(Штыкова Н. Н., Конышева Е. А.) («Социальное и пенсионное право», 2012, N 2)
СРАВНИТЕЛЬНО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА В РЕГУЛИРОВАНИИ ИНСТИТУТА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ И ГЕРМАНИИ <*>
Н. Н. ШТЫКОВА, Е. А. КОНЫШЕВА
——————————— <*> Shtykova N. N., Konysheva E. A. Comparative and legal characteristics in the regulation of health insurance institution in Russia and Germany.
Штыкова Наталья Николаевна, доцент кафедры государственных и международных правовых дисциплин Муромского института, кандидат юридических наук.
Конышева Екатерина Александровна, студентка 5-го курса Муромского института.
В статье проводится сравнительно-правовой анализ осуществления медицинского страхования в России и Германии. Авторы выделяют существенные черты медицинского страхования в Германии, которые необходимо применить в России.
The article gives a comparative and legal analysis of health insurance in Russia and Germany. The authors distinguish the essential features of health insurance in Germany which should be used in Russia.
Key words: social provision, health insurance, medical aid.
Социальное обеспечение, и прежде всего основной ее компонент — социальное страхование, были признаны в цивилизованном мире основным и неотъемлемым правом человека, предусмотренным ст. 22 Всеобщей декларации прав человека. С социально-экономической точки зрения медицинское страхование является одной из важных составляющих нормального функционирования национальных систем здравоохранения. Бесспорная актуальность рассматриваемой проблемы состоит в том, что, в отличие от других вопросов страхования, медицинское является формой защиты от рисков, угрожающих самому ценному в личностном и общественном плане — здоровью и жизни человека. Модель медицинского страхования в Германии стабильно существует и развивается не один десяток лет, имеет схожие с российскими принципы построения. Система национального здравоохранения и социальной защиты в Германии создавалась постепенно, не разовым декретом, а серией законодательных актов, расширяющих сферу социальных гарантий. И каждый новый шаг соизмерялся с реальными возможностями, а принятию новых программ предшествовал тщательный анализ ресурсной базы отрасли <1>. Аналогичное развитие института здравоохранения наблюдается и в Российской Федерации. ——————————— <1> Юркин Г. Германия — страна с развитой системой медицинского страхования // Врач. 2007. N 11. С. 34 — 35.
Уровни управления здравоохранением в Германии: федеральный, земельный, местный. Управление здравоохранением в РФ также осуществляется по трехуровневой системе: федеральной, региональной и местной (муниципальной). На земельном, региональном уровне могут приниматься свои собственные законы, регулирующие финансирование сферы здравоохранения. Поэтому система финансирования здравоохранения весьма неоднородна и достаточно сложна. Медицинское страхование как в России, так и Германии подразделяется на два вида: обязательное (государственное) медицинское страхование (ОМС) и добровольное (частное) медицинское страхование (ДМС). В Германии (с 2007 г.) и в России каждый гражданин обязан иметь медицинскую страховку. Общество Германии тяготеет к консенсусу по вопросу о сосуществовании общественного и платного здравоохранения. Перед российской системой медицинского страхования также стоит важная задача — добиться сбалансированности программ ОМС и финансирования системы ОМС в целом. Для этого предлагается разработать многоуровневую программу медицинского страхования с перечнем услуг, предоставляемых всему населению РФ бесплатно в объеме базовой программы ОМС, и перечнем услуг, оказываемых сверх этого в рамках дополняющих ОМС программ добровольного медицинского страхования или за счет личных средств граждан <2>. ——————————— <2> Четыркин Е. Медицинское страхование на Западе и в России // Мировая экономика и международные отношения. 2007. N 12.
В силу экономических причин полное финансирование ежегодно утверждаемой Правительством России Программы государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи для всего населения РФ невозможно, поэтому необходимо отказаться от декларации предоставления всем гражданам одинакового объема бесплатной медицинской помощи, не осуществимого на практике. В абсолютном большинстве регионов эта программа, а в ее рамках и Базовая программа ОМС, не обеспечивается государственными средствами. Проблема нехватки средств в системе ОМС в целом характерна и для такой, казалось бы, благополучной страны, как Германия. Согласно официальным статистическим данным, дефицит больничных касс по итогам 2006 г. в целом составил 2,5 млрд. евро, притом что общая сумма расходов всех больничных касс Германии в 2006 г. составила 138 млрд. евро. Систему медицинского страхования стало невозможно обеспечить финансовыми ресурсами для предоставления всего декларируемого ОМС объема медицинских услуг каждому застрахованному. В Германии, где программы ОМС, как и в России, включают широкий перечень медицинских мероприятий, сейчас активно ведутся дискуссии по вопросам ограничения объема оказываемых медицинских услуг в рамках программ ОМС. В ближайшее время в Германии будет определен базовый объем медицинской помощи в системе ОМС, которую предполагается предоставлять каждому застрахованному бесплатно. Все виды медицинской помощи, не входящие в базовую программу, должны будут оплачиваться пациентом в частном порядке из личных средств или путем заключения дополнительного договора ДМС. Исключения будут делаться только для тяжелобольных застрахованных. Лица с низкими доходами получат поддержку из бюджетных средств <3>. ——————————— <3> Четыркин Е. Реформирование системы здравоохранения Германии: от хорошего к лучшему // Мировая экономика и международные отношения. 2010. N 12.
Система ОМС в Германии функционирует, как и в России, на основе метода распределения поступающих средств: текущие расходы на оказание медицинской помощи застрахованным покрываются текущими доходами (поступающими страховыми взносами). Система обязательного медицинского страхования России и Германии строится на принципе «общественной солидарности», когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного, она основана на стабильном источнике финансирования здравоохранения. В системе частного медицинского страхования обеих стран заключение страхового договора происходит исключительно на добровольной основе, содержание которого (объем и качество медицинских услуг) оговаривается сторонами. Функционирование системы частного медицинского страхования основывается на принципе эквивалентного возмещения затрат, согласно которому размер взносов в страховой фонд соответствует оговоренному в договоре объему предоставляемых услуг, страховому риску, а также зависит от возраста, пола, состояния здоровья и прочих условий, определяющих размер страховки и суммы выплачиваемых взносов. Обязательное медицинское страхование в Германии осуществляют некоммерческие страховые организации — больничные кассы, структура которых определена законодательно. Страховые медицинские организации РФ осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию <4>. Следовательно, деятельность частных страховых организаций регламентирована как российским, так и германским законодательством. ——————————— <4> Фогельсон Ю. Б. Договор страхования в российском гражданском праве // СПС «КонсультантПлюс» (дата обновления: 15.02.2011).
Таким образом, система медицинского страхования Российской Федерации и Германии имеет много общих точек соприкосновения, в частности: уровни управления здравоохранением; поголовная обязанность иметь медицинскую страховку; принципы построения обязательного и добровольного медицинского страхования и др. Помимо общих черт институт медицинского страхования данных стран (России и Германии) имеет и свои особенности. В России практически отсутствует в законодательном порядке единая организационно-финансовая модель обязательного медицинского страхования на всех территориях. Ее введение будет способствовать улучшению функционирования всей системы обязательного медицинского страхования в целом и облегчит взаимодействие внутри системы между ее субъектами. При этом принципиальным моментом является вопрос включения в систему социальной защиты населения страховых медицинских организаций. Опыт Германии показывает, что система обязательного медицинского страхования эффективно функционирует при наличии трех субъектов страхования (страхователя, страховщика — больничной кассы — медицинского учреждения). В классическом варианте модели обязательного медицинского страхования, используемой в Германии, страховые больничные кассы (аналоги российских фондов ОМС) успешно сочетают функции по прикреплению на обслуживание населения, сбору и аккумуляции страховых взносов, заключению договоров на медицинское обслуживание своих застрахованных с лечебными учреждениями и частнопрактикующими врачами, а также напрямую оплачивают медицинским учреждениям стоимость оказанных гражданам медицинских услуг. Подобное сочетание функций позволяет четко отслеживать финансовые потоки, сделать систему управления менее громоздкой и более эффективной, а также значительно снизить расходы на нее. В настоящее время и в России представляется возможным переложить функции, выполняемые страховыми медицинскими организациями, на территориальные фонды ОМС, что позволит снизить организационные расходы системы ОМС и упростить механизмы внутреннего и внешнего контроля. Единая система ОМС позволит также обеспечить на практике право застрахованного на свободный выбор страховщика, базового медицинского учреждения и лечащего врача <5>. ——————————— <5> Стародубцев В. И., Савельева Е. Н. Особенности медицинского страхования в современной России // Российский медицинский журнал. 2010. N 1. С. 8 — 11.
Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования в части получения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим <6>. В Германии законодательно установлен объем и качество оказываемых медицинских услуг, что способствует эффективному функционированию всей системы здравоохранения в целом и медицинского страхования в частности. ——————————— <6> Турбина К. Е. Правовые способы и законодательные основания защиты прав и интересов в договоре страхования // Страховое право. 2004. N 1.
В Германии существует такая специальная должность, как специалисты-актуарии. России не мешало бы перенять опыт работы специалистов-актуариев (страховых математиков). Для правильной организации и надежного ведения дела помимо решения различных организационных и правовых проблем требуется серьезная работа актуариев — это разработка условий страхования и конкретных страховых схем, обоснование размеров премий и тарифов страхования, определение суммы резервов, проведение актуарной оценки группового страхования, т. е. проводить проверку адекватности накоплений обязательствам страховой компании перед застрахованными <7>. ——————————— <7> Навара И. Социальное страхование в Германии // Русская Германия. 2006. N 161. С. 23 — 29.
В качестве источника дополнительных средств для российской системы обязательного медицинского страхования и повышения ее финансовой устойчивости предлагается, по примеру Германии, разработка системы соцплатежей работающего населения на обязательное медицинское страхование в виде специального налога, вычитаемого из доходов работника как часть неизменного подоходного налога в том же размере, что и уплачиваемый работодателем взнос на ОМС сотрудников. Это позволит добавить определенный процент ВВП к имеющимся средствам здравоохранения и поднимет финансирование ВВП до уровня, требуемого для финансирования услуг, подпадающих под государственные гарантии. В классической модели ОМС, используемой в Германии, страховые больничные кассы (аналоги российских фондов ОМС) успешно сочетают функции по прикреплению на обслуживание населения, сбору и аккумуляции страховых взносов, заключению договоров на медицинское обслуживание своих застрахованных с лечебными учреждениями и частнопрактикующими врачами, а также напрямую оплачивают медицинским учреждениям стоимость оказанных гражданам медицинских услуг. Подобное сочетание функций позволяет четко отслеживать финансовые потоки, сделать систему управления менее громоздкой и более эффективной, а также значительно снизить расходы на нее. В настоящее время и в России представляется возможным переложить функции, выполняемые страховыми медицинскими организациями, на территориальные фонды обязательного медицинского страхования, что позволит снизить организационные расходы системы ОМС и упростить механизмы внутреннего и внешнего контроля. Единая система обязательного медицинского страхования позволит также обеспечить на практике право застрахованного на свободный выбор страховщика, базового медицинского учреждения и лечащего врача <8>. ——————————— <8> Румянцев Ю. Финансирование здравоохранения в развитых странах // Врач. 2005. N 1. С. 42 — 43.
Наиболее острой проблемой, с которой уже столкнулись при организации медицинского страхования в нашей стране, в отличие от Германии, является недостаточность, а по ряду позиций и полное отсутствие необходимых статистических данных. Например, для расчетов по краткосрочному страхованию необходимы хотя бы сведения о стоимости лечения в отдельных поликлиниках и территориях. В свою очередь, для долгосрочного страхования, особенно группового, требуется огромный объем информации <9>. Например, необходимы данные для разработки таблицы выбытия застрахованных (таблицами смертности не обойдешься), данные о закономерностях роста стоимости лечения по возрастам и т. д. Это связано с рядом объективных и субъективных причин: нестабильность экономики, инфляция, отсутствие у предприятий необходимых средств, а также понимания важности данного вида обслуживания нехваткой методик актуарных расчетов и подготовленных кадров для грамотного ведения дела и т. п. ——————————— <9> Гришин В. В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития // Экономика и жизнь. 2008. N 3. С. 15.
В России есть альтернатива — медицинская помощь на дому, если заработок позволяет. Никуда ходить не надо, врач сам придет в удобное время, осмотрит, назначит лечение, потратив столько времени, сколько необходимо. А самое главное, не надо сидеть в очередях. Это очень удобно, особенно если человек тяжело болен или просто пожилым людям. Такого даже в Германии нет. Там необходимо приехать в больницу и ждать часами среди таких же больных, хотя и время назначено. В Германии, в отличие от России, часть страховых взносов на ОМС, уплачиваемых пенсионерами, компенсируется по договорам государственного или частного пенсионного страхования (в зависимости от условий договора). Договоры на ОМС безработных заключаются и финансируются ведомством по занятости населения. Комитеты по образованию финансируют определенную часть страхового взноса на обязательное медицинское страхование учащихся. Соответственно, участвуя в финансировании взносов на медицинское страхование, данные фонды и ведомства усиливают контроль за расходованием средств в системе обязательного медицинского страхования <10>. ——————————— <10> Юркин Г. Указ. соч. С. 34 — 35.
Для повышения финансовой устойчивости российской системы ОМС в качестве дополнения к бюджетным средствам предлагается, по примеру Германии, привлечь государственное пенсионное страхование к софинансированию взносов на обязательное медицинское страхование неработающих пенсионеров. Кроме получения дополнительного источника средств, данная мера позволит, используя реестр застрахованных Пенсионного фонда, ввести их персонифицированный учет в ОМС по всей стране. Таким образом, система медицинского страхования России и Германии имеет ряд особенностей в отношении: источников финансирования, определенности оказываемых услуг, организационного обеспечения медицинского страхования (статистическими данными, специалистами-актуариями и др.), единой организационно-финансовой модели медицинского страхования на территории страны. Сравнительный анализ систем медицинского страхования ФРГ и России позволил выделить следующие направления реформы отечественной модели медицинского страхования с учетом возможности применения положительного опыта Германии: эти изменения касаются принципов организации, финансирования системы ОМС, обеспечения взаимосвязи между обязательным и добровольным медицинским страхованием, защиты прав застрахованных. Германская система здравоохранения, имеющая наибольший опыт в системе социального медицинского страхования, представляет большой интерес для нашей страны. Это не значит, что мы должны копировать германскую модель. Дороговизна системы, отсутствие социальной справедливости при уплате страховых взносов в различные больничные кассы, неэффективная система оплаты медицинской помощи — все это повторять не стоит. В то же время многие характеристики германской модели важно не упустить при создании и развитии системы медицинского страхования у нас. К примеру следующие: 1. Социальная справедливость при получении медицинской помощи — объем и качество помощи никак не зависят от размера уплаченных взносов (однородность обслуживания при многообразии финансирования). 2. Четкое разделение обязательного и частного страхования. Частное страхование дает преимущества только сервисного характера. Оно проводится отдельными юридическими лицами, которые не занимаются обязательным страхованием. 3. Защита интересов пациентов, застрахованных по обязательному страхованию: установлены квоты на право обслуживать частных пациентов. 4. Участие пациентов в издержках на здравоохранение. 5. Страхование работающими не только себя, но и неработающих членов семьи. 6. Погружение частного врачебно-амбулаторного сектора в общественное здравоохранение через договора с больничными кассами. 7. Преобладание государственных и общественных больниц в больничном секторе. 8. Поручение государством своих функций самоуправляемым независимым организациям — больничным кассам и ассоциациям врачей с обязательным членством.
