, чем у профильного врача, поскольку связь между временем непрерывного наблюдения за больным и влиянием врача на исход заболевания очевидна. Если учесть распределение ответственности, принцип которого «каждый отвечает только за свои действия», следует отметить, что врач анестезиолог-реаниматолог, отвечающий за жизнь больного, несет большую ответственность, чем консультант, отвечающий за обоснованность рекомендаций, которые будут важны и смогут быть реализованы только при условии исчезновения непосредственной угрозы жизни. Приходится признать, что до момента перевода больного из ОРИТ или ОАР (в том числе в связи со смертью) функции и ответственность лечащего врача фактически возложены на анестезиолога-реаниматолога. Но надо признать и другое: споры между анестезиологами-реаниматологами и коллегами других специальностей по вопросам разделения функций не возникают, если соблюдаются этические нормы общения. Сущность таких споров сформулирована А. С. Поповым и А. В. Экстремом <3> и сводится к следующим вариантам: ——————————— <3> См.: Попов А. С., Экстрем А. В. Предложения, внесенные анестезиолого-реанимационной службой г. Волгограда в ходе обсуждения проекта приказа по развитию анестезиолого-реанимационной службы РФ. Волгоград, 2006.
1. Врач профильного отделения, курирующий больного в ОРИТ (ОАР), настаивает на безусловном выполнении анестезиологом-реаниматологом своих рекомендаций по характеру и объему интенсивной терапии, мотивируя это тем, что он единолично отвечает за конечный результат лечения. В ОРИТ (ОАР) характер и объем интенсивной терапии полностью определяет анестезиолог-реаниматолог. Он же несет юридическую ответственность за результат лечения в ОРИТ (ОАР). При выполнении некомпетентных рекомендаций с нежелательными последствиями ссылка анестезиолога-реаниматолога на то, что он выполнял назначения консультанта (консилиума), для следователя несостоятельна. 2. Врач профильного отделения (или консультант) настаивает на безусловном выполнении персоналом ОРИТ (ОАР) своих назначений по патогенетической терапии на том основании, что его опыт в данном разделе клинической медицины богаче, чем у анестезиолога-реаниматолога. Назначения в ОРИТ (ОАР) делает только анестезиолог-реаниматолог. Рекомендации по патогенетической терапии выполняются, если они не противоречат мероприятиям интенсивной терапии и не препятствуют ей. Опыт патогенетической терапии не означает наличия опыта в интенсивной терапии, поэтому каждый участник спора должен доказывать обоснованность своей позиции. Если анестезиолог-реаниматолог убежден, что рекомендацию консультанта выполнять на данном этапе не следует (опасно для больного), он должен обосновать свое решение в истории болезни. При неблагоприятных последствиях оценивать обоснованность рекомендации консультанта и решение анестезиолога-реаниматолога будет независимый от них эксперт. Мнение консультанта имеет больший вес, чем мнение анестезиолога-реаниматолога, в следующих случаях: — мнение хирурга о показаниях и сроке проведения операции; — мнение хирурга о вмешательствах, влияющих на состояние оперированной зоны, и уходе за ней; — мнение терапевта об оптимальной антибактериальной терапии; — мнение администрации о целесообразности перевода больного в более специализированный стационар. 3. Заведующий профильным отделением отказывает в переводе из ОРИТ (ОАР) больного, перевод которого анестезиолог-реаниматолог считает целесообразным. Решение о необходимости госпитализации в ОРИТ (ОАР) и перевода из них принимает только анестезиолог-реаниматолог. Профильные отделения обязаны обеспечить выполнение этих решений. Как видно из приведенного выше, в действующих нормативных актах, регулирующих деятельность врачей анестезиологов-реаниматологов, имеется существенный пробел и назрела необходимость принять новый нормативный акт, учитывающий современные реалии. Новый базовый приказ не должен отменять действующие организационные приказы полностью и начинать все с нуля, поскольку они работоспособны в принципе, их положения до конца не реализованы на практике, требуют не радикальной замены, а объединения в единый базовый приказ, учитывающий все виды анестезиологической и реаниматологической деятельности и интенсивной терапии, с модернизацией устаревших положений и добавлением новых, соответствующих современным реалиям и направленных на дальнейшую перспективу (административный запас), с соблюдением принципов преемственности и последовательности. Новый базовый приказ должен привести организационно-штатную структуру в соответствие с целями, задачами лечебных структур и существующими требованиями. Количество реанимационных коек и штатных единиц должно зависеть от возможностей финансирования и реальной лечебной нагрузки. Кто может платить, пусть имеет любой коечный фонд и личный состав, не противоречащий действующему законодательству. Базовый приказ должен определить лишь обязательный минимум организационно-штатной структуры анестезиологического и реанимационного профиля в стационаре. В приказном порядке должно быть разрешено разворачивать дополнительные анестезиологические бригады, реаниматологические койки и штаты, в зависимости от медицинской ситуации и потребностей населения. В новом базовом приказе должны быть отражены следующие положения: — при выделении ОРИТН как отдельной структурной единицы уделить серьезное внимание оформлению правильного и единообразного названия отделений, наименования должностей; необходимо, чтобы эти дефиниции нашли отражение в руководящих приказах, прошли аттестацию через Минюст, Пенсионный фонд и т. д.; — закрепить юридический статус врача ОРИТН с обязательным требованием к наличию соответствующих документов (специализация в области анестезиологии-реаниматологии, сертификат специалиста, лицензия на проведение соответствующей деятельности); — регламентировать взаимоотношения между анестезиолого-реанимационной службой и профильными специалистами, закрепить ответственность специалистов Службы в принятии решений: а) за выбор метода и проведение анестезии и анальгезии, интенсивной терапии, инфузионно-трансфузионной терапии, методов ИВЛ и иных медицинских технологий, включенных в перечень квалификационных навыков врача анестезиолога-реаниматолога; б) за назначение показаний к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии; в) за сроки пребывания в ОРИТН; г) за перевод пациентов из структурных подразделений Службы в профильные отделения по показаниям, определяемым исключительно анестезиологом-реаниматологом; — определить права и обязанности врача анестезиолога-реаниматолога для исключения конфликтных ситуаций между профильными службами; — утвердить анестезиолога-реаниматолога в статусе лечащего врача; — зафиксировать статус профильного врача-специалиста как второго врача при лечении пациента в ОРИТН; — определить права и обязанности профильных отделений и врачей-консультантов в отношении Службы.
